Alteraes nutricionais na DRC-

Desnutrio : Desnutrio calrica proteica , o paciente tende a desenvolver anorexia, doenas

gastrointestinais,depresso, perda de aminocidos, e outros nutrientes na dilise, acidose
metablica,inflamao. Isso ocorre porque a diminuio da massa magra corporal e dos depsitos de
gordura.Juntamente com o quadro de desnutrio est a presena de inflamao que ocorre perda de
protenas e energia, porm com a rpida melhora da desnutrio pode ter o desenvolvimento de
sobrepeso e obesidade.

A desnutrio um achado comum na fase avanada da DRC no dialtica. A reduo do apetite um

importante fator que contribui para o problema e de etiologia multifatorial . A reduo espont- nea da
ingesto alimentar e dos parmetros antropomtricos est diretamente associada ao grau de
perda da funo renal. O problema ocorre, particularmente, naqueles pacientes que no
recebem acompanhamento clnico e diettico regularmente1,2(B). Alm disso, como a
restrio proteica a interveno diettica proposta nessa fase da doena, h risco de
desnutrio, caso no haja monitoramento cuidadoso da ingesto alimentar. O estado
inflamatrio crnico, usualmente encontrado nos pacientes nesse estgio da doena,
apontado como fator independente para a desnutrio. As citocinas pr- inflamatrias ativam
as vias do catabolismo proteico muscular, alm de inibirem o apetite. Na DRC ocorre resistncia
ao de hormnios anablicos, como insulina e hormnio do crescimento. Por outro lado,
ocorre elevao de hormnios catablicos, como glucagon e paratormnio4(D). Essas
alteraes levam combinao de inibio da sntese e aumento do catabolismo proteico
muscular. A acidose metablica resulta em aumento da degradao proteica e da oxidao de
aminocidos. Sua correo leva diminuio da degradao proteica, com melhora do balano
nitrogenado.

Recomendao : O acmulo de metablitos txicos e a perda parcial da funo reguladora do

equilbrio hidroeletroltico, cido -bsico e hormonal podem causa reduo do apetite,
distrbios gastrointestinais , acidose metablica,resistncia a insulina,hiperparatireoidismo
secundrio e a inflamao. Essas condies esto associadas a diminuio da ingesto
alimentar e ao hipercatabolismo. O apetite e a ingesto alimentar so dados importantes para
a identificao de risco nutricional dos pacientes. A ingesto alimentar detalhada pode ser
avaliada por meio do recordatrio alimentar de 24 horas ou do registro alimentar de trs dias.
Entretanto, o objetivo maior da aplicao desses instrumentos para o diagnstico nutricional
no a obteno acurada dos nutrientes ingeridos, j que existem erros inerentes ao mtodo e
ao indivduo8. O foco a anlise subjetiva, seriada e a longo prazo, que possibilita a
identificao rpida de alteraes significativas na quantidade e na qualidade dos alimentos
ingeridos. A avaliao global subjetiva (AGS), que inclui dados da histria e do exame fsico,
tem sido amplamente empregada para a identificao da desnutrio de pacientes.

tanto as medidas antropomtricas quanto as bioqumicas, empregadas na avaliao do estado

nutricional de pacientes com DRC, devem ser obtidas e interpretadas com cuidado. Vrios
distrbios da doena per se podem alterar os resultados laboratoriais sem que isso signifique,
necessariamente, distrbio nutricional. Nesse aspecto, destacam-se as alteraes do peso
corporal em decorrncia dos distrbios do balano hdrico. Esse fator pode, tambm,
influenciar na concentrao srica de vrios marcadores proteicos.
Parmetros bioqumicos : Albumina srica, Pr albumina srica 30 mg/dL (para pacientes
em hemodilise apenas. Esses nveis podem variar de acordo com a funo renal, nos estgios
2 a 5 da DRC, Colesterol srico 10% em relao ao percentil 50, Ingesto alimentar Reduo
no intencional da ingesto proteica por 2 meses: Reduo no intencional da ingesto
proteica por 2 meses:

Alm disso, h evidncia consistente de que a terapia nutricional adequada nessa fase da
doena contribui para controlar o acmulo de metablitos potencialmente txicos, ajuda no
controle da hiperpotassemia e da hipertenso, reduz a proteinria e parte fundamental no
controle dos distrbios do metabolismo mineral sseo.

