ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F DI RUANG VK-BERSALIN

RSUD DR. HM. ANSARI SALEH BANJARMASIN

DATA UMUM

Inisial klien : Ny. F Nama Suami : Tn. M

Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Banjar Suku Bangsa : Banjar

Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan :

Karyawan perusahaan

Alamat : Banjarmasin

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat Badan : 155 cm/ 58 kg

2. Berat badan sebelum hamil : 48 kg
3. Masalah kesehatan khusus : anemia
4. Obat-obatan : tablet Fe, asam folat
5. Alergi (makanan/minuman/obat) : tidak ada
6. Diet khusus : diet tinggi zat besi
7. Menggunakan alat bantu (gigi tiruan/kacamata/kontak lensa/alat dengar) :
tidak ada
8. Frekuensi BAB : 1 kali sehari. Masalah : tidak ada
9. Frekuensi BAK : 6-8 kali sehari. Masalah : tidak ada
10. Kebiasaan tidur : tidur malam hari pukul 22.00 kadang terbangun pada
malam hari karena ingin BAK, bangun pagi pukul 05.00 atau 05.30

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : tidak

2. Status obstetric : G1P0A0 usia kehamilan
37 minggu
3. HPHT : 31 Oktober 2016
4. HPL : 07 Agustus 2017
5. Jumlah anak dirumah : tidak ada
6. Mengikuti kelas prenatal : tidak
7. Jumlah kunjungan selama hamil : 7 kali
8. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual, muntah, pusing, cepat lelah
b. Trimester II : pusing, cepat lelah
c. Trimester III : pusing, nyeri punggung, cepat lelah, sering sesak bernapas
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai : tidak ada
10. Pendidikan kesehatan yang ingin didapat ibu selama perawatan :
a. Relaksasi pernapasan
b. Manfaat ASI dan cara menyusui yang tepat
c. Perawatan payudara
11. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami, ibu klien, dan
mertua

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Mulai persalinan kontraksi : 01 Juli 2017 pukul 05.00

2. Kontraksi : kontraksi his tiap 10 menit dengan frekuensi 2
kali, tiap his lamanya 30 detik
3. Frekuensi DJJ : 154 kali permenit

4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
b. TD : 170/110 mmHg
HR : 98 kali permenit
RR : 26 kali permenit
Suhu : 36.9C
c. Kepala/leher : bentuk kepala normal simetris, distribusi
rambut merata, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk,
tidak ada peningkatan JVP
d. Dada :
Inspeksi : ekspansi dinding dada simetris, tidak ada
retraksi intercostae, tidak ada ictus cordis yang tampak, tidak tampak
penggunaan otot bantu pernapasan saat bernapas
Palpasi : taktil fremitus teraba simetris, tidak ada
deviasi trachea, PMI teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra
Perkusi : bunyi perkusi paru : sonor simetris, perkusi
jantung : pekak pada batas-batas jantung dengan hasil tidak ada
cardiomegaly
Auskultasi : bunyi napas : vesikuler simetris. Bunyi jantung
: S1 S2 tunggal
e. Payudara : hiperpigmentasi aerola, putting menonjol
f. Abdomen : tampak linea nigra, strechmark, dan pelebaran
pembuluh darah vena
g. Frekuensi DJJ : 151 kali permenit
h. Ekstremitas : tidak ada edema
5. Pemeriksaan dalam :
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
05.00 Bidan pembukaan 1 cm, portio
lunak dan tebal
 13.00 Bidan pembukaan 3 cm
15.00 Bidan pembukaan 6 cm
19.10 Bidan pembukaan lengkap,
kepala bayi turun
6. Ketuban : utuh

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan perbulan : sekitar Rp 3.000.000,-

2. Perasaan klien dan suami terhadap kehamilan : sangat bahagia

LAPORAN PERSALINAN

1. KALA I
Mulai kala I pukul 05.00 WITA
Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
TD : 170/110 mmHg HR :132 kali permenit
RR : 30 kali permenit T : 36.4C

Kontraksi uterus :
Frekuensi : 2 kali permenit durasi 30 detik
Intensitas : sedang, DJJ : 151 kali permenit regular
Pemeriksaan dalam :
Dilatasi cervix : 1 cm, portio : lunak, tebal
Pengeluaran : lender disertai sedikit darah, penurunan kepala : belum
turun

2. KALA II
Mulai kala II pukul 19.15 WITA
 Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
TD : 140/100 mmHg HR :142 kali permenit
RR : 31 kali permenit T : 36.4C

Kontraksi uterus :
Intensitas : kuat, DJJ : 155 kali permenit regular

3. KALA III
Mulai kala I pukul 19.30 WITA
Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
TD : 140/100 mmHg HR : 99 kali permenit
RR : 30 kali permenit T : 36.6C

Kontraksi uterus :
Intensitas : sedang

4. KALA IV
Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
TD : 140/100 mmHg HR : 87 kali permenit
RR : 24 kali permenit T : 36.7C

Kontraksi uterus :
Intensitas : sedang
CRT : kembali dalam 2 detik
Nutrisi : nasi, ikan, sayur, buah (disediakan dari RS)
Cairan : intak sekitar 400 cc dalam 2 jam, output perdarahan :
sekitar 200 cc
Asuhan Keperawatan Kala I
