Anda di halaman 1dari 15

MAKALAH HIPERTENSI PORTAL

FARMAKOTERAPI I

Disusun oleh :
Kelompok 4
Rezky Bela Putri P.N. (G1F014007)
Zidna Akmala Dewi (G1F014019)
Ismah Maziyah (G1F014033)
Bina Maraya L. (G1F014051)
Raras Ravenisa (G1F014055)
Irenne Agustina T. (G1F014071)

JURUSAN FARMASI
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2016
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Epidemiologi
Angka kejadian hipertensi portal tidak diketahui dengan pasti. Pada anak
dengan sirosis hepatitis kira-kira dua pertiganya ditemukan varises. Mika dkk
meneliti 134 pasien dengan atresia biliaris mendapatkan resiko perdarahan yang
meningkat sejalan dengan pertambahan waktu. Dalam 5 tahun terjadi perdarahan
pada 40% anak tersebut. Pada penelitian lain pada anak remaja dengan obstruksi
vena porta ekstrahepatik, kemungkinan perdarahan pada usia 16 tahun sebesar
49% dan meningkat menjadi 76% pada usia 24 tahun. Kemungkinan perdarahan
semakin meningkat pada anak yang mengalami perdarahan pertama sebelum usia
12 tahun (Juffrie et al, 2009).
Data prevalensi berbasis populasi untuk hipertensi portal di Amerika
Serikat tidak tersedia, tetapi hipertensi portal adalah manifestasi yang sering
terjadi pada sirosis hati. Menurut Institut Nasional Penyalahgunaan Alkohol dan
Alkoholisme (NIAAA), sirosis hati menyumbang hampir 30.000 kematian di
Amerika Serikat pada tahun 2007, menjadikannya penyebab utama ke-12
kematian AS. Di negara-negara Barat, alkohol dan virus sirosis adalah penyebab
utama dari hipertensi portal dan varises esofagus; 30% pasien dengan sirosis
kompensasi dan 60-70% pasien dengan sirosis dekompensasi memiliki
gastroesophageal varises pada saat diagnosis (Garcia et al, 2007).
Hepatitis B endemik di Asia Tenggara khususnya,serta di Amerika
Selatan, Afrika Utara, Mesir, dan Negara-negara lain di Timur tengah.
Schistosomiasis merupakan penyebab penting hipertensi portal di Mesir, Suda
selatan dan sub-Sahara Afrika, Asia Tenggara Karibia dan Amerika Selatan
(Carale, 2015).
Penyakit hati menunjukkan kecenderungan seks, dengan laki-laki
membuat lebih dari 60% dari pasien dengan penyakit hati kronis dan sirosis (Kim
et al, 2002).

Halaman | 1
Prognosis
Pasien dengan perdarahan parah dan persisten pada pencernaan bagian atas
(GI) (yaitu, membutuhkan transfusi > 5U kantong sel darah merah) memiliki
morbiditas dan tingkat kematian yang lebih tinggi (Carale, 2015).
Perdarahan Varises adalah komplikasi yang paling umum yang terkait
dengan hipertensi portal. Hampir 90% dari pasien-pasien dengan sirosis
mengalami varises, dan sekitar 30% mengalami perdarahan varises. Angka
kematian yang diperkirakan untuk episode pertama dari varises perdarahan adalah
30-50% (Carale, 2015).
Pasien dengan diagnosis varises esofagus memiliki kesempatan 30% dari
perdarahan varises dalam tahun pertama setelah diagnosis. Tingkat kematian dari
perdarahan tergantung pada tingkat keparahan penyakit hati yang mendasari
(Carale, 2015).
Pasien yang memiliki 1 episode perdarahan dari varises esofagus memiliki
kesempatan 60-80% mengalami perdarahan ulang dalam waktu 1 tahun setelah
episode awal; sekitar sepertiga dari perdarahan lanjut merupakan episode yang
fatal. Risiko kematian tertinggi terjadi selama beberapa hari setelah episode
perdarahan dan menurun perlahan-lahan selama 6 minggu. Meskipun terjadi
perbaikan dalam terapi, namun tingkat kematian pada 6 minggu tetap lebih besar
dari 20%; jika tingkat ini lebih tinggi maka diperlukan intervensi bedah (Garcia et
al, 2007).
Komplikasi yang terkait dengan hipertensi portal dan perdarahan GI
adalah sebagai berikut:
Ensefalopati hepatik
Aspirasi bronkus, aspirasi pneumonia
Gagal ginjal
Infeksi sistemik, sepsis
Peritonitis bakteri spontan
Asites
Sindrom hepatorenal
Bakteremia dan / atau endotoksemia
Kolaps pembuluh darah