Os objetivos da terapia nutricional na DRC no-dialtica so: 1) manter ou restabelecer o estado

nutricional; 2) retardar a progresso da doena renal; 3) minimizar o acmulo de compostos
nitrogenados txicos; 4) prevenir ou minimizar os distrbios hidroeletrolticos, mineral, cido
bsico e hormonal.

Obesidade: Nos pacientes com DRC, a diminuio da massa magra e aumento da quantidade do lquido
corporal acarretando risco para outras doenas tais como : dislipidemias, diabetes, hipertenso, resistncia
a insulina .

As frutas so alimentos ricos em minerais, vitaminas e fibras e devem fazer parte da alimentao de todos
ns, inclusive de pacientes com doena renal crnica. Porm, a quantidade e o tipo de frutas a ser
consumido diariamente dependem da fase da doena e dos exames laboratoriais de cada paciente.

- Tratamento conservador ou fase pr-dialtica: h necessidade de restrio do consumo de frutas

se o paciente apresentar potssio no sangue elevado.

- Fase dialtica: pacientes em hemodilise devem receber orientao sobre o consumo adequado de
frutas para evitar o potssio elevado no sangue. Para pacientes em dilise peritoneal, o consumo de
frutas costuma ser mais liberado, mas pode haver restrio caso o potssio fique elevado.

- Ps-transplante renal: de maneira geral, orienta-se o consumo de 3 a 5 pores de frutas

diariamente, mas pode haver modificao desta conduta dependendo dos exames laboratoriais.

Portanto, cada paciente deve procurar um profissional nutricionista, preferencialmente com experincia na
rea, para receber uma orientao individualizada sobre o seu consumo ideal de frutas.

Recomendaes dietticas para pacientes pr dialticos

Nessa fase da insuficincia renal crnica o tratamento nutricional tem 3 objetivos principais:
Manuteno do estado nutricional adequado, 2- prevenir ou minimizar a toxicidade urmica e
as alteraes metablicas, 3- retardar a velocidade de progresso da doena renal.

Ainda existe controvrsia sobre em que momento deve ser iniciada e em que nvel deve ser a
restrio protica quando se tem por objetivo retardar a progresso da doena renal. Assim
sendo a recomendao de 0,8 g/kg de peso ideal/dia de protenas, que a quantidade
recomendada para indivduos sadios
RDA), parece ser adequada para manuteno do estado nutricional para pacientes com taxa de
filtrao glomerular maior que 55 ml/min/1,73 m2. Quando a taxa de filtrao glomerular
encontra-se abaixo desse valor a dieta deve conter aproximadamente 0,6 g/kg de peso
ideal/dia de protenas totais, sendo que pelo menos 60% devem ser protenas de alto valor
biolgico

O benefcio da reduo mais acentuada do aporte protico (0,3 g/kg/dia) suplementada com
aminocidos essenciais (AAE) ou anlogos (0,3 g/kg/dia) sobre a progresso da doena renal
ainda no est claro.

Entretanto sabe-se que essa terapia promove diminuio da gerao de uria, reduo drstica
da ingesto de fsforo e possivelmente a normalizao da concentrao plasmtica e
intracelular de aminocidos. Quando a taxa de filtrao glomerular cai para valores inferiores a
5 ml/min/1,73 m2, dificilmente o tratamento diettico consegue manter o paciente livre de
sintomas urmicos e em bom estado nutricional.
A ingesto calrica constitui um dos fatores importantes para assegurar um balano nitrogenado neutro,
e portanto, manuteno do estado nutricional. Para tanto recomenda-se uma ingesto calrica de 35
kcal/kg de peso ideal/dia. Aproximadamente 55 a 60% das calorias devem ser sob forma de carboidratos
e 30 a 35% sob forma de gorduras, preferencialmente poliinsaturadas.

