NIK : ................../.....................

Member :...................................

FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS PRIVATE MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
TTL :
Alamat :
Email :
Telp. : /..

Pendidikan : .................................................... (SD/SMP/SMA/Umum)

Pilih *)Kursus/Keahlian/Keterampilan yang akan diikuti

1. Bahasa Inggris : ........................................................................
2. Komputer *) : ........................................................................
a. Perkantoran (office)
b. Merakit Komputer
c. Jaringan Komputer
d. Web Desain
e. Windows / Linux
f. Teknisi Komputer

Pilih *) Hari kursus 2x seminggu:

a. Senin & Rabu
b. Selasa & Sabtu
c. Jumat & Minggu
d. ------------------------------------------

Pilih *) Waktu kursus:

a. 10.00 - 11.30 wib
b. 15.30 - 17.00 wib
c. 19.00 - 20.30 wib
d. --------------------------------------------

Orang tua Ibu : ......................................... Pekerjaan : ........................

Ayah : ......................................... Pekerjaan : ........................
Alamat: .......................................................................................
Telp. Rumah : ........................................ / .................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa informaasi yang saya tuliskan diatas adalah
benar. Dan saya bersedia mengikuti kursus ini dengan sebaik-baiknya.

Gresik, ..............................

(........................................)