Anda di halaman 1dari 14

46 [Type the document title]

MENGKAJI PERNAPASAN
PERTIMBANGAN PENDELEGASIAN
Pengukuran respirasi dapat didelegasikan ke asisten perawat
Terdaftar yang telah mengetahui tentang :
Posisi klien yang tepat saat dilakukan penghitungan laju napas.
Durasi yang tepat untuk menghitung laju napas.
Riwayat klien atau resiko peningkatan atau penurunan laju napas atau napas yang tidak teratur.
Frekuensi pengukuran napas
Tingkat yang dapat dilaporkan ke klien.
Perlunya melaporkan adanya abnormalitas

PERALATAN
Jam Tangan dengan penunjuk detik atau Jam digital.
Pulpen,Lembar Observasi

LANGKAH-LANGKAH RASIONAL
1. Tentukan kebutuhan Pemeriksaan napas Kondisi Tertentu dapat menyebabkan
klien : risiko prerubahan ventilasi pada klien yang
a. Perhatikan adanya faktor risiko ditandai dengan perubahan
gangguan Pernapasan. frekuensi,kedalaman dan ritme napas.
b. Kaji tanda dan gejala perubahan Demam nyeri,kecemasan, penyakit dinding
pernapasan seperti penampilan dada atau balutan pada perut,distensi
kebiruan atau sionosis pada lambung,penyakit paru kronik
kuku,bibir,selaput mukosa dan kulit (emisema,bronkitis,asma ), luka trauma
; gelisah,lekas dinding dada dengan atau tanpa kolapsnya
marah,kebingungan,penurunan jaringan paru-paru,adanya selang dada/chest
tingkat kesadaran ; nyeri saat tube,infeksi saluran pernapasan
inspirasi ; sulit bernapas ; suara (pneumonia,bronkitis akut),edema paru dan
napas tambahan,ketidak mampuan emboli,cederra kepala dengan kerusakan
untuk bernapas secara spontan ; batang otak dan anemia dapat menyebabkan
dahak kental,berbusa,berdarah atau gangguan pernapasan.
batuk dengan dahak berlebihan. Tanda dan gejala fisik yang dapat
2. Kaji nilai laboratorium yang menunjukkan gangguan pernapasan yang
berhubungan : berhubungan dengan ventilasi.
A. Analisi gas Darah (AGD). Nilai Pengukuran Gas darah arteri terdiri atas
AGD normal (nilai rujukan ini bisa pH darah,tekanan oksigen persial (PaO2) dan
saja berbeda di suatu institusi karbondioksida (PaCO2) dan saturasi pksigen
pelayanan kesehatan) : arteri (SaO2) yang mencerminkan status
pH 7,35-7,45 oksigenisasi klien.
PaCO2 35-45 mmHG
PaO2 80-100 mmHG
PaO2 94-98% SpO2 kurang dari 85% biasanya disertai
B. Nadi (SpO2). Nilai SpO2 > 95% dengan perubahan pada frekuensi ,kedalaman
adalah nilai saturasi oksigen yang dan irama napas.
dapat diterima di dalam udara bebas.
SpO2 88-92% masih dapat diterima Darah periksa lengkap terdiri atas hitungg
bagi klien dengan penyakit paru jumlah sel darah merah,volume sel darah
47 [Type the document title]

obstruktif kronik. merah dan konsentrasi hemoglobin ,yang


C. Darah periksa lengkapp (DPL) . mencerminkan kemampuan klien untuk
Nilai normal DPL pada orang membawa oksigen dan dapat mempengaruhi
dewasa (nilai rujukan ini ini bisa interpretasi hasil pemeriksaan.
saja berbeda disuatu institusi Memungkinkan perawat untuk mengkaji
pelayanan kesehatan) perubahan kondisi pernapsan klien dan
(1) Hemglobin Pria 130-80 g/L, membandingkannnya dengan pengukuran
Wanita 115-165 g/L yang akan datang.
(2) Hematokrit : Pria : 0,42-0,52% Posisi duduk memudahkan gerakan
,Wanita 0,35-0,47% ventilasi pernapasan secara penuh.
(3) Sel darah merah : Pria 4,50-6,50 Menjaga privasi . Mengurangi transmisi
x 1012/L ; wanita 3,90-5,60 x mikroorganisme .
1012/L. Memastikan dinding dada dan gerakan
3. Tentukan data frekuensi naapas klien perut dapat terlihat dengan jelasss.
sebelumnya (jika ada) Posisi pada saat pengukuran respirasi
4. Pastikan klien berada dalam posisi yang sama dengan posisi saat pengukuran denyut
nyaman terutama dengan posisi duduk nadi sehingga pengukuran respirasi tidak
atau berbaring dengan kepala tempat terlalu tampak. Hitung dengan melihat
tidur ditinggikan 45-60 derajat. gerakan tangan perawat yang diletakkan di
atas perut atau dada bahwa naik turun selama
siklus respirasi.
Butir keputusan kritis : Pengkajian bagi klien dengan kesulitan bernapas
(sesak),seperti klien dengan gagal jantung,asites perut, atau dalam tahap akhir
kehamilan, ahrus dilakukan dalam posisi yang paling nyaman menurut klien.
Pengaturan posisi klien dapat meningkatkan kerja pernapasan , yang akan
meningkatkan frekuensi pernapasan.
48 [Type the document title]