A restrio de sdio geralmente necessria devido a presena de hipertenso arterial associada, sendo
recomendado 1 a 3 g/dia que corresponde 2 a 7 g de sal/dia. No h necessidade de restrio hdrica, pois
a funo renal existente ainda capaz de adaptar o balano corporal.

Em relao ao potssio, a restrio obrigatria somente para aqueles pacientes que

apresentam hipercalemia. Entretanto recomenda-se evitar a ingesto excessiva de alimentos
ricos em potssio (Tabela 2). O processo de cozimento dos alimentos (frutas e hortalias)
promove perda significativa de potssio para a gua, que deve, em seguida ser desprezada.

A hiperfosfatemia no muito freqente em nosso meio j que a restrio protica leva a uma
diminuio importante no contedo de fsforo na dieta; assim, raramente h necessidade de
utilizao de quelantes.

Nutrientes como clcio, ferro e vitaminas do complexo B geralmente necessitam ser

suplementados para atingirem os requerimentos. A Tabela 3 resume as recomendaes para
pacientes pr-dialticos.

O sucesso do tratamento depende da aderncia do paciente dieta prescrita; portanto, a

avaliao da ingesto fundamental no acompanhamento nutricional. Para a maioria dos
nutrientes incluindo calorias, isso s pode ser feito atravs de mtodos de inqurito alimentar.
Entretanto essas tcnicas apresentam um potencial razovel de impreciso. A quantidade de
protenas ingeridas, pode ser estimada atravs do clculo da taxa de catabolismo protico ou
PCR (Protein Catabolic Rate). Esse mtodo se baseia no fato de que existe uma correlao
entre a ingesto de protenas e a quantidade de uria gerada pelo organismo.

Assim em pacientes estveis, ou seja, em balano nitrogenado neutro, a quantidade de

protena catabolizada e excretada principalmente sob forma de nitrognio urico deve refletir a
ingesto protica.
O PCR pode ser calculado

atravs da equao:

PCR (g protenas/dia) = 9,35G + 11,04

onde G a gerao de uria em mg de nitrognio/min:

NuU - nitrognio urico urinrio em mg/ml

Vu - volume urinrio em ml

T - Tempo de coleta de urina em minutos (geralmente 1440 min)

Se o paciente recebeu orientao de uma dieta com 0,6/kg/dia de protenas, o PCR calculado
dever ser em torno desse valor. PCR elevado sugere ou uma ingesto protica alta ou a
presena de estado hipercatablico.

Por outro lado, valores baixos sugerem geralmente baixa ingesto protica. Esse mtodo tem
se mostrado til como forma de avaliar a aderncia dos pacientes restrio protica
proposta.

Tabela 1. Alimentos Ricos em Protenas

Alimento Quantidade Medida caseira Protenas(g)

Leite de vaca 200 1 copo (mdio) 7,0

Ovo de galinha (cozido) 50 1 unidade (mdia) 6,4

Carne de vaca (bife frito) 100 1 unidade (mdia) 23

Carne de frango (cozida) 100 1 peito (pequeno)22

Peixe (fil frito) 100 1 fil (mdio) 19

Queijo 30 1 fatia (mdia) 8,8

B) Baixo Valor Biolgico (BVB)

Alimento Quantidade Medida Caseira Potssio

Feijo (cozido) 120 8 colheres (sopa) 9,4

Ervilha (cozida) 100 5 colheres (sopa) 6,7

Lentilha (cozida) 120 8 colheres (sopa) 6,0

Gro de Bico (cozido) 120 5 colheres (sopa) 7,3

Adaptado de G. Franco e U.S. Department of

Agriculture.

Tabela 2. Alimentos Ricos em Potssio

Alimento Quantidade Medida Caseira Potssio (g) (mEq

Melo 170 1 fatia mdia 13 Laranja 150 1 unidade mdia 7

Mamo 100 1 fatia mdia 5,1 Maracuj 100 1 unidade grande 9,2

Abacate 150 1 unidade mdia 18,8 Banana nanica 60 1 unidade mdia 5,1

Banana prata 60 1 unidade mdia 5,7 Uva 130 1 cacho mdio 6,3

Tangerina 150 1 unidade mdia 6,0 Cenoura (crua) 90 1 unidade mdia 8,6

Tomate 90 1 unidade mdia 4,8 Acelga (crua) 70 1 pires de ch 6,8

Escarola (crua) 70 1 prato de sobremesa 6,0 Couve manteiga (crua) 70 1 prato de sobremesa
6,6

