FORMULIR SCREENING GIZI PASIEN RAWAT INAP

NAMA :
UMUR :
NOMOR :
TANGGAL :
JENIS KELAMIN :
RUANG RAWAT :
STATUS GIZI : Tinggi Badan =cm Berat badan =.kg

NO PERTANYAAN SKOR
1 Apakah pasien mnegalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Jawaban :
a. Tidak ada 0
b. Tidak yakin 2
c. Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin 2

2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak

nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. ya 1
TOTAL SKOR
TOTAL SKOR 2 ATAU LEBIH BERESIKO MALNUTRISI