Hasil

Diantara Oktober 2000 hingga Februari 2003, sebanyak 391 pasien dengan onset gejala stroke
fokal dibawah 6 jam dilakukan pemantauan untuk mengikuti penelitian dan terpilih sebanyak
200 pasien. 191 pasien lainnya tidak terpilih dengan alasan: penggunaan pacemaker atau
kontraindikasi terhadap pemeriksaan MRI (43); ketidakstabilan klinis untuk MRI seperti muntah,
koma atau ketidakstabilan jantung paru (10); tidak tersedianya teknik radiologi di dalam jangka
waktu yang ditentukan (99); pemberian terapi trombolitik atau antikoagulan sebelum atau
diantara waktu pengambilan ct scan (9); dan alasan-alasan lainnya (30).
Tabel 2 dan tabel 3
Karakteristik dari pasien disimpulkan dalam tabel 1. Perbandingan antara hemoragik, akut
hemoragik dan kronis hemoragik dipresentasikan dalam tabel 2 dan tabel 3. Besar reliabilitas
inter reter berdasarkan statistik k untuk penelitian adalah: 0,75 0,82 untuk hemoragik akut pada
MRI dan 0.87 0.94 untuk hemoragik akut dengan CT; 0,42- 0.66 untuk hemoragik kronis
dengan MRI (tidak bisa dilakukan dengan CT); 0.58 - 0.80 untuk setiap hemoragik dengan MRI
dan 0.85 0.92 untuk setiap hemoragik pada CT.
Penilai membaca hemoragik akut pada 25 pasien dengan menggunakan CT scan maupun
MRI. Dalam 4 pasien tambahan, hemoragik akut didapatkan pada MRI tapi tidak terdeteksi pada
pemeriksaan CT yang bersangkutan (gambar 2). Semua keempat pasien ini, dapat dilihat regio
hipointens di daerah iskemik dengan imaging GRE (diidentifikasi dengan DWI). Kasus-kasus ini
dinterpretasikan sebagai hemoragik transformatif dari infark iskemik yang dikarenakan
penatalaksanaan berdasarkan data klinis dan radiologis.
Dalam 4 pasien, hemoragik akut dapat dinilai oleh pembaca pada CT tapi tidak dengan MRI
yang bersangkutan (gambar 3). Diantara 3 pasien ini daerah hemoragik akut yang terlihat dalam
CT juga dapat terlihat di MRI namun dibaca sebagai hemoragik kronis dan bukan akut. Pasien
keempat, daerah yang menunjukkan hiperdensitas pada CT di bagian lobus frontalis kiri
dinterpretasikan sebagai perdarahan subarachnoid oleh 2 dari 4 pembaca CT; pada MRI
keabnormalitasan ini jelas dideteksi sebagai lesi hipointens serpiginosa di dalam sulcus dengan
teknik imaging GRI. Walaupun 1 pembaca berhasil menginterpretasikan lesi ini sebagai akut
SAH dengan MRI, namun 3 pembaca tidak berhasil. Diagnosis akhir untuk pasien ini adalah
stroke iskemik dengan SAH.
Untuk 26 hematom intraparenkim primer yang ditampilkan dengan CT, mempunyai median
volume 20.8 ml (dengan range 0.2 157.2 ml). Perdarahan subarachnoid ditampilkan di dalam 2
kasus termasuk 1 SAH terisolasi yang berhubungan dengan stroke iskemik akut dengan
perdarahan intraserebral dan perdarahan intraventricular. Saat bagian akhir, komponen
pendarahan subarakhnoid ditemukan hanya pada CT, walaupun CT dan MRI mendeteksi
komponen intraparenkim dan intraventrikuler. Perdarahan intraventrikular ditemukan dalam 16
pasien, semua juga dengan hematom intraparenkim. Darah pada intraventrikular dapat terlihat
baik dengan CT maupun MRI pada 11 kasus, 1 kasus hanya dengan MRI, dengan CT scan 4
perdarahan subdural hanya terlihat pada 1 pasien yang diidentifikasi dengan MRI dan CT. Tidak
ada perdarahan epidural yang tercatat.
 Perdarahan kronis dapat terlihat pada 52 pasien dengan MRI dan 0 pasien dengan CT. Dari 52
pasien MRI ini, 4 diinterpretasikan sebagai daerah perdarahan kronis transformatif, 9 sebagai
perdarahan kronis, 34 sebagai 1 atau lebih perdarahan mikro (gambar 4), dan 7 sebagai satu atau
lebih perdarahan mikro dan satu atau lebih hematom. 3 dari kasus tersebut di interpretasikan
sebagai hematom kronis dinilai sebagai perdarahan akut dengan CT. dalam 41 pasien dengan
MRI evident micro bleeds, 10 punya lesi tunggal dan 31 punya lesi multipel. Pada CT tidak
terdeteksi satupun.