Feijo (cozido) 100 1 concha mdia 10,6 Batata (frita) 65 1 escumadeira 14,2

Ameixa seca 25 5 unidades 4,8 Figo seco 30 3 unidades 5,5

Chocolate 100 1 tablete 10 Amendoim 80 1/2 xcara de ch 14

Outros vegetais como beterraba, espinafre e couve-flor tambm possuem alto teor de
potssio, porm, quando cozidos perdem grande parte desse on na gua de coco.

Recomendaes Dietticas para Pacientes em Hemodilise

Tem sido documentada uma alta prevalncia de desnutrio protico-calrica em pacientes

mantidos em
hemodilise. Essa situao pode contribuir para as elevadas taxas de morbidade e mortalidade
observadas

nesses pacientes. As causas que levam a desnutrio esto relacionadas principalmente

anorexia levando a uma baixa ingesto alimentar, perda de nutrientes durante a dilise,
doenas intercorrentes e alteraes no metabolismo protico e energtico. Sendo assim, o
aporte protico e calrico deve ser elevado. Recomenda-se uma ingesto protica entre 1,2
a 1,4 g/kg/dia para manuteno do balano nitrogenado neutro. Para que isso ocorra,
entretanto, a quantidade calrica da dieta deve ser no mnimo de 35 kcal/kg peso ideal/dia.

Aproximadamente 55% das calorias devem ser provenientes de carboidratos

(preferencialmente complexos) e 30% de lipdeos (poliinsaturados).

A restrio de sdio freqentemente indicada e deve ser em torno de 1 mEq/kg/dia, levando-

se em

considerao a presso arterial e o ganho ponderal interdialtico. A prescrio de lquidos

feita baseada no volume urinrio residual de 24 h acrescido de aproximadamente 300 a 500
ml. Isso deve ser reavaliado

periodicamente pois freqente ocorrer diminuio da diurese aps o incio do tratamento

dialtico.

Em relao ao potssio recomenda-se para pacientes com hiperpotassemia (> 5,5 mEq/l) um
aporte diettico inferior a 1 mEq/kg/dia. Deve-se levar em considerao fatores que interferem
com nvel plasmtico de potssio como funo renal residual, acidose, medicamentos, eficcia
da dilise, obstipao intestinal e o uso desse eletrlito nas solues dialticas.

O hiperparatiroidismo secundrio ocorre em praticamente toda populao dialisada. Apesar da

doena ser

multifatorial, clara a participao das ingestes de fsforo e clcio em sua fisiopatologia.

Assim recomenda se que a ingesto de fsforo seja menor que 1 g/dia, porm muitas vezes o
controle dos nveis plasmticos s conseguido com o uso concomitante de quelantes
(CaCO3 e Al(OH)3; dar preferncia ao CaCO3). A necessidade de clcio em torno de 1 a 2
g/dia, quantidade essa que s atingida atravs de suplementao.

A necessidade de ferro freqentemente alcanada atravs da dieta. Alguns pacientes,

entretanto, necessitam suplementao, como o caso daqueles que recebem eritropoetina
recombinante humana. J pacientes politransfundidos no necessitam ser suplementados.
Tem sido relatada a presena de disgeusia em pacientes em hemodilise, e a deficincia de
zinco pode ser

responsvel pelo aparecimento desse sintoma. No entanto a necessidade desse micronutriente

no est bem estabelecida para esses pacientes.

As vitaminas do complexo B devem ser sempre suplementadas para compensar as perdas

durante o procedimento dialtico. As vitaminas A, E e K no necessitam suplementao. O uso
de vitamina D3 est sempre indicado como forma de tratamento da doena ssea, devendo ser
feito cautelosamente, pelo risco de promover elevao de clcio e fsforo plasmticos. As
recomendaes dietticas para pacientes hemodialisados esto apresentadas na Tabela 4.

