Penyakit Kulit yang Disebabkan oleh Infestasi dan

Sensitisasi Parasit
Aditya Hutomo Satyawan / 102012374 / D7

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jln. Arjuna utara 6, Jakarta Barat - 11510

aditya.satyawan@civitas.ukrida.ac.id

Skenario:

Seorang anak laki-laki berusia 9 tahun dibawa oleh ibunya ke poliklinik karena mengeluh sangat
gatal terutama pada sela jari tangan sejak 1 minggu yang lalu. Gejala terutama terjadi pada
malam hari.

Pendahuluan

Infeksi parasit pada kulit merupakan masalah kesehatan yang banyak terdapat di negara-
negara berkembang di dunia. Infeksi parasit tersebut terutama karena kebersihan diri dan
lingkungan yang kurang dijaga, sehingga menjadi ideal bagi parasit untuk berkembang biak.
Secara klinis munculnya infeksi parasit pada seseorang sering tidak disadari karena kebanyakan
bergejala awal gatal dan bercak merah. Selain itu, pasien dan keluarga juga sering menganggap
bahwa penyakit infeksi parasit ini bukanlah penyakit yang berat karena gejala awalnya
merupakan gejala yang sangat umum. Akibatnya, parasit yang masuk ke tubuh akan terus
menerus berkembang dalam tubuh pasien dan dapat menyebabkan gangguan pada seluruh tubuh.

Penyakit yang disebabkan oleh parasit ini terbilang sangat banyak, belum lagi mencakup
berbagai jenis parasitnya. Maka dari itu, untuk membatasi pembahasan yang terlalu meluas
ditentukan sebuah rumusan masalah yaitu anak 9 tahun dengan keluhan sangat gatal pada sela
jari tangan sejak satu minggu lalu. Gejala terutama terjadi pada malam hari. Pada pemeriksaan

1
kulit ditemukan vesikel kecil dan merah. Juga ditentukan sebuah hipotesis yaitu Anak 9 tahun
dengan keluhan sangat gatal pada sela jari tangan menderita scabies.

Anamnesis

Anamnesis yang akurat sangat vital dalam menegakkan diagnosis yang tepat pada kondisi-
kondisi yang mengenai kulit. Keluhan utama tersering di antaranya adalah ruam, gatal, bengkak,
ulkus, perubahan warna kulit, dan pengamatan tak sengaja saat pasien datang dengan keluhan
utama kondisi medis lain.1

Kapan pertama kali pasien memperhatikan adanya ruam? Di mana letaknya? Apakah terasa
gatal? Adakah pemicu (misalnya pengobatan, makanan, sinar matahari, dan alergen potensial)?
Di mana letak benjolan? Apakah terasa gatal? Apakah berdarah? Apakah
bentuk/ukuran/warnanya berubah? Adakah benjolan di tempat lain? Bagaimana perubahan warna
yang terjadi (misalnya pigmentasi meningkat, ikterus, pucat)? Siapa yang memperhatikan adanya
perubahan warna? Sudah berapa lama? Bandingkan dengan foto terdahulu. Adakah gejala
penyerta yang menunjukkan adanya kondisi medis sistemik (misalnya penurunan berat badan,
artralgia, dan lain-lain)? Pertimbangkan akibat yang mungkin ditimbulkan oleh kondisi kulit
yang serius, seperti kehilangan cairan, infeksi sekunder, penyebaran metastatik ke kelenjar getah
bening atau organ lain.1

Pada riwayat penyakit dahulu dapat ditanyakan sebagai berikut:1

Pernahkah pasien mengalami gangguan kulit, ruam, dan lain-lain? Adakah riwayat
kecenderungan atopi (asma, rinitis)? Apakah pasien memiliki masalah dengan kulit di masa
kecil? Adakah riwayat kondisi medis lain yang signifikan? (Khusus-nya yang mungkin memiliki
manifestasi pada kufit, misalnya SLE, penyakit seliaka, miositis, atau transplantasi ginjal).1

Riwayat pemakaian obat yang lengkap penting bagi semua jenis pengobatan, baik obat
resep ataupun alternatif, yang dimakan atau topikal. Pernahkah pasien menggunakan obat untuk
penyakit kulit? Pernahkah/apakah pasien menggunakan imunosupresan?1

2
 Tanyakan juga apakah pasien memiliki alergi obat? Jika ya, seperti apa reaksi alergi yang
timbul? Apakah pasien mengetahui kemungkinan alergen yang lain? Pernahkah pasien menjalani
patch test atau pemeriksaan respons IgE?1