Dibandingkan dengan kesimpulan diagnosis akhir yang didapatkan dari kedua pemeriksaan
radiologis lalu ditambah dengan data laboratorium, patologi anatomis, dan klinis, CT dan MRI
dilakukan sama baik dengan tidak adanya perbedaan akurasi yang didapatkan dari UCLA
Medical Center dengan rumah sakit di perkotaan (tabel 4).
Penelitian radiologis pertama dilakukan dalam 3 jam onset awal pada 129 pasien. 19 kasus
disimpulkan diagnosisnya sebagai pendarahan dan 6 dari 8 kasus perdarahan yang bertentangan
(masing-masing 3 untuk CT negatif dan MRI negatif) berada dalam batas kohort ini. 34 pasien
ditatalaksana dengan tissue plasminogen activator (tPA) secara intravena dalam 3 jam setelah
onset. Sisa pasien tidak ditatalaksana karena perbaikan yang cepat atau tidak ada defisit
kelumpuhan yang terjadi, atau kontraindikasi lainnya terhadap terapi trombolitik.

Komentar
Neuroimaging mempunyai peran yang penting dalam mengevaluasi pasien dengan gejala
stroke akut. Walaupun gejala dan hasil pemeriksaan fisik dari pasien dapat menegakkan
diagnosis, namun hanya brain imaging yang bisa mengkonfirmasi diagnosis dan membedakan
antara perdarahan dan iskemik dengan akurasi yang cukup tinggi. Perbedaan ini penting dalam
menentukan penatalaksanaan untuk serangan akut, termasuk penentuan memberian terapi
trombolitik. Walaupun CT non kontras sudah ditentukan sebagai kriteria standar untuk menilai
perdarahan intraserebral, penelitian lebih lanjut belum pernah dilakukan untuk memvalidasi
akurasi dari teknik ini dibandingkan dengan kriteria utama, yaitu patologi anatomi. Dalam
penelitian ini, perdarahan diidentifikasi secara akurat dengan MRI pada semua kasus yang
melalui CT positif terdapat hematom intraparenkim, dalam 25 kasus, perdarahan ini dinilai
sebagai akut sedangkan 3 kasus lainnya sebagai kronis.
Figure 2
Penelitian HEME menyediakan data komplementer untuk penelitian yang baru saja di
publikasikan yang dilakukan oleh German Stroke Competence Network (B5 Hemmorrhage
Study).14 Penelitian ini mengevaluasi akurasi dari CT dibandingkan dengan MRI dalam
membedakan perdarahan intraserebral akut (50 pasien) dengan stroke iskemik akut (50 pasien)
dengan menggunakan desain randomisasi pasien mana yang akan dilakukan CT atau MRI
terlebih dahulu. Penelitian HEME memilih semua pasien yang memenuhi syarat, bukan hanya
memilih pasien dengan stroke perdarahan dan iskemik dalam jumlah yang sama.

Figure 3
Penilai pada penelitian ini mengidentifikasi 4 kasus sebagai hemoragik akut dengan MRI
yang tidak terdeteksi pada CT. Setiap kasus ini diinterpretasikan sebagai perdarahan
transformatif (perdarahan petekie) yang berada di dalam area iskemik infark akut. Hasil ini
disokong oleh laporan asus tentang CT-negative intracerebral hemorrhages.16-18 Ini
menunjukkan bahwa kemungkinan perdarahan transformattif hiperakut dari infark iskemik
merupakan fenomena yang kurang dikenal.
Implikasi hasil penelitian ini untuk evaluasi neuro pasien stroke akut yang merupakan
kandidat untuk pemberian terapi trombolitik masih belum jelas. Pada percobaan National
Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), tPA intravena menunjukkan hasil
efektif yang didasarkan pada kriteria CT.19 Walaupun dapat ditarik hipotesis bahwa pasien-
pasien dengan bukti MRI perdarahan transformatif mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk
menunjukkan gejala perdarahan jika diterapi dengan trombolitik, juga memungkinkan bahwa
sekelompok pasien bisa tidak mendapatkan keuntungan apapun dari terapi yang diberikan. Studi
prospektif diperlukan untuk menjawab pertanyaan tersebut.