Halaman | 2
Cardiomyopathy
Aritmia
Hipotensi
Portal gastropati hipertensi - adalah komplikasi umum dari sirosis dan
hipertensi portal, tetapi perdarahan jarang terjadi.
(Carale, 2015)
Prognosis pada pasien dengan varises esofagus
Pasien dengan hepatic venous pressure gradient (HVPG) dari 20 mm Hg
diukur 24 jam setelah timbulnya perdarahan varises esofagus memiliki tingkat
kematian 1 tahun lebih tinggi (Dite, 2008). Faktor-faktor lain yang dapat
mempengaruhi prognosis pasien dengan varises esofagus adalah sebagai berikut:
Perdarahan ulang
Klasifikasi anak - Terutama adanya asites
Asupan alkohol aktif pada pasien dengan, penyakit hati yang berhubungan
dengan alkohol kronis
Terjadinya komplikasi
Beberapa faktor yang diketahui mempengaruhi prognosis perdarahan
esophageal. Ini meliputi:
Perjalanan alami penyakit menyebabkan hipertensi portal
Beratnya hipertensi portal
Lokasi dan jumlah varises perdarahan
Status fungsional dari hati dan keparahan penyakit hati - perdarahan ulang
awal, dalam waktu 5 hari dari penerimaan; terjadi pada 21% pasien
tergolong Child-Pugh kelas A, 40% pasien tergolong kelas B, dan 63%
dari pasien tergolong kelas C
Adanya gangguan sistemik yang berhubungan
penyalahgunaan alkohol terus
Respon untuk perawatan darurat
(Carale, 2015)

Halaman | 3
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang akan digunakan dalam menangani terapi hipertensi
portal adalah sebagai berikut :
1. Bagaimana sirosis dapat menyebabkan hipertensi portal ?
2. Apa saja obat yang akan direkomendasikan dalam penanganan terapi
hipertensi portal?
3. Bagaimana perbandingan efektifitas obat dalam terapi hipertensi portal?

BAB II
ISI
A. Etiologi
Sirosis adalah tahap akhir dari liver disis yang kronik, dapat menyebabkan
hipertensi portal. Tekanan portal meningkat dari keadaan normal sebagai akibat
dari peningkatan resistensi aliran vena porta karena sebagian struktur hati
mengalami resistensi menuju vena porta kemudian ke jaringan berserat dan
nodul regeneratif. Penurunan endogen dari produksi nitrat oksida
mengakibatkan intrahepatik mengalami vasokontriksi sehingga intrahepatik
meningkat sebanyak 20-30 %. Oleh karena itu peningkatan tekanan portal hasil
gradien dari kedua peningkatan resistensi portal aliran (intrahepatik dan
koleteral) dan peningkatan aliran darah portal (Garcia et al., 2007).

Halaman | 4
B. Patofisiologi

Gambar 1. Patofisiologi hipertensi portal pada sirosis hati

Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan darah dalam sistem vena


porta. Tekanan pada portal diperkirakan karena gradien tekanan vena hepatik.
Tekanan vena yang normal pada organ hati adalah kurang dari 5 mmHg. Pada
sirosis, hipertensi portal terjadi karena gabungan dari resistensi pembuluh darah
intrahepatik dan peningkatan aliran darah melalui sistem vena porta. Peningkatan
resistensi intrahepatik melalui dua cara yaitu secara mekanik dan dinamis.
Komponen mekanik berasal dari pengembangan fibrosis intrahepatik; berbagai
proses patologis yang memberikan kontribusi dalam meningkatkan resistensi
intrahepatik pada level mikrosirkulasi hati (Hipertensi portal sinusoidal) adalah
distorsi arsitektur hati disebabkan oleh jaringan fibrosa, regeneratif pada nodula
dan deposisi kolagen dalam suatu ruang Disse (Shibayama Y. et al, 1985; Orrego