Pada riwayat keluarga dan sosial tanyakan adakah riwayat penyakit kulit atau atopi dalam
keluarga? Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa? Bagaimana riwayat
pekerjaan pasien; apakah terpapar sinar matahari, alergen potensial, atau parasit kulit? Apakah
menggunakan produk perabersih baru, hewan peliharaan baru, dan lain-lain? Apakah pasien
baru-baru ini bepergian ke luar negeri? Adakah pajanan pada penyakit infeksi?1

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan duduk di tepi tempat tidur atau meja periksa meliputi
pengukuran tanda-tanda vital, inspeksi, dan palpasi. Pemeriksaan fisik pada kasus ini meliputi
pengukuran tanda-tanda vital.2

Pengukuran tanda-tanda vital meliputi pengukutan tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh,
serta frekuensi pernapasan. Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan sfigmomanometer.
Suhu tubuh diukur dengan termometer yang ditempatkan di oral, rectal, atau axilla. Denyut nadi
dihitung dengan menaruh bantalan jari telunjuk dan tengah di arteri radialis pasien, dan dihitung
selama satu menit. Frekuensi pernapasan dihitung dengan melihat gerakan thorax pasien saat
bernapas selama satu menit.2

Amatilah apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien tampak pucat, syok,
berpigmen, atau demam? (Kondisi kulit serius yang mengenai daerah yang luas pada kulit bisa
menyebabkan kehilangan cairan yang membahayakan jiwa dan infeksi sekunder.)1

Apa kelainan kulit yang ditemukan? Ruam, ulkus, benjolan, diskolorasi, dan sebagainya.
Adakah memar atau petekie? Jika ya, di mana letaknya? Periksa kulit, kuku, dan rambut seteliti
mungkin, selain itu, periksa rongga mulut dan mata. Bagian kulit mana yang terkena? Adakah
perubahan kulit sekunder yang memperberat atau merupakan akibat dari proses primer? 1

3
 Tentukan perluasan (soliter, lokal, regional, generalisata, atau universal) dan pola distribusi
(simetris atau asimetris, daerah pajanan, tempat tekanan, lipatan kulit, atau folikular)? Apakah
lokasi berhubungan dengan pakaian, pajanan sinar matahari, atau perhiasan? Bagaimana warna
dan bentuk lesi (misalnya bulat, lonjong, poligonal, anular, serpiginosa, bertangkai)? 1

Lakukan palpasi lesi untuk mengetahui suhu, mobilitas, nyeri tekan, dan kedalaman.
Periksa adanya pembesaran kelenjar getah bening yang merupakan drainase. Lakukan
pemeriksaan fisik lengkap untuk menganalisis adanya penyakit sistemik. Mungkinkah kelainan
ini merupakan manifestasi dari kondisi sistemik serius?1

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk skabies yang dilakukan adalah dengan menemukan tungau
pada pasien dan dilakukan dengan cara:3

1. Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang terlihat papul atau vesikel
dicongkel dengan jarum dan diletakkan di atas seuah kaca obek, lalu ditutup dengan kaca
penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.3

2. Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas selembar kertas putih dan
dilihat adengan kaca pembesar.3

3. Dengan membuat biopsi irisan. Caranya: lesi dijepit dengan dua jari kemudian dibuat
irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan mikroskop cahaya.3

4. Dengan biopsi eksisional dan diperiksa dengan perwarnaan H.E.3

Agar pemeriksaan laboratorium memberikan hasil yang baik maka faktor-faktor yang harus
diperhatikan adalah:4

1. Papul yang baik untuk dikerok adalah papul yang baru dibentuk.4
2. Pemeriksaan jangan dilakukan pada lesi ekskoriasi dan lesi dengan infeksi sekunder.4
3. Kerokan kulit harus superfisial dan tidak boleh berdarah.4

4
 4. Jangan mengerok dari satu lesi tetapi dari beberapa lesi. Tungau paling sering ditemukan
pada sela jari tangan sehingga perhatian terutama diberikan pada daerah itu.4
5. Sebelum mengerok, teteskan minyak mineral pada skalpel dan pada lesi yang akan
dikerok.4

Differential diagnosis

Diagnosis banding dari infeksi skabies antara lain :

1. Pedikulosis corporis

Pedikulosis corporis ialah infeksi kulit yang disebaban oleh Pediculus humanus var.
corporis. Pediculus ini merupakan parasit obligat, artinya harus menghisap darah
manusia untuk dapat mempertahankan hidup.3