A ingesto protica tambm pode ser estimada em pacientes em hemodilise atravs do

clculo da taxa de

catabolismo protico ou PCR (Protein Catabolic Rate) utilizando-se a mesma equao referida
no tratamento pr-dilitico. Apenas o clculo da gerao de nitrognio urico (G) diferente
pois leva em considerao o perodo interdialtico e calculado da seguinte forma:

onde:

NuU = nitrognio urico no volume urinrio do perodo interdialtico (mg/l)

Variao do Pool = (SUNf -SUNi) x 0,6 Pi + (Pf - Pi) x SUNf

SUN - nitrognio urico srico (mg/l)

i se refere ao momento ps-hemodilise e f ao momento pr-hemodilise seguinte.

P - peso em kg

0,6 P - volume de gua em L

Em seguida calcula-se o PCR utilizando-se a equao:

PCR (g/protena/dia) = 9,35 G + 11,04

Como a dieta do paciente em hemodilise deve conter entre 1,2 a 1,4 g de protenas/kg/dia,
para estar adequado o PCR calculado deve estar prximo desses valores. Se estiver acima pode
significar ingesto protica elevada ou hipercatabolismo. Se pelo contrrio estiver abaixo
geralmente significa baixa ingesto protica.

Recomendaes Dietticas para Pacientes em Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD)

A tcnica de dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) apesar da vantagem de promover maior
estabilidade metablica ao paciente, apresenta, sob o ponto de vista nutricional, algumas desvantagens
relacionadas principalmente perda de protenas e aminocidos no dialisato e absoro contnua de
glicose.

A perda protica pode variar de 5 a 15 g/dia e pode aumentar de 50 a 100% durante um episdio de
peritonite, permanecendo elevada durante semanas, mesmo aps a cura do processo. O impacto desta
perda sobre o estado nutricional, com conseqente reduo das protenas plasmticas, ser proporcional
quantidade perdida, velocidade de ressntese e ao aporte alimentar que o paciente recebe. A ingesto
protica deve ser elevada em torrno de 1,2 a 1,4 g/kg/dia e deve aumentar nos episdios de peritonite 1,4
a 1,6 g/kg/dia. Pelo menos 50% dessas protenas devem ser de alto valor biolgico.

Se por um lado a absoro contnua de glicose responsvel por alguns efeitos adversos como
hiperglicemia, hipertrigliceridemia e obesidade, por outro, ela pode ser uma importante fonte energtica
para aqueles que tm baixa ingesto alimentar. Aproximadamente 60% da glicose do dialisato absorvida
e isso pode representar cerca de 15 a 20% da necessidade calrica. Existe uma forte correlao entre a
quantidade de glicose infundida por dia e a quantidade absorvida que pode ser calculada pela frmula:

Glicose absorvida = 11,3 x concentrao glicose (g/dl) - 10,9

O resultado, multiplicado por 3,7 corresponde ao total calrico absorvido. Isso representa um aporte
energtico de 300 a 400 kcal/dia, quando utilizado o esquema habitual de 4 trocas (3 bolsas a 1,5 g% e 1
bolsa a 4,25 g% de glicose).

Recomenda-se uma ingesto calrica de 35 kcal/kg peso ideal/dia j includas as calorias provenientes da
glicose absorvida. Os carboidratos devem representar 35 a 40% do total calrico oral, preferencialmente
composto por polissacardeos complexos. As gorduras devem completar o restante das calorias no
proticas, com uma relao poliinsaturada/saturada de 1,5:1,0. As recomendaes dos demais nutrientes
assemelham-se em muito quelas para pacientes em hemodilise e esto resumidas na Tabela 4.
A ingesto protica de pacientes em CAPD tambm pode ser estimada basicamente somando-se todas as
perdas de nitrognio. O clculo feito da seguinte forma:

PCR (g de protenas/dia) = (NuU+ DuN + 1,39 + 0,51) + (0,031xP) x 6,25

onde
NuU = nitrognio urico em urina de 24 h em g/dia
DuN = nitrognio urico do dialisato em g/dia, calculado como a concentrao de nitrognio urico do
dialisato multiplicado pelo volume de dialisato drenado em 24 hs.
1,39 - estimativa do nitrognio protico perdido no dialisato em 24 hs (g/dia)
0,51 - estimativa do nitrognio dos aminocidos perdidos no dialisato 24 h (g/dia)
0,031 - estimativa da perda de nitrognio no urico (g/dia) (creatinina, cido rico, fezes) em pacientes
com IRC
P - peso em kg

