Pengkajian keperawatan

Identitas
Nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang
digunakan, pekerjaan, alamat.

Riwayat penyakit
Keluhan utama
Pasien biasanya mengeluh nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan malaise.

Riwayat penyakit dahulu

Ditanyakan penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap penyakit seperti ini,
adakah alergi yang dimiliki dan riwat pemakaian obat.

Riwayat penyakit sekarang

Terdapat luka pada bagian tubuh tertentu dengan karakteristik berwarn merah, terasa lembut,
bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap.

Riwayat penyakit keluarga

Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis atau penyekit kulit
lainnya.

Keadaan emosi psikologi

Pasien tampak tenang,dan emosional stabil.

Keadaan social ekonomi

Biasanya menyerang pada social ekonomi yang sederhana.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
TD : Menurun (< 120/80 mmHg).

Nadi : Turun (< 90).

Suhu : Meningkat (> 37,50).

RR : Normal.

Kepala : Dilihat kebersihan, bentuk, adakah oedem atau tidak.

Mata : Tidak anemis, tidak ikterus, reflek cahaya (+).
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping.
Mulut : Kebersihan, tidak pucat.
Telinga : Tidak ada serumen.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar.
Jantung : Denyut jantung meningkat.
Ekstremitas : Adakah luka pada ekstremitas.
Integumen : Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah
yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit
jeruk yang mengelupas (peau dorange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil
berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.
F. Diagnosa keperawatan
Nyeri b/d respon inflamasi lokal jaringan subkutan
Hipertermi b/d proses infeksi/inflamasi sistemik
Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d adanya luka pada kulit.
Kerusakan integritas jaringan b/d adanya lesi kemerahan
Kecemasan b/d ancaman biologis
kurang pengetahuan [tentang prognosis penyakit dan pengobatan serta pencegahan] b/d kurang
informasi

G. Perencanaan keperawatan
Dx. Nyeri b/d respon inflamasi lokal jaringan subkutan
Tujuan : Klien menyatakan nyeri berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan

KH :

Skala nyeri stabil (0-3)

Menunjukkan nyeri hilang/terkontrol

Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpatisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan

Mengikuti program farmakologis yang dianjurkan

Intervensi :

Kaji skala nyeri (0-10), karakteristik nyeri, dan lokasi nyeri.

R/ membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan kefektifan program

Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman dan tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai
indikasi.
R/ untuk membatasi nyeri.

Berikan masase yang lembut.

R/ meningkatkan relaksasi/mengurangi ketegangan otot.

Dorong penggunaan teknik manajemen stres, misalnya relaksasi progresif, sentuhan terapeutik,
biofeedback, visualisasi, pedoman imajinasi, hipnotis diri, dan pengendalian napas.
R/ meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol, dan mungkin meningkatkan kemampuan
koping.

Kolaborasi

Beri obat sebelum aktivitas/latihan yang direncanakan sesuai petunjuk

R/ meningkatkan relaksasi, mengurangi tegangan otot/spasme, memudahkan untuk ikut serta
dalam terapi.

Berikan es atau kompres dingin jika diperlukan

R/ rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak selama periode akut.

Berikan asetilsalisilat (aspirin)

R/ ASA bekerja sebagai anti inflamasi dan efek analgesik ringan dalam mengurangi kekakuan dan
meningkatkan mobilitas.

Dx. Hipertermi b/d proses infeksi/inflamasi sistemik

Tujuan : klien menunujukkan penurunan suhu tubuh setelah dilakukan asuhan keperawatan

KH :

TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg

N : 87 x/menit

S : 37c

RR : 12 20 x/menit

Tidak terjadi demam

Intakeoutput seimbang

Intervensi :

Observasi suhu tubuh tekanan darah, frekuensi permapasan dan denyut nadi
R/ menunjukkan status sirkulasi tubuh

Monitor intake dan output setiap 8 jam

R/ menunjukkan status hidrasi
Anjurkan banyak minum bila tidak ada kontraindikasi
R/ mengganti cairan tubuh yang hilang akibat dari peningkatan laju metabolisme tubuh

Pertahankan ventilasi udara yang cukup di ruangan

Berikan kompres hangat
R/ membantu menurunkan suhu tubuh

Gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat

R/ memberikan rasa nyaman dan mempercepat proses penurunan suhu tubuh

Anjurkan klien untuk bedrest total

R/ aktivitas yang berlebihan dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga suhu semakin
meningkat.

Kolaborasi

Pertahankan cairan IV sesuai program

R/ mendukung dan memperbesar volume sirkulasi, terutama jika masukan oral tidak adekuat

Berikan terapi antipiretik sesuai anjuran dokter

R/ membantu mengurangi demam dan respon hipermetabolisme, menurunkan kehilangan cairan
takkasat mata

Dx. Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d adanya luka pada kulit
Tujuan : klien menunjukkan tidak terjadi infeksi setelah dilakukan asuhan keperawatan.

KH :

Tidak terdapat tanda tanda infeksi (kalor, rubor, tumor, dolor)

TTV dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg

N : 87 x/menit

S : 36-375C

RR : 18-20 x/menit

Leukosit dalam batas normal

Intervensi
Kaji adanya tanda tanda infeksi.
R/ melihat perkembangan dari terapi yang telah diberikan.

Kaji tanda tanda vital.

R/ menunjukkan sirkulasi tubuh.