Penyakit ini biasanya menyerang orang dewasa dengan hygiene yang buruk, disebabkan
mereka jarang mandi atau jarang mengganti dan mencuci pakaian. Penyakit ini sering
disebut penyakit vagabond. Hal ini disebabkan kutu tidak melekat pada kulit, tetapi pada
serat kapas di sela-sela lipatan pakaian dan hanya transien ke kulit untuk menghisap
darah. Penyebaran penyakit ini bersifat kosmopolit, lebih sering pada daerah beriklim
dingin karena orang memakai baju yang tebal serta jarang dicuci.3

Kelainan kulit yang timbul disebabkan oleh garukan untuk menghilangkan rasa gatal.
Rasa gatal disebabkan oleh pengaruh liur dan ekskreta dari kutu pada waktu menghisap
darah. Kadang-kadang ditemukan infeksi sekunder dengan pembesaran kelenjar getah
bening regional.3

2. Dermatitis

Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons terhadap
pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa
efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan

5
 gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa
(oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis.3

Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen), misalnya bahan kimia, fisik,
mikroorganisme, dapat pula dari dalam (endogen). Sebagian lain tidak diketahui
etiologinya yang pasti.3

Pada umumnya penderita dermatitis mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada
stadium penyakit, batasnya sirkumskrip, dapat pula difus. Penyebarannya dapat setempat,
generalisata, dan universalis. Pada stadium akut, kelainan kulit berupa eritema, edema,
vesikel atau bula, erosi dan eksudasi, sehingga tampak basah (madidans). Stadium
subakut, eritema dan edema berkurang, eksudat mongering menjadi krusta. Sedang pada
stadium kronis lesi tampak kering, skuama, hiperpigmentasi, papul, dan likenifikasi,
mungkin juga terdapat erosi atau ekskoriasi karena garukan. Stadium tersebut tidak selalu
berurutan, bisa saja suatu dermatitis sejak awal memberi gambaran klinis berupa kelainan
kulit stadium kronis. Demikian pula jenis efloresensi tidak selalu harus polimorfik,
mungkin hanya oligomorfik.3

Working diagnosis

Skabies, merupakan infeksi pada manusia yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var.
hominis, parasit obligat manusia yang keseluruhan siklus hidupnya dalam kulit dan permukaan
luar kulit. Infeksi ini menghasilkan gejala erpusi yang difus dan gatal setelah 6-8 minggu masa
inkubasi.5

Gejala klinis patognomonik adalah terowongan yang digali oleh tungau pada stratum
korneum. Penyakit ini dapat ditularkan melalui kontak fisik yang dekat, tetapi dapat pula
ditularkan secara tidak langsung.5

Diagnosis dapat dipastikan bila ditemukan S.scabiei yang didapatkan dengan cara
mencongkel/mengeluarkan tungau dari kulit, kerokan kulit atau biopsi. Tungau sulit ditemukan

6
pada pemeriksaan laboratorium karena tungau yang menginfestasi penderita sedikit.
Penyebabnya adalah jumlah telur yang rnenetas hanya 10%.4

Etiologi

Skabies atau penyakit kudis adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan
sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varietas hominis.4

Gambar 1. Sarcoptes scabiei (pembesaran 10x10).6

Sarcoptes scabiei adalah tungau yang termasuk famili sarcoptidae, ordo acari, kelas arachnida.
Badannya berbentuk oval dan gepeng; yang betina berukuran 300x 350 mikron; sedangkan yang
jantan berukuran 150x200 mikron. Stadium dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang
merupakan pasangan kaki depan dan 2 pasang lainnya kaki belakang. Setelah melakukan
kopulasi S.scabiei jantan mati, tetapi kadang-kadang dapat bertahan hidup beberapa hari. Tungau
betina membuat terowongan di stratum korneum kulit. Setelah kopulasi, dua hari kemudian
tungau betina bertelur 2-3 butir/hari dalam terowongan. Telur menetas menjadi larva dalam
waktu 3-5 hari dan larva menjadi nimfa dalam waktu 3-4 hari. Nimfa berubah menjadi dewasa
dalam waktu 3-5 hari.4

7
Epidemiologi

Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang
menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: sosial ekonomi yang rendah, higiene yang
buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, dan perkembangan
dermografik serta ekologik. Penyakit ini dapat dimasuk-kan dalam P.H.S. (Penyakit akibat
Hubungan Seksual).3

