SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERATA

Kepada Yth.
Kepala BAPELKES Dinkes Prov. Jabar
c.q. Panitia Pelatihan Manajemen Puskesmas
Jln. Pasteur No. 31 Bandung
Di
BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat/ Tanggala Lahir :
4. Pangkat/ Golongan :
5. Jabatan :
6. Agama :
7. Instansi :

8. Alamat Instansi / :
Unit kerja :
9. Alamat Rumah :

10. NPWP :
11. NIK :

Bersedia mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas pada tanggal 03 s/d 12 Oktober

2017 yang diselenggarakan oleh Bapelkes Dinkes Prov. Jabar bekerjasama dengan
Kabupaten Kuningan.
Demikian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kuningan, 03 Oktober 2017

Kepala ............................................ Yang Bersangkutan

(............................................) (..............................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERATA

Kepada Yth.
Kepala BAPELKES Dinkes Prov. Jabar
c.q. Panitia Pelatihan Manajemen Puskesmas
Jln. Pasteur No. 31 Bandung
Di
BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H. Abik Basyiar

2. NIP : 19700527 200701 1 011
3. Tempat/ Tanggala Lahir : Kuningan, 27 Mei 1970
4. Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / IIId
5. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu
6. Agama : Islam
7. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
UPTD Puskesmas DTP Cidahu
8. Alamat Instansi / : Jl. Aruji kartawinata No. 21 Telp. 871149 Kuningan
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan
Unit kerja : Telp 082115376227
9. Alamat Rumah : Jln. Arjuna No. 55 RT. 46 RW. 08 Puri Asri Kel /
Kec. Kuningan Kabupaten Kuningan
10. NPWP : . 0944 3807 43800
11. NIK : 3208092705700009

Bersedia mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas pada tanggal 03 s/d 12 Oktober

2017 yang diselenggarakan oleh Bapelkes Dinkes Prov. Jabar bekerjasama dengan
Kabupaten Kuningan.
Demikian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kuningan, 03 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Yang Bersangkutan
Kuningan

H. Raji SE, MM.Kes dr. H. Abik Basyiar

Pembina Utama Muda NIP. 197005272007011011
NIP.196101271985031 003
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERATA

Kepada Yth.
Kepala BAPELKES Dinkes Prov. Jabar
c.q. Panitia Pelatihan Manajemen Puskesmas
Jln. Pasteur No. 31 Bandung
Di
BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : H. Eman, Amd.Kep

2. NIP : 197004051995031 003
3. Tempat/ Tanggala Lahir : Kuningan, 05 April 1970
4. Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / III c
5. Jabatan : Ka. Subag Tata Usaha
6. Agama : Islam
7. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
UPTD Puskesmas DTP Cidahu
8. Alamat Instansi / : Jl. Aruji kartawinata No. 21 Telp. 871149 Kuningan
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan
Unit kerja : Telp 082115376227
9. Alamat Rumah : Dusun Ciganda RT. 08 RW. 02 Desa Cipondok
Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan
10. NPWP : 14 274 276 6 426 000
11. NIK : 3208010504700004

Bersedia mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas pada tanggal 03 s/d 12 Oktober

2017 yang diselenggarakan oleh Bapelkes Dinkes Prov. Jabar bekerjasama dengan
Kabupaten Kuningan.
Demikian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kuningan, 03 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu Yang Bersangkutan

dr. H. Abik Basyiar H. Eman , Amd.Keb

NIP.197005272007011011 NIP. 197004051995031003