Anda di halaman 1dari 5

JADWAL PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN TABUNG DAN REGULATOR OKSIGEN UPTD PUSKESMAS TENTANG

JADWAL PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN


NO KOMPONEN YANG DIERHATIKAN (BULAN) PENANGUNGJAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tabung Oksigen
a. Tabung Bocor v v v v v v v v v v v v
b. Keran tabung longgar v v v v v v v v v v v v
c. Sambungan regulator berkarat v v v v v v v v v v v v
d. Isi Tabung v v v v v v v v v v v v
Engelbertus Madura
2 Regulator
a. Jarum tidak berfungsi v v v v v v v v v v v v
b. Baut Kancingan longgar v v v v v v v v v v v v
c. Flow meter tidak berfungsi v v v v v v v v v v v v
d. Humidifer tidak berfungsi v v v v v v v v v v v v

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Tentang

Jakobus Nentu
Nip. 19740908 19903 1 005
MONITORING FUNGSI TABUNG DAN REGULATOR OKSIGEN UPTD PUSKESMAS TENTANG
BULAN:

BERFUNGSI RENCANA TINDAK LANJUT (JIKA


NO KOMPONEN YANG DIPERBAIKI/DIPELIHARA ALASAN (JIKA TIDAK BERFUNGSI) PENANGUNGJAWAB
TIDAK BERFUNGSI)
YA TIDAK

1 Tabung Oksigen

2 Regulator Oksigen Engelbertus Madura

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Tentang

Jakobus Nentu
Nip. 19740908 19903 1 005
MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN TABUNG DA
BULAN:

TERLAKSANA
NO KOMPONEN YANG DIPERBAIKI/DIPELIHARA
YA TIDAK
1 Tabung Oksigen
a. Tabung Bocor
b. Keran tabung longgar
c. Sambungan regulator berkarat
d. Isi Tabung
2 Regulator
a. Jarum tidak berfungsi
b. Baut Kancingan longgar
c. Flow meter tidak berfungsi
d` Humidifer tidak berfungsi
MANTAUAN DAN PEMELIHARAAN TABUNG DAN REGULATOR OKSIGEN UPTD PUSKESMAS TENTANG
BULAN:

RENCANA TINDAK LANJUT (JIKA TIDAK


ALASAN (JIKA TIDAK DILAKSANAKAN) DILAKSANAKAN)

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Tentang

Jakobus Nentu
Nip. 19740908 19903 1 005
NG

PENANGUNGJAWAB

Engelbertus Madura

Anda mungkin juga menyukai