5. Tutup tirai yang mengelilingi tempat tidur Laju pernapsan hanya dapat dinilai
dan/atau tutup pintu kamar klien. Lakukan dengan akurat setelah perawat melihat satu
prosedur kebersihan tangan. siklus pernapasan penuh.
6. Pastikan dada klien terlihat ,lepaskan Penghitungan waktu dimulai dengan
pakaian bila perlu. angka 1. Respirasi berlangsung lebih lambat
7. Tempatkan lengan klien secara rileks di dari pada denyut nadi ; sehingga
atas perut atau dada bagian bawah atau penghitungan waktu tidak dimulai dari angka
tempatkan tangan anda sendiri di atas 0.
perut bagian atas. Frekuensi napas adalah jumlah satu
8. Mengamati dan menghitung siklus siklus napas per menit. Jika dicurigai adanya
pernapasan lengkap (satu inspirasi) dan ketidak teraturan napas, maka hitung selama
satu ekspirasi) setidaknya satu menit penuh.
9. Setelah satu siklus diamati ,lihat jarum
detik jam dan mulailah menghitung laju Karakter gerakan ventilasi dapat
napas : ketika jarum detik menunjuk pada menunjukkan penyakit tertentu yang
satu angka,mulailah kerangka waktu membatasi volume udara bergerak masuk dan
penghitungan dan menghitung dari angka keluar dari paru-paru.
1 untuk satu siklus pernapasan lengkap.
10. Jika respirasi teratur,pernapasan Karakter ventilasi dapat menunjukkan
dihitung selama 30 detik dan dikalikan jenis gangguan respirasi tetrtentu.
2,jika ritme teratur <12 atau > 20 napas
permenit,pernpasan dihitung selama satu
menit penuh.
Butir keputusan kritis : laju pernapasan <12 atau > 20 memerlukan pengkajian lebih
lanjut dan mungkin memerlukan intervensi segera.

11. Catat kedalaman pernapasan yang dinilai Mengembalikan kenyamanan dan


degan mengamati tingkat pergerakan meningkatkan rasa sejahtera klien.
dinding dada sambil menghitung laju napas. Mengurrangi transmisi mikroorganisme.
Perawat juga dapat secara objektif menilai Meninhgkatkan partisipasi klien dalam
kedalaman dengan meraba ekskursi dinding perawatan dan pemahaman klien mengenai
dada atau mengauskultasi bagian posterior status kesehatannya.
dada setelah menghitung laju napas. Hasil Digunakan untuk pengkajian respirasi
periksa kedalaman pernapasan yaitu yang akan datang.
dangkal,normal atau dalam.
12. Catat irama siklus ventilasi. Pernapasan Memungkinkan pengkajian jiak ada
normal adalah teratur dan tidak terputus. perubahan pada kondisi klien adanya
Mendesah bukan termasuk irama yang gangguan pernapasan
abnormal.
Butir keputusan kritis : periode apnea sewaktu ,henti napas dalam beberapa detik,
adalah gejala dari penyakiit yang mendasari pada orang dewasa dan harus dilaporkan
kepada dokter atau perawat yang bertanggung jawab pada klien tersebut. Sedangkan
pada bayi baru lahir ,laju napas tidak teratur dan adanya apneu pendek bisa terjadi.

13. Rapikan pakaian/selimut/linen yang


mungkin tersingkap karena dilakukan
prosedur .

