Anda di halaman 1dari 2

MODEL

D1-KWK

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model
C6-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan
suara di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..........

Desa/Kelurahan *) : ......................

Kecamatan : Tirtayasa

Kabupaten/Kota *) : Serang

Provinsi : Banten

Jumlah C6-KWK yang dikembalikan : ................ Lembar

1. Meninggal dunia : lembar

2. Pindah alamat : lembar

3. Tidak dikenal : lembar

4. Tidak dapat ditemui : lembar

5. Lain-lain : lembar

.., FEBRUARI 2017

YANG MENYERAHKAN, KPPS YANG MENERIMA, PPS


Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu;


Keterangan :
Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS dan;
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK
bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS.
HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH DESA
MODEL D2-KWK
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN TAHUN 2017
Halaman 1
(diisi berdasarkan formulir Model D1-KWK)

TANGGAL/BULAN/TAHUN : .
KELURAHAN/DESA *) : .
KECAMATAN : TIRTAYASA
KABUPATEN/KOTA*) : SERANG
PROVINSI : BANTEN

NO. KETERANGAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH
I RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
1 2 3 4 5 ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8.. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA

2 PINDAH ALAMAT

3 TIDAK DIKENAL

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

5 LAIN LAIN

JUMLAH RINCIAN PER-TPS

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 ............................................... .............................................. 2................................................... ............................................. 3............................................... .................................................