Halaman | 5
H. et al, 1979). Komponen dinamik yaitu dari vasokontriksi pada pembuluh darah
venula portal yang kedua untuk mengaktifkan kontraksiksi portal dan septal
myofibrioblas, sel-sel stelat dan sel otot halus vaskuler (Pinzani M. et al, 1999;
Rockey DC et al, 1996; Wiest R. et al, 2002). Vaskuler intrahepatik dimodulasi
oleh vasokontriktor endogen (norepinefrin, endotel, angiotensin II, leukotrin dan
tromboksan A2) dan ditingkatkan oleh vasodilator (nitrit oksida). Pada sirosis,
peningkatan resistensi intrahepatik vaskuler juga berasal dari ketidaksimbangan
antara vasodilator dan vasokontriktor (Abraldes J.G. et al, 2005).
Hipertensi portal dikarakterisasikan berdasarkan meningkatnya kardiak
output dan menurunnya resistensi vaskuler sistemik yang menyebabkan keadaan
sirkulasi yang hiperdinamik dengan adanya vasodilatasi pada splanchnic dan
arteri sistemik. Vasodilatasi arteri splanchnic menyebabkan peningkatan aliran
darah portal, yang pada gilirannya menyebabkan hipertensi portal menjadi lebih
parah. Vasodilatasi arteri splanchnic menyebabkan terlalu banyak mengeluarkan
vasodilator endogen seperti nitrit oksida, glukagon dan vasointestinal peptida aktif
(Menon K.V. et al, 2001).

Halaman | 6
C. Terapi Farmakologi Hipertensi Portal

Gambar 2. Terapi farmakologi hipertensi portal


(Bosch dan Juan, 2000).
D. Terapi Utama
Terapi Sirosis Dengan Komplikasi Hipertensi Portal Dan Varises
1. Mencegah episode pendarahan awal ( Profilaksis primer )
Obat yang digunakan adalah beta blocker non selektif: propranolol dan
nadolol. Penggunaan obat ini seumur hidup kecuali bila tidak dapat diterima.
Rata-rata penurunan terjadinya pendarahan sekitar 25%. Penggunaan nitrat masih
diperdebatkan. Usulan untuk digunakan bersamaan dengan beta bloker untuk
meningkatkan efektifitas atau bila pasien tidak dapat menerima beta bloker.
Pemberian nitrat dianjurkan pada pasien dengan umur <50 tahun (Anonim,2008).
Beta Bloker

Halaman | 7
Beta-adrenergik blocker memiliki manfaat maupun efek samping. Non-
selektif beta-blocker seperti propranolol dan nadolol mencapai efek mereka
melalui mekanisme ganda yaitu mengurangi cardiac output melalui beta-1
adrenergik blokade, dan mengurangi aliran darah portal melalui vasokonstriksi
splanknik melalui beta-2 adrenergik blokade. Kedua mekanisme obat-obat ini
aman dan efektif pada sirosis; selektif beta-1 antagonis seperti metoprolol dan
atenolol telah terbukti kurang efektif dan tidak direkomendasikan untuk
profilaksis (Phillip dan Bruce, 2014).
Beta-Bloker menurunkan tekanan portal dengan mengurangi aliran darah
portal. Aliran darah berkurang karena cardiac output menurun (1 Bloker) dan
vasokonstriksi arteriol splanchnic oleh adanya efek -vasokonstriksi (2 Bloker).
Non selektif -blocker seperti propranolol, nadolol dan timolol lebih efektif
daripada selektif 1-blocker dalam mengurangi tekanan vena hepatica.
Pengurangan dengan selektif -blocker adalah sekitar 15%. Non selektif -blocker
mengurangi tekanan varises bahkan pada pasien yang tidak menunjukkan tanda
penurunan dalam tekanan vena hepatic (Nina dkk, 2006).
Kontraindikasi yang menghalangi penggunaan beta-blocker pada sekitar
15% dari pasien yang dipertimbangkan untuk pengobatan ini yaitu pada pasien
dengan sirosis penyakit kronis obstruktif paru, psikosis, blok jantung A-V,
penyakit katup aorta dan diabetes insulin-dependent. Keluhannya adalah
kelelahan, sesak napas (sering dikaitkan dengan bradikardia ditandai dengan
denyut jantung di bawah 50 denyut / menit) dan gangguan tidur. Beberapa efek
samping ini hilang dengan waktu atau setelah mengurangi dosis beta-blocker.
Meskipun komplikasi dari terapi propranol pada sirosis tidak pernah mematikan,
efek samping dapat terjadi karena pasien berkurang kepatuhannya. Nadolol lebih
mudah untuk dikontrol karena waktu paruh lebih lama (yang memungkinkan
administrasi sekali sehari) dan dieliminasi oleh ginjal, yang membuat dosis yang
lebih mudah daripada propranolol (Bosch dan Juan, 2000).
Dosis propranolol : Hipertensi portal dosis awal 40 mg 2 kali sehari,
tingkatkan sampai 80 mg 2 kali sehari sesuai dengan frekuensi jantung;
maksimal 169 mg 2 kali sehari (Anonim, 2008).

Halaman | 8
Sediaan yang beredar : propranolol (generic) tablet 10 mg, 40 mg (K);
Farmadral (Pratapa Nirmala) Tablet ss 10 mg, 40 mg (K); Inderal (Astra
Zeneca) tablet 10 mg, 40 mg (K); Liblok (Holi) tablet 10 mg, 40 mg;
Propadex (Dexa medika) tablet 10 mg, 40 mg (K) (Anonim, 2008).
Dosis Nadolol : 80 mg sehari bila perlu, ditingkatkan dengan interval 1
minggu, maksimal 240 mg sehari.
Sediaan yang beredar : Farmagard (Pratapa Nirmala) tablet 40 g, 80 mg
(K) (Anonim, 2008).
Algoritma Beta Bloker Pada Pasien Sirosis

Gambar 2. Algoritma antagonis beta - adrenergik pada pasien dengan sirosis


(Phillip dan Bruce , 2014)
Berdasarkan algoritma tersebut, beta-blockers harus dihentikan ketika
pasien berada pada stadium akhir sirosis dengan asites refrakter, hasil dari
menurunnya output jantung seperti perfusi ginjal menurun, azotemia, dan

Halaman | 9
peningkatan risiko sindrom hepatorenal dan mortalitas. Beta-blocker tidak boleh
mulai diberikan pada pasien yang tidak memiliki kepatuhan dan pada pasien yang
tidak memiliki tindak lanjut pengobatan.

Nitrat
Mekanisme efek vasodilatasi dari nitrat yaitu pengurangan tonus
pembuluh darah dan penurunan resistensi intrahepatik. Kemungkinan melibatkan
rilis oksida nitrat. Isosorbid mononitrate adalah satu-satunya nitrat yang telah
diuji. Digunakan untuk menurunkan gradient tekanan vena dan untuk
meningkatkan efek hemodinamik splanchnic dari propranolol. Namun, efek
sistemik yang dihasilkan dapat menyebabkan kerusakan hipotensi arteri (Nina
dkk, 2006).
2. Terapi Pendarahan varises akut
Prinsip pengobatan adalah menurunkan tekanan portal, obat yang digunakan
adalah okreotid, somastostatin, vasopressin dan terlipresin (Anonim,2008).
Vasopresin
Vasopresin adalah vasokonstriktor splanchnic paling ampuh. Obat ini
mengurangi aliran darah ke seluruh organ splanknik, sehingga menyebabkan
penurunan aliran vena portal dan penurunan tekanan portal. Kegunaan klinis
vasopresin dibatasi oleh beberapa efek samping yang terkait dengan sifatnya yaitu
vasokonstriksi kuat, termasuk iskemia jantung dan perifer, aritmia, hipertensi, dan
iskemia usus. Meskipun kemanjurannya dan keamanan secara signifikan
ditingkatkan dengan penambahan nitrat, efek samping dari terapi kombinasi masih
lebih tinggi. Oleh karena itu, hanya dapat digunakan terus menerus pada dosis
efektif tertinggi selama maksimum 24 jam untuk meminimalkan efek samping.
Vasopressin diberikan secara IV dari 0,2-0,4 unit / menit yang dapat ditingkatkan
sampai dosis maksimum 0,8 unit / menit (Garcia Tsao et al, 2007). Jika
vasopressin yang digunakan, harus selalu diberi dengan transdermal nitrogliserin,
karena ini meningkatkan efikasi dan dapat mengurangi toksisitas (Bosch dan Juan,
2000).
Dosis : Injeksi subkutan atau intramuscular 5-20 unit tiap jam. Injeksi intravena,
untuk pendarahan esophagus 20 unit dalam 15 menit. Sediaan yang beredar :
Pitressin (Parco davis co Taiwan) Cairan injeksi 20 IU/ml (K) (Anonim,2008).

Halaman | 10
Somatostatin
Somatostatin dan analog seperti octreotide dan vapreotide juga
menyebabkan vasokonstriksi splanknik pada dosis farmakologis. Efek ini
disebabkan oleh penghambatan pelepasan vasodilator peptida (terutama
glukagon), studi terbaru menunjukkan yang octreotide memiliki efek
vasokonstriksi lokal. Keuntungan dari somatostatin dan analog seperti octreotide
dan vapreotide adalah bahwa mereka aman dan dapat digunakan terus menerus
selama 5 hari atau bahkan lebih lama (Tsao et al, 2007).
3. Mencegah pendarahan ulang (Profilaksis Sekunder)
Pendarahan ulang adalah resiko terjadinya kematian. Terapi obat yang
digunakan adalah beta bloker misalnya nadolol dan dapat dikombinasi dengan
nitrat misalnya isosorbid dinitrat. Terapi yang lebih dianjurkan adalah endoscopic
injection sclerotheraphy (EIS) atau Endoscopic band ligation (EBL) atau bila
tidak berhasil terapi yang dianjurkan adalah Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt (TIPS) (Anonim, 2008).
Telah diketahui bahwa setelah varises gastroesophageal berdarah, risiko
perdarahan ulang sangat tinggi. Karena ini pasien varises akut perdarahan harus
menerima terapi jangka panjang yang efektif untuk mengurangi risiko perdarahan
varises berulang. Dalam hal ini, beta-blocker dan skleroterapi dapat digunakan
untuk mengurangi risiko perdarahan ulang dan kematian. skleroterapi berkaitan
dengan berkurangnya perdarahan ulang varises. Selain itu, sclerotherapy lebih
sering menyebabkan komplikasi parah daripada beta-blocker, dan keduanya
memiliki dampak yang sama pada kelangsungan hidup (Bosch dan Juan, 2000).
Ada kemungkinan bahwa hasil dari terapi kombinasi obat akan lebih
meningkatkan efek penurunan tekanan portal daripada penggunaan propranolol
saja. Sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa asosiasi dari nadolol
ditambah isosorbided-mononitrate lebih efektif daripada endoskopi injeksi
skleroterapi dalam mencegah varises perdarahan ulang. Studi yang sedang
berlangsung akan menilai apakah kombinasi obat mungkin lebih baik daripada
endoskopi ligase (Bosch dan Juan, 2000).