14. Lakukan proseduur kebersihan tangan.


49 [Type the document title]

15. Diskusikan temuan dengan klien sesuai


kebutuhan.

16. Jika pernapasan baru dikaji untuk


pertama kalinya,jadikan hasil pemriksaan
laju,irama dan kedalaman napas tersebut
sebagai nilai baseline apabila berada dalam
rentang normal.

17. Bandingkan hasil pemeriksaan frekuensi


irama dan kedalamannya napas dengan nilai
normal dan nilai baseline sebelumnya jika
ada.

PENCATATAN DAN PELAPORAN PERTIMBANGAN PERAWATAN


DIRUMAH

Catat Frekuensi napas di dalam catatan Kaji faktor lingkungan rumah klien yang
perkembangan perawat dan lembar mungkin mempengaruhi frekuensi napas
observasi klien. Catat jenis dan jumlah klien,misalnya perokok pasif , kurang
terapi oksigen yang diberikan pada klien . ventilasi atau adanya gas.
Pengukuran frekuensi napas seteelah
pemberian terapi spesifik harus
didokumentasikan dalam bentuk narasi
dalam catatan perkembangan perawat.
Laporkan abnormal pada perawat primer
yang bertanggung jawab pada klien
tersebut atau dokter.
50 [Type the document title]

MENGKAJI PERNAPASAN

KETERAMPILAN KLINIS 28-3 : MENGKAJI PERNAPASAN


MENDEMONSTRSIKAN : Kemampuan untuk mengkaji pernapasan secara efektif dan
selama
DOMAIN :
1. Praktik profesional ,etis,legal dan peka budaya.
2. Pemberian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan.
3. Pengembangan kualitas perrsional dan profesional.

KRITETRIA PENAMPILAN : (Nomor menunjukkan nomor urut standar Kompetensi


perawat Indonesia ).
Kompetensi Ners : 1 ; 2 ; 3; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 9 ;10 ; 11 ;16 ; 25 ; 26 ; 27 ; 28 ; 37 ; 38 ; 43 ; 45
; 47 ; 51 ; 54 ; 55 ; 61 ; 62 ; 63 ; 64 ; 65 .
Kompetensi Diploma III : 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 9 ;10 ;11 ;12 ;13 ;14 ;15 ;16 ;17 ;18 ;19
;20 ; 21 ;22 ;23 ;24 ;25 ;26 ;27 ;37 ;38 ;39 ; 40 ; 41 ;47 ;48; 49 ; 50 ;51 ;64 ;65.
KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1
KOMPETENSI
Mengidentifikasi -Mengkonfirmasi identittas klien
indikasi/nasional -Menentukan perlunya melakukan
pengukuran frekuensi dan irama napas
-Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk
mengukur pernapasan
-Mengidentifikasi jika ada kontraindikasi
untuk mengukur pernapasan
Mengkaji Klien -Mengkaji adanya faktor risiko gangguan
pernapasan
-Mengkaji adanya tanda-tanda dan gejala
gangguan pernapasan seperti sianosis , gelisah
, lekas marah , kebiingungan , tingkat
kesadaran yang berubah ,nyeri saat inspirasi
,sulit bernapas, suara napas tambahan ,
ketidak mampuan bernapas secara spontan ,
batuk produktif berbusa/dahak berdarah.
-Mengkaji niilai laboratorium termasuk
SaO2,gas darah arteri,hitung darah lengkap.
Melakukan Higiene - Melakukan cuci tangan secara tepat
Tangan -Mematuhi aturan 6 langkah 5 momen untuk
prosedur mencuci tangan sesuai standar WHO
-Memakai alat pelindung Dirii (APD) yang
sesuai.
Mengumpulkan -Lembar Observasi dan Pulpen
Peralatan -Jam dengan jarum detik
-Sarung tangan bersih/non-steril jika perlu
Menyiapkan Peralatan -Menutup Tirai untuk mempertahankan
Privasi
Komunikasi terapeutik -Memulai komunikan dengan perkenalan dan
mengkaji kebutuhan dan masalah klien yang
perlu ditangani segera.
51 [Type the document title]

-Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan


memberikan pendidikan jika diperlukan.
-Menjelaskan tindakan pada semua tahapan
prosedur.
-Mendapatkan Persetujuan klien.
-Mendorong klien supayya rileks dan tidak
berbicara selama dilakukan tindakan.
-Membantu klien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman (misalnya meninggikan kepala
tempat tiidur hingga 45-60 derajat,jika tidak
ada kontraindikasi)
Melaksanakan -Menjaga Privasi
Prosedur klinis -Memastikan dada klien terlihat,melepaskan
pakaian dan laken bila perlu.
-Menempatkan lengan klien di perut atau dada
bagian bawah attau tempatkan tangannya di
atas perut.
-Mengamati dan menghitung siklus
pernapasan (inspirasi dan ekspirasi)
Jika respirasi teratur <12 atau > 20 napas
per menit ,pernapasan dihitung selama 60
detik.
Jika Respirasi tidak teratur , menghitung
selama 60 detik serta mengkaji frrekuensi dan
pola penyimpangan.
Mengkaji kedalaman , keteraturan dan
kualitas pernapasan serta ekspansi dinding
dada.
Mengganti pakaian/selinut/linen yang
mungkin tersingkap karena dilakukan
prosedur
Membantu klien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman.
Membandingkan pernapasan dengan data
dasar mengenai frekuensi ,irama dan
kedalaman napas.
Membersihkan dan -Membuang APD di tempatnya
merapikan peralatan -Melakukan Prosedur higiene tangan
dengan benar -Membersihkan dan menyimpan kembali
peralatan.
Melengkapi -Mendokumentasikan Observasi serta
Dokumentasi pengkajian yang berhubungan atau
komplikasi jika ada
-Mencatat frekuensi napas serta karakteristik
napas klien dengan tanggal dan waktu
pemeriksaan
-Mencatat intervensi yang diberikan ke
klien,termasuk metode pemberian oksigen dan
konsentrasi oksigenya
-Melaporkan adanya temuan yang abnormal.
52 [Type the document title]

REFLEKSI :

SUPERVISOR :

NAMA MAHASISWA : TANGGAL :


53 [Type the document title]

PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN


(PULSE OKSIMETRI, SpO2)
PERTIMBANGAN PENDELEGASIAN
Pengukuran saturasi oksigen dapat didelegasikan kepada asisten perawat
Terdaftar yang telah mengetahui tentang :
Perlunya memeberitahu perawat segera dari setiap pembacaan SpO2 lebih rendah dari 90%
Situs sensor , probe , dan posisi klien yang tepat untuk pengukuran saturasi oksigen.
Frekuensi Pengukuran saturasi oksigen.
Faktor-faktor yang memengaruhi pembacaan SpO2 yang rendah negatif palsu.

PERALATAN
Oksimeter
Probe oksimeter yang tepat uuntuk klien dan direkomendasikan oleh produsen oksimeter
Pulpen , grafik pengamatan.

LANGKAH-LANGKAH RASIONAL
1. Tentukan pentingnya pengukuran Beberapa klien berisiko mengalami
saturasi oksigen klien : penurunan saturasi oksigen, misalnya pada
a. Perhatikan adanya faktor risiko klien dengan : gangguan fungsi pernapasan
perubahan saturasi oksigen akut atau kronis,pemulihan dari anestesi
b. Kaji adanya tanda dan gejala umum atau sedasi ,atau cedera traumatis pada
masalah saturasi oksigen seperti dinding dada dengan atau tanpa kolapsnya
perubahan laju,kedalaman atau ritme jaringan paru-paru, ketergantungan
napas ; suara napas tambahan ; sianosis ventilator,perubahan terapi oksigen.
pada kuku, bibir, membran mukosa dan Tanda dan gejala fisik mungkin dapat
kulit ; gelisah , lekas marah, menngindikasikan saturasi oksigen yang
kebingungan ; tingkat kesadaran abnormal.
berkurang ; atau kesulitan bernapas.
2. Kaji faktor-faktor yang biasanya
mempengaruhi pengukuran SpO2, Memungkinkan untuk penilaian variasi
seperti terapi oksigen,kadar hemoglobin saturasi oksigen yang berhubungan dengan
dan suhu. hipotemia dapat mengganggu pengukuran
3. Tinjau rekam medis klien untuk adanya SpO2.
order dokter atau lihat pada kebijakan Order medis mungkin diperlukan untuk
atau manual prosedur konsultasi. mengkajii saturasi oksigenn.
4. Tentukan data dasar SpO2 sebelumnya Informasi baseline menjadi dasar untuk
(jika ada) dari catatan klien. perbandingan dan membantu pengkajian
5. Jelaskan tujuan prosedur dan bagaimana status kesehatan klien yang terkini dan
saturasi oksigen akan diukur pada klien . mengevaluasi intervensi.
Anjurkan klien untuk bernapas normal. Meningkatkan kerjasama dan
6. Kaji tempat yang paling tepat untuk meningkatkan keptuham klien.
meletakkan sensor alat ukur saturasi Mencegah fluktuasi yang terlalu besar
oksigen (misalnya di kuku dalam ventilasi menit serta kemungkinan
jajri,daun,telinga ) . Tempat tersebuut pembacaan SpO2 yang salah.
harus memiliki sirkulasi lokal yang Vasokonstriksi perifer dapat mengganggu
54 [Type the document title]

memadai dan tidak lembab. pengukuran SpO2.


7. Lakukan Prosedur kebersihan tangan. Cat kuku gelap dan akrilik kuku
8. Posisikan klien dengan nyaman. Jika menghambat deteksi sensor cahaya yang
alat pengukur saturasi oksigen dipancarkan dari alat pengukur saturasi
diletakkan di jari,maka tahan lengan oksigen dan menjadikan hasil SpO2
bagian bawah. mengingkat/positif palsu.
9. Mintalah klien untuk bernapas dengan Mengurangi tranmisi mikroorganisme.
normal. Menjamin posisi alat pengkur saturasi
10. Jika Jari akan digunakan sebagai oksigen tepat dan menurunkan pergerakan
tempat pengukuran saturasi klien yangg dapat menggaggu pengukuran
oksigen,hapus jiak ada cat kuku dengan SpO2 .
aseton . Jika daun telinga yang akan Mencegah fluktuasi frekuensi dan
digunakan ,lepaskan anitng-anting. kedalaman napas dan kemungkinan
Bersihkan jari atau daun telinga tersbut perubahan SpO2.
dengan swab alkohol dan biarkan Menjamin pembacan yang akurat . Cat
mengering dengan sendirinya. kuku gelap menurunkan cahaya yang
11. Sambungkan sensor ke monitor dipancrkan , sedangkan cat kuku dengan
pemantauan . Beritahukan klien bahwa pigmen biru dapat menyerap emisi cahaya
alat pemeriksaan saturasi oksigen akan dan menggaggu pembacaan saturasi oksigen.
terasa seperti dijepit dengan penjepit Tekanan pada sensor alat pengukur
jemuran tetapi tidak sakit. saturasi oksigen yang dipasang di jari atau
daun teinga mungkin tidak dapat
diperkirakan.
Butir Keputusan kritis : Jangan menyambungkan sensor saturasi oksigen ke jari,telinga atau
hidung jika area tersebut mengalami edema atau gangguan integritas kulit atau pada jari
klien yangg mengalami hipotermi. Pilih telinga atau hidung jika klien dewasa memiliki
riwayat penyakit pembuluh darah perifer.Daun telinga dan hidung tidak dapat digunakan
untuk bayi dan balita karena rapuhnya kulit bayi dan balita di area tersebut . Alat periksa
yang memakai perekat mengandung lateks dan tidak boleh digunakan jika klien memiliki
alergi lateks
12.Nyalakan oksimeter dengan mengaktifkan -Gelombang nadi/tampilan intensitas
Power:. Amati gelombang denyut/tampilan memungkinkan deteksi denyut nadi yang
intensitas dan bunyi bip yang terdengar . valid atau adanya sinyal yang mengganggu.
Hubungkan denyut nadi oksimeter dengan Suara bip sebanding degan nilai SpO2.
nadi radialis klien. Jika ditemukan perbedaan Pemeriksaan ulang denyut nadi dilakukan
makan perlu menilai ulang penempatan untuk memastikan akurasi oksimter. Denyut
sensor oksimter dan mungkin perlu penilaian nadi oksimeter,denyut nadii radialis dan
frekuensi laju denyut nadi. apikal klien harus sama.
13. Pasang sensor alat periksa saturasi - Pembacaan membutuhkan waktu 10-30
oksigen sampai pembacaan mencapai nilai detik , tergantung tempat pemasangan
konstan dan menampikan denyut mencapai oksimeter.
nilai konstan dan menampilkan denyut - Alarm harus ditetapkan pada batas volume
mencapai kekuatan penuh selama setiap yang tepat agar tidak menyebabkan
siklus jantung. Baca Sp)2 apda layar digital . kecemasan klien atau pengunjung. Tegangan
Informasikan klien bahwa oksimeter akan pegas probe sensor atau sensivitas terhadap
membunyikan alarm jika probe jatuh atau perekat probe dapat menyebabkan iritasi kulit
jika klien memindahkan probe. dan gangguan integritas kulit.
14. Jika pemantauan SpO2 dilakukan terus- - Meningkatkan partisipasi serta pemahaman
menerus ,verifikasi batas alarm dan volume klien akan status kesehatannya.
alarm SpO2. Batas yang telah ditetapkan oleh - Batere akan habis jiak oksimeter dibiarkan
55 [Type the document title]

produsen oksimeter memiliki nilai terendah menyala terus . Sensor alat mudah rusak dan
85% dan tertinggi 100%. Batas SpO2 dan juga mahal.
denyut madi harus ditentukan berdasarkan - Mengembalikan kenyamanan dan rasa
kondisi klien. Pastikan alarm menyala. Kaji sejahtera klien.
integritas kulit dibawah tempat penempatan - Mengurangi transmisi mikroorganisme .
probe sensor dan pindah probe sensor - Membandingkan untuk melihat adanya
setidaknya setiap 4 jam (setiap 2 jam untuk abnormalitas.
probe yang menggunakan pegas) - Mendokumntasikan reablitas pemeriksaan
15.Diskusikan temuan dengan klien non-invasif.
sebagaimana dieprlukan. - Pengukuran ventilasi,perfusi dan difusi
16. Jika pengukuran SpO2 dilakukan secara saing berhubungan.
intermiten atau hanya dilakukan sewaktu ,
lepaskan probe dan matikan alta oksimeter .
Bersihkan dan tempatkan alat sesuai petunjuk
darii produsen oksimter.
17. Bantu klien kembali ke posisi yang
nyaman.
18. Lakukan prosedur kebersihan tangan.
19. Bandingkan pembacaan SpO2 dengan
nilai baseline klien dan juga denga rentang
normal.
20. Hubungkan SpO2 dengan SaO2 yanhg
didapat dari hasil pemeriksaan gas darah
arteri jika ada.
21. Hubungkan pembacaan SpO2 dengan
data pemeriksaan darii frekuensi , kedalaman
, dan irama pernapasn.
PENCATATAN DAN PELAPORAN PERTIMBANGAN PERAWATN
DIRUMAH
Catat nilai SpO2 pada catattan Pulse Oximetry digunakan dalam
perkembangan klien dan grafik perawattan dirumah untuk emamntau
pengamatan, dengan menunjukkan terapi oksigen secara non-invasif atau
jenis dan jumlah terapi oksigen yang memantau perubahan daam terapi
digunakan oleh klien selama oksigen.
pemeriksaan. Catat adanya tanda-
tanda dan gejala desaturasi oksigen
dalam bentuk narasi dalam catatan
perkembangan. Pengukuran SpO2
setelah pemberian terapi spesifik juga
harus didokumentasikan dalam
bentuk narasii dalam catatan
perkembangan.
Melaporkan temuan abnormal
perawat yang bertugas attau praktisi
medis. Penilaian saturasi Oksigen
setelah pemberian terapi spesifik
hahrud di dokumentasikan dalam
bbentuk narasi dallam catatan
perkembangan.
Catat adanya pengguanaan Pulse
56 [Type the document title]

Pximetry secara terus menerus atau


pada catatan perkembangan.
57 [Type the document title]

PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN (PULSE OKSIMETRI.SPO2)

KETERAMPILAN KLINIS 28-4 : PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN (PULSE


OKSIMETRI.SPO2)

MENDEMONSTRSIKAN : Kemampuan mengukur saturasi oksigen secara efektif dan aman

DOMAIN :
1. Praktik profesional ,etis,legal dan peka budaya.
2. Pemberian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan.
3. Pengembangan kualitas perrsional dan profesional.