Tabela 4. Recomendaes Dietticas para Pacientes Renais Crnicos em Hemodilise (HD) e CAPD
HD CAPD

Calorias 35 kcal/kg/dia 35 kcal/kg/dia

Protenas 1,2 a 1,4 g/kg/dia - 1,2 a 1,4 g/kg/dia - 1,4 a 1,6 g/kg/dia

Carboidratos (% das calorias) 55% 35% a 40%

Gorduras (% das calorias) o restante das calorias no-proticas (poliinsaturadas)

Fibras 20 - 25 g 20 a 25 g

MINERAIS
Sdio 1 mEq/kg/dia depende da presso Potssio 1 mEq/kg/dia 2 a 3 g/dia
(individualizado) arterial e do balano hdrico (individualizado)
mdia 2 a 3 g
Clcio 1 a 1,5 g/dia 1 a 1,5 g/dia Fsforo < 1 g/dia 0,7 a 1,2 g/dia
Ferro 10 mg homens, 15 mg mulheres Zinco 15 mg/dia 15 mg/dia
gua 500 ml + volume residual freqentemente sem
restrio
VITAMINAS ( SUPLEMENTAO )
Tiamina 1,5 a 2 mg/dia Riboflavina 1,8 mg/dia
Ac. Pantotnico 5 mg/dia Niacina 20 mg
Piridoxina 10 mg Vitamina B12 3 g
cido Flico 1 mg Vitaminas A, E, K no h necessidade de suplementao
Vitamina D3 individualizada individualizada
(0,25 a 0,5 g)

Ocorre alteraes no metabolismo de macronutrientes

Todas protenas so degradas e substitudas, Quando h aumento da ingesto de protenas, a

primeira resposta desencadeada a elevao da oxidao de aminocidos. No caso da
diminuio dessa ingesto, ocorre tambm a reduo na oxidao de aminocidos. Com isso,
ocorre, conseqentemente, uma utilizao mais eficiente dos aminocidos essenciais (AAE).
Nesse caso, a manuteno do Balano Nitrogenado (BN) neutro obtida por meio da
supresso da degradao protica ps-prandial, com ou sem aumento associado a sntese. Se a
ingesto de AAE est abaixo das necessidades mnimas dirias, as respostas metablicas so
alteradas, ocorrendo degradao das reservas proticas. Isso resulta em BN negativo e perda
de massa corporal magra. Teoricamente, o BN negativo pode resultar de um estmulo da
degradao protica, da suspenso da sntese protica, ou da associao desses dois fatores.
No caso da acidose metablica, porm, h aumento tanto da taxa de sntese como de
degradao protica corporal total, assim como aumento da oxidao de aminocidos. O
aumento da degradao maior do que o da sntese. Esses achados esto associados ao
catabolismo do msculo esqueltico e excreo de produtos nitrogenados. Os produtos
nitrogenados resultantes do excesso de protena ingeridas so acumulados na doena renal.
Alm das protenas da alimentao, a degradao das reservas endgenas, no caso de ingesto
inadequada ou na presena de estados catablicos, contribui para a produo de metablitos
nitrogenados. Sabe-se que a excreo de nitrognio dos indivduos normais varia com a
ingesto protica. No caso de indivduos normais varia com a ingesto protica. No caso de 30
indivduos com DRC, a taxa de aparecimento e acmulo de nitrognio urico varia diretamente
com a ingesto protica, porque o nitrognio liberado pela degradao de protenas
convertido, quase exclusivamente, a uria. Dessa forma, a determinao da ingesto de
nitrognio pode ser realizada tanto em indivduos normais como em urmicos, incluindo
aqueles em dilise

file:///C:/Users/MADALENA/Downloads/302-
PAP_Sanches,_Ana_Paula_Lara_Michelin_58_2008%20(2).pdf