Cara penularan (transmisi):

1. Kontak langsung {kontak kulit dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama
dan hubungan seksual.3
2. Kontak tak langsung {melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-
lain.3

Penularannya biasanya oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadang-
kadang oleh bentuk larva. Dikenal pula Sarcoptes scabiei var. animalis yang kadang-kadang
dapat menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang peliharaan
misalnya anjing.3

Patofisiologi

Lesi primer skabies berupa terowongan yang berisi tungau, telur dan hasil metabolisme.
Pada saat menggali terowongan tungau mengeluarkan sekret yang dapat melisiskan stratum
korneum. Sekret dan ekskret menyebabkan sensitisasi sehingga menimbulkan pruritus dan lesi
sekunder. Lesi sekunder berupa papul, vesikel, pustul, dan kadang bula. Dapat juga terjadi lesi
tersier berupa ekskoriasi, eksematisasi dan pioderma. Tungau hanya terdapat pada lesi primer.4

Tungau hidup di dalam terowongan di tempat predileksi, yaitu jari tangan, pergelangan
tangan bagian ventral, siku bagian luar, lipatan ketiak depan, umbilikus, gluteus, ekstremitas,
geni-talia eksterna pada laki-laki dan areola mammae pada perempuan. Pada bayi dapat
menyerang telapak tangan dan telapak kaki. Pada tempat predileksi dapat ditemukan terowongan
berwarna putih abu-abu dengan panjang yang bervariasi, rata-rata 1 mm, berbentuk lurus atau

8
berkelok-kelok. Terowongan ditemukan bila belum terdapat infeksi sekunder. Di ujung
terowongan dapat ditemukan vesikel atau papul kecil. Terowongan umumnya ditemukan pada
penderita kulit putih dan sangat jarang ditemukan pada penderita di Indonesia karena umurnnya
penderita datang pada stadium lanjut sehingga sudah terjadi infeksi sekunder.4

Manifestasi klinik

Ada 4 tanda kardinal:

1. Pruritus nokturna, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau
ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.3
2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga
biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah
perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan
diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan hiposensitisasi, yang seluruh anggota
keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan
gejala. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier).3
3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau
keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung
terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya
menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain). Tempat predileksinya biasanya
merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu: sela-sela jari tangan,
pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola
mame (wanita), umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah.
Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.3
4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau
lebih stadium hidup tungau ini.3

Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut.3

Setelah paparan pertama terhadap tungau, rash dan gatal baru akan muncul setelah 6-8
minggu. Paparan yang terus menerus akan mengakibatkan rash dan gatal yang timbul menjadi
beberapa hari, mungkin karena sensitisasi terhadap tungau. Gatal yang terjadi parah dan

9
 biasanya paling buruk pada malam hari. Lesi yang muncul adalah lesi merah, bersisik, dan
kadang papul yang mengkrusta dan nodul pada sela-sela jari tangan, pinggir jari, bagian volar
di pergelangan tangan dan telapak tangan lateral, siku, aksila, scrotum, penis, labia dan aerola
pada wanita. Erupsi eritematosa yang difus pada batang tubuh dapat muncul dan
melambangkan reaksi hipersensitivitas terhadap antigen tungau. Lesi patognomonik adalah
terowongan, yang tipis seperti benang dan linear yang panjangnya 1-10 mm, terowongan ini
diseabkan oleh pergerakan tungau di stratum korneum. Terowongan paling jelas terlihat di
sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, atau siku. Bayi yang lebih muda dari 2 tahun dapat
terinfeksi di kulit kepala dan wajah, dimana jarang terjadi pada orang dewasa. Nodul
eritematosa dan gatal pada aksila dan batang tubuh merupakan penemuan yang biasa pada
anak-anak dan pada scrotum pada laki-laki, dan diperkirakan adalah reaksi hipersensitivitas
terhadap antigen tungau. Nodul-nodul ini dapat bertahan berminggu-minggu setelah tungau
pada tubuh diberantas. Vesikel dan bula dapat muncul, khususnya pada telapak tangan dan
jari-jari tangan.5

Penatalaksanaan

Pada penatalaksanaan medika mentosa, syarat obat yang ideal ialah:3

1. Harus efektif terhadap semua stadium tungau.3

2. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik.3
3. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian.3
4. Mudah diperoleh dan harganya murah.3