KRITETRIA PENAMPILAN : (Nomor menunjukkan nomor urut standar Kompetensi


perawat Indonesia ).
Kompetensi Ners : 1 ; 2 ; 3; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 9 ;10 ; 11 ;16 ; 25 ; 26 ; 27 ; 28 ; 37 ; 38 ; 43 ; 45
; 47 ; 51 ; 54 ; 55 ; 61 ; 62 ; 63 ; 64 ; 65 .
Kompetensi Diploma III : 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8 ; 9 ;10 ;11 ;12 ;13 ;14 ;15 ;16 ;17 ;18 ;19
;20 ; 21 ;22 ;23 ;24 ;25 ;26 ;27 ;37 ;38 ;39 ; 40 ; 41 ;47 ;48; 49 ; 50 ;51 ;64 ;65.
KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1
KOMPETENSI
Mengidentifikasi -Mengkonfirmasi identittas klien
indikasi/rasional -Menentukan perlunya melakukan
pengukuran saturasi oksigen
-Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk
mengukur saturasi oksigen
-Mengidentifikasi jika ada kontraindikasi
untuk mengukur pengukurran saturasi oksigen
Mengkaji Klien -Mengkaji adanya faktor risiko terjadinya
perubahan saturasi oksigen
-Mengkaji tanda-tanda dan gejala perubahan
saturasi oksigen,misalnya perubahan
frekuensi kedalaman atau irama napas , suara
naps tambahan, sainosis , gelisah, lekas
marah, kebingungan, tingkat kesadaran yang
berubah,sulit bernapas.
-Mengkaji niilai laboratorium termasuk
SaO2,gas darah arteri,hitung darah lengkap.
-Meninjau dokumentasi/rekam medis klien
(misalnya order dokter,data dasar/baseline
hasil observasi klien)
-Mengobservasi tingkat kesadaran.
Melakukan Higiene - Melakukan cuci tangan secara tepat
Tangan -Mematuhi aturan 6 langkah 5 momen untuk
prosedur mencuci tangan sesuai standar WHO
-Memakai alat pelindung Dirii (APD) yang
sesuai.
Mengumpulkan -Lembar Observasi dan Pulpen
Peralatan -Puulse oksimetri
-Penutup oksimetri
-Sarung tangan bersih/non-steril jika perlu
58 [Type the document title]

Menyiapkan Peralatan -Memperhatikan Privasi dan ketepatan tempat


dilakukannya tiindakan
-Menyambungkan oksimeter nadi ke steker
listtrik
-Menyambungkan penutup sensor ke pulse
oksimeter
-Menyalakan Pulse oksemeter.
Komunikasi terapeutik -Memulai komunikasi dengan perkenalan
perawat den mengkalrifikasi jika ada
kebutuhan dan masalah mendesak pada klien.
-Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan
memberikan pendidikan jika diperlukan.
-Menjelaskan tindakan pada semua tahapan
prosedur.
-Mendapatkan Persetujuan klien.
-Mengajarkan pasien untuk rileks dan tidak
bberbicara selama prosedur
-Membantu klien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman (misalnya kepala temapt tidur
ditingkatkan 45-90 derajat jika tidak
kontraindikasi)
Melaksanakan -Menjaga Privasi sepanjang dilakukannya
Prosedur klinis prosedur
-Jika Pulse oksimeter akan dipasang di jari
,hapuslah cat kuku sebelum memasang sensor
pemeeriksa oksimeter.
- Memasang sensor pemeriksa oksimter pada
jari ,tuunggu sampai nilai konstan dapat
terbaca.
- Jika perlu pemantauan SpO2 terus menerus
,lakukan verifikasi batas alarm dan volume
SpO2, kai intgritas kulit dibawah sensor
pemeriksa oksimeter setidaknya setiap 4 jam ,
lakukan reposisi sensor pemeriksa oksmeter.
-Membandingkan pembacaan SO2 dengan
data dasar dan tingkat pernapasan ,kedalaman
dan irama
-Menghubungkan antara hasil pengukuran
SpO2 san SaO2
-Mematikan pulse oksimter ketika prosedur
selesai.
Membersihkan dan -Membuang APD di tempatnya
merapikan peralatan -Melakukan Prosedur higiene tangan
dengan benar -Membersihkan dan menyimpan kembali
peralatan.
Melengkapi -Mendokumentasikan Observasi dan
Dokumentasi pengkajian yang relevan
-Mencatat nilai SpO2 dengan tanggal dan
waktu penilaian
-Mencatat dalam catatan perkembangan
59 [Type the document title]

penggunaan pemantauan pulse oksimetri


secara intermiten ataupun terus-menerus
-Melaporkan adanya temuan yang abnormal.
REFLEKSI :

SUPERVISOR :

NAMA MAHASISWA : TANGGAL :