Figure 4
Semua 3 kasus peradarahan akut yang salah diklasifikasikan oleh pembaca sebagai kronis
dengan MRI relatif kecil, namun tidak ada yang diklasifikasikan sebagai peradarahan kronis
mikro. Dalam kasus ini, pola pada perdarahan akut dengan GRE lebih sulit dinilai oleh para
pembaca (2 pasien) atau tidak terlihat (1 pasien). Klinisi haris memperhatikan bahwa pada kasus
perdarahan mikro, kemungkinan akan susah membedakan antara perdarahan akut dan kronis
beradasarkan hanya dengan pemeriksaan GRE saja. CT non contrast diperlukan pada kasus-
kasus ini untuk menentukan lamanya perdarahan. Tampilan intensitas sinyal yang tercampur dan
hiperintensitas yang mengelilinginya karena adanya suatu edema merupakan gambaran yang
khas dan membuat lamanya waktu perdarahan menjadi lebih jelas.7 Namun, peradarahan kecil
mempunyai gambaran yang mirip dengan kalsifikasi dan trombus intravaskuler dan mempunyai
edema yang sedikit membuat penilaian terhadap lamanya perdarahan begitu juga dengan
membedakan antara perdarahan dan non perdarahan menjadi lebih sulit.10,20
Penelitian HEME mengkonfirmasi keunggulan MRI GRE sekuens untuk mengindentifikasi
peradrahan kronis. Dalam 49 pasien, GRE memperlihatkan perdarahan kronis yang tidak terlihat
dengan CT. mayoritas dari perdarahan kronis tersebut dikategorikan sebagai perdarahan mikro
yang tidak menunjukkan gejala klinis, kecil, lesi hemosiderin punktata muncul dengan gambaran
hipointens dengan sekuens GRE.13 peran diketahuinya perdarahan mikro untuk menentukan
pasien diterapi dengan trombolitik tetap tidak diketahui namun, penelitan yang pernah dilakukan
menunjukkan bahwa adanya perdarahan mikro bisa merupakan faktor resiko independen dengan
pasien yang diterapi dengan trombolitik atau antitrombus.11,21,23
Penelitian ini mempunyai beberapa kelemahan. Kami memulai penelitian ini menggunakan
CT sebagai standar diagnosis dari perdarahan. Akan tetapi, dengan mengikuti analisis sementara
yang mengindikasikan bahwa sekuens GRE dapat mendeteksi perdarahan yang tidak dapat
dilihat dengan CT, kami mengubah menjadi analisis 2 sisi dengan asumsi bahwa MRI dapat
mendeteksi pendarahan akut yang murni. Kami juga mengekslusi pasien yang sudah spesifik
menunjukkan gejala klinis SAH. Walaupun penelitian sebelumnya mengatakan bahwa kedua
GRE MRI dan gambaran fluid attenuated inversion recovery bisa secara akurat mengidentifikasi
perdarahan subarakhnoid, ini membutuhkan penelitian prospektif untuk mendukung teori ini. 24-
26
Dikarenakan tidak satupun MRI maupun CT yang dapat menyingkirkan SAH dengan
reliabilitas 100%, para klinisi diharuskan melakukan evaluasi ekstensif kepada pasien dengan
gambaran SAH yang dimaksudkan, termasuk melakukan CT dan lumbar puncture jika CT nya
negatif.
Interreader reliability (k statistic) menunjukkan bahwa mendeteksi perdarahan lebih baik CT
daripadan MRI. Hal ini mungkin dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk kurangnya
pengalaman para pembaca untuk menginterpretasikan akut pada MRI untuk kasus perdarahan
dan juga beda gambaran perdarahan dengan menggunakan CT dan MRI. Karena itu, penelitian
secara komprehensif harus dilakukan di institusi manapun untuk melakukan MRI saja tanpa ada
CT untuk mengevaluasi stroke akut.
Laporan terbaru mengindikasikan bahwa ada banyaknya teknik MRI advans yang tersedia di
Amerika Serikat untuk mengevaluasi pasien stroke akut.27,28 Akan tetapi, keraguan mulai muncul
karena terhalangnya aspek logistik untuk memperoleh gambaran MRI multimodal pada kasus
stroke akut. Berdasarkan dari pengalaman kami, MRI yang dilakukan secara komprehensif biasa
kami lakukan selama 10-15 menit untuk protokol stroke akut. Protokol singkat termasuk DWI,
GRE, dan perfusion weighted imaging (PWI), hanya memakan waktu kurang dari 5 menit dan
memberikan informasi yang lebih dibandingkan CT non kontras.
Penelitian kami mungkin mempunyai implikasi untuk melakukan evaluasi imaging kepada
pasien yang mempunyai perdarahan hiperakut.14 Satu hal yang tidak kalah penting adalah dengan
perdarahan kecil, darah yang terlihat akut dalam CT dapat terlihat kronis pada GRE MRI dan CT
non kontras harus dilakukan untuk melakukan konfirmasi diagnosis. Penelitan kami
menunjukkan bahwa GRE MRI bisa digunakan untuk mendeteksi area perdarahan
transformatif.dari stroke iskemik akut yang tidak terlihat pada CT. Penelitian kami
mengkonfirmasi keunggulan MRI untuk mendeteksi pendarahan kronis, khususnya perdarahan
mikro. Peran penemuan ini berguna pada pengambilan keputusan untuk pemberian terapi
trombolitik masih belum diketahui dengan jelas. Berhubungan dengan keuntungannya untuk
memperjelas patofisiologi dari iskemik, yang dikombinasikan dengan penemuan sugestif pada
CT untuk mendeteksi perdarahan akut, MRI mungkin bisa diterima sebagai teknik sole imaging
untuk stroke akut dengan ekspertise dalam penilaian gambaran tersebut.