Cara pengobatannya ialah seluruh anggota keluarga harus diobati (termasuk penderita yang
hiposensitisasi). Jenis obat topikal yang digunakan antara lain:3

1. Belerang endap (sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuk salap atau krim.
Preparat ini karena tidak efektif terhadap stadium telur, maka penggunaannya tidak boleh
kurang dari tiga hari. Kekurangannya yang lain ialah berbau dan mengotori pakaian dan
kadang-kadang menimbulkan iritasi. Dapat dipakai pada bayi berumur kurang dari 2
tahun.3

10
 2. Emulsi benzil-benzoas (20-25%), efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap
malam selama tiga hari. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi iritasi, dan kadang-
kadang makin gatal setelah dipakai.3

3. Gama Benzena Heksa Klorida (gameksan = gammexane) kadarnya 1 % dalam krim atau
losio termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan,
dan jarang memberi iritasi. Obat ini tidak dianjurkan pada anak di bawah 6 tahun dan
wanita hamil, karena toksis terhadap susunan saraf pusat. Pemberiannya cukup sekali,
kecuali jika masih ada gejala diulangi seminggu kemudian.3

4. Krotamiton 10% dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan, mempunyai dua
efek sebagai antiskabies dan antigatal; harus dijauhkan dari mata, mulut, dan uretra.3

5. Permetrin dengan kadar 5% dalam krim, kurang toksik dibandingkan gameksan,

efektivitasnya sama, aplikasi hanya sekali dan dihapus setelah 10 jam. Bila belum
sembuh diulangi setelah seminggu. Tidak dianjurkan pada bayi di bawah umur 2 bulan.3

Pencegahan

Individu yang berkontak langsung dengan orang yang terinfeksi harus diberi skabisida
topikal. Perawatan harus ditujukan untuk mencegah penyebaran skabies, karena seseorang dapat
membawa tungau saat masa inkubasi yang tidak bergejala. Untuk mencegah infeksi ulang, maka
seprai, sarung bantal, handuk, dan pakaian yang dipakai dalam lima hari terakhir harus dicuci
dengan air panas dan dikeringkan dengan pemanas. Karena tungau dapat hidup selama 3 hari di
luar kulit, karpet harus dibersihkan dengan vacuum cleaner. Hewan tidak perlu dirawat karena
hewan tidak membawa tungau skabies manusia.5

Komplikasi

Impetiginisasi sekunder merupakan komplikasi yang biasa dan biasanya berrespon baik
pada antibiotik topikal dan oral, tergantung pada luasnya pyoderma. Namun, limfangitis dan
septikemia dapat muncul, khususnya pada skabies berkrusta. Glomerulonefritis post-
11
streptococcal muncul akibat dari pyoderma yang diinduksi skabies yang disebabkan
Streptococcus pyogenes.5

Prognosis

Jika dibiarkan tidak terawat, kondisi dapat terus berlangsung selama bertahun-tahun. Pada
pasien imunokompeten, jumlah tungau dapat berkurang perlahan-lahan.5

Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan
menghilangkan faktor predisposisi, maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis
yang baik.3

Kesimpulan

Infeksi skabies merupakan penyakit yang dapat menyerang siapa saja. Infeksi ini
disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var. hominis. Penyakit ini bergejala gatal pada malam hari
dan lesi merah pada kulit. Komplikasi penyakit ini adalah infeksi sekunder dari mikroorganisme
lain. Pengobatan tidak hanya ditujukan pada penderita saja, namun ditujukan juga pada orang-
orang yang tinggal serumah dan melakukan kontak langsung dengan penderita. Pencegahan
terutama dengan menjaga kebersihan diri sendiri dan lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;

2006.h.42-3.
2. Bickley L S, Szilagyi P G. Bates guide to physical examination and history taking. 8 th
ed. United States of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.p.1-9.
3. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-6.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.h.119-29.
4. Sutanto I, Ismid I S, Sjarifuddin P K, Sungkar S, penyunting. Buku ajar parasitologi
kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011.h.297-9.

12
5. Wolff K, Goldsmith L A, Katz S I, Gilchrest B A, Paller A S, Leffell D J. Fitzpatricks
dermatology in general medicine. 7th ed. ; United States of America: The McGraw-Hill
Companies; 2008.p.2029-31.
6. Prianto J, Tjahaya, Darwanto. Atlas parasitologi kedokteran. Jakarta: Penerbit PT Graedia
Pustaka Utama; 2004.h.154

13