Halaman | 11
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Obat yang direkomendasikan dalam penanganan terapi hipertensi portal
dalam mencegah episode pendarahan awal (profilaksis primer) adalah beta
bloker, dan nitrat ; dalam terapi pendarahan varises akut adalah okreotid,
somastostatin, vasopressin dan terlipresin; dalam mencegah pendarahan
ulang (profilaksis sekunder) adalah kombinasi beta bloker, dan nitrat atau
endoscopic injection sclerotheraphy (EIS) atau Endoscopic band ligation
(EBL) atau bila tidak berhasil terapi yang dianjurkan adalah Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
2. Non selektif -blocker seperti propranolol, nadolol dan timolol lebih
efektif daripada selektif 1-blocker dalam mengurangi tekanan vena
hepatica.
3. Isosorbid mononitrate adalah satu-satunya nitrat yang telah diuji.
Digunakan untuk menurunkan gradient tekanan vena dan untuk
meningkatkan efek hemodinamik splanchnic dari propranolol.
4. Meskipun kemanjuran vasopresin dan keamanan secara signifikan
ditingkatkan dengan penambahan nitrat, efek samping dari terapi
kombinasi masih lebih tinggi. Jika vasopressin yang digunakan, harus
selalu diberi dengan transdermal nitrogliserin, karena ini meningkatkan
efikasi dan dapat mengurangi toksisitas.
5. Keuntungan dari somatostatin dan analog seperti octreotide dan vapreotide
adalah bahwa mereka aman dan dapat digunakan terus menerus selama 5
hari atau bahkan lebih lama.
6. Nadolol ditambah isosorbided-mononitrate lebih efektif daripada
endoskopi injeksi skleroterapi dalam mencegah varises perdarahan ulang.

Halaman | 12
B. Daftar Pustaka
Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. 2005. The Management of Portal
Hypertension [Review]. Clin Liver Dis;9:685-713, vii.
Anonim. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT.ISFI Penerbitan.
Bosch, Jaime and Juan Carlos Garcia-Pagan, 2000. Complications of Cirrhosis,
Portal Hypertension, Journal of Hepatology, 32: 141-156
Carale, Jesus. 2015. Portal Hypertension.
http://emedicine.medscape.com/article/182098-overview#a7. Diakses pada
tanggal 18 September 2016.
Dite P, Labrecque D, Fried M, et al,. 2008. World Gastroenterology Organisation
Practice Guideline: Esophageal Varices.
http://guideline.gov/content.aspx?id=13000. Diakses pada tanggal 18
September 2016.
Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey WD, and the Practice Guidelines
Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases,
the Practice Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology.2007. Prevention and Management of Gastroesophageal
Varices and Variceal Hemorrhage In Cirrhosis. Am J Gastroenterol.
102(9):2086-102.
Juffrie, M., et al., ed.2009. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta:
IDAI.
Kim WR, Brown RS Jr, Terrault NA, El-Serag H. 2002.Burden of Liver Disease
in the United States: Summary of a Workshop. Hepatology. Jul. 36(1):227-
42.
Menon KV, Kamath PS. 2001. Regional and Systemic Hemodynamic
Disturbances in Cirrhosis. [viii.]. Clin Liver Dis;5:617-27.
Nina Dib, Frdric Oberti, Paul Cals, 2006, Current Management of the
Complications of Portal Hypertension : Variceal Bleeding And Ascites,
CMAJ : 174(10)
Orrego H, Medline A, Blendis LM, et al. 1979. Collagenisation of the Disse
Space in Alcoholic Liver Disease. Gut ;20:673-9.

Halaman | 13
Phillip S. Ge dan Bruce A. Runyon. 2014. The Changing Role of Beta-Blocker
Therapy in Patients With Cirrhosis, Journal of Hepatology, vol. 60: 643
653
Pinzani M, Gentilini P. 1999. Biology of Hepatic Stellate Cells And Their
Possible Relevance in The Pathogenesis of Portal Hypertension in
Cirrhosis. Semin Liver Dis;19: 397-410.
Rockey DC, Weisiger RA. 1996. Endothelin Induced Contractility of Stellate
Cells From Normal and Cirrhotic Rat Liver: Implications for Regulation of
Portal Pressure and Resistance. Hepatology;24:233-40.
Shibayama Y, Nakata K. 1985. Localization of Increased Hepatic Vascular
Resistance in Liver Cirrhosis. Hepatology;5:643-8.
Tsao, Guadalupe Garcia; Arun J. Sanyal; Norman D. Grace; William Carey.
2007. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and
Variceal Hemorrhage in Cirrhosis, Hepatology, Vol. 46, No. 3
Wiest R, Groszmann RJ. 2002. The Paradox of Nitric Oxide in Cirrhosis and
Portal Hypertension: Too Much, Not Enough. Hepatology;35:478-91.

Halaman | 14