Rawat luka klien dengan prinsif aseptik.

R/ mengurangi resiko kontaminasi silang.

Anjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan diri.

R/ menurunkan resiko infeksi.

Anjurkan klien untuk tidak menekan daerah luka.

R/ luka yang tertekan akan menyebabkan aliran darah ke luka berkurang sehingga luka akan
semakin parah.

ajarkan pasien dan keluarga tanda gejala infeksi

R/ untuk mencegah hal hal yang dapat mengancam infeksi.

Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat betadine.

R/antimikrobial spektrum luas tetapi nyeri pada pemakaiaannya,dapat menyebabkan asidosis
metabolik/ peningkatan absorpsi iodin, dan merusak jaringan rapuh.

Berikan Silver nitrat sesuai anjuran dokter.

R/ efektif untuk melawan staphylococcus aureus, Escheria coli, dan Pseudomonas aeroginosa,
tetapi mempunyai penetrasi jaringan buruk, nyeri, dan dapat menyebabkan ketidakseimbangan
elektrolit.

Dx. Kerusakan integritas jaringan b/d adanya lesi kemerahan

Tujuan : klien menunjukkan perbaikan integritas kulit setelah dilakukan asuhan keperawatan

KH :

Menunjukkan regenerasi jaringan

Mencapai penyembuhan tepat pada waktunya

Intervensi :

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
R/ memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada area luka infeksi.
Tinggikan area infeksi bila mungkin/tepat.
R/ menurunkan pembengkakan.

Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan

R/ gerakan jaringan area infeksi dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan
optimal.

Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

R/ membantu proses penyembuhan

Kecemasan b/d ancaman biologis

Tujuan : kecemasan berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan

KH :

Menyatakan kecemasan berkurang

Mengekspresikan sikap positif dan mengerti tentang kondisinya, pemeriksaan diagnostik

dan prosedur pengobatan

Memperlihatkan ekspresi wajah yang tenang

Intervensi

Mengkaji tanda tanda vital.

R/ cemas dan stres meningkatkan TD.

Menganjurkan batas kunjungan keluarga klien.

R/ menghindari terpajan infeksi lebih lanjut.

Memberikan ketenangan dan kenyamanan

R/ meningkatkan periode istirahat dan membantu dalam proses perawatan.

Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur.

R/ dengan beristirahat akan membuat klien lebih rileks sehingga membantu dalam proses
penyembuhan.

Kolaborasi

Berikan sedasi/tranquilizer ringan sesuai indikasi contoh halopurinol (haldol) atau lorezepam
(ativan)
R/ obat ansietas diperlukan untuk periode singkat sampai pasien lebih stabil secara psikis dan
lokus interna kontrol ditingkatkan.
Dx. kurang pengetahuan [tentang prognosis penyakit dan pengobatan serta pencegahan] b/d
kurang informasi
Tujuan : klien menunjukkan pemahamannya setelah dilakukan asuhan keperawatan.

KH :

Menunjukkan pemahaman tentang penyakit dan pengobatan serta pencegahan.

Berpartisipasi dalam proses belajar.

Mulai perubahan gaya hidup yang perlu dan berpartisipasi dalam upaya rehabilitasi
sebagian kemampuan individu.

Mendemonstrasikan dan meberikan penjelasan tentang penyakitnya.

Intervensi

Diskusikan harapan pasien untuk kembali kerumah,bekerja, dan aktifitas normal.

R/ pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang.

Kaji ulang perawatan luka bakar graft kulit dan luka.

R/ meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian.

Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk penguanaan pakaian penekan yang tepat bila
mengunakan.
R/ meningkarkan pertunbuhan kulit kembali yang optimal

Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi protein klori/ protein.

R/ nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan.

Beritau pasien / orang terdekat tentang kelelahan,kebosanan,emosi labil,masalah pengambilan

keputusan.
R/ memberikan pandangan terhadap beberapa masalah pasien/ orang terdekat dapat menambah/
membantu mereka menjadi waspada bahwa bantuan/ pertolongan tersedia bila perlu.

Tekankan perlunya/ pentingnya mengevaluasi perawatan/rehabilitasi.

R/ dukungan jangaka panjang dengan evaluasi ulang kontinu dan perubahan terapi dibutuh untuk
mencapai penyembuhan optimal.

H. Pelaksanaan keperawatan
Pelaksanaan atau keperawatan adalah pemberian tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk
mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun setiap tindakan keperawatan yang dilakukan
dan dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut.
Prinsip dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan pada klien efektik,
tehnik komunikasi terapeutik serta penjelasan untuk setiap tindakan yang diberikan kepada klien.
Dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap yaitu independent, dependent,
interdependent. Tindakan keperawatan secara independent adalah suatu tindakan yang telah
dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintahdokter atau tenaga kesehatan lainnya,
dependent adalah tindakan yang sehubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, dan
interdependent adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan
suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi dan dokter,
keterampilan yang harus perawat punya dalam melakukan tindakan keperawatan yaitu kognitif,
dan sikap psikomotor.

I. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah intelektual untuk melengkapi proses keperawatanyang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai kemungkinan
terjadi pada tahap evaluasi adalah masalah dapat diatasi masalah teratasi sebagian, masalah belum
teratasi, atau timbul masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaitu evaluasi proses dan hasil.
Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
Sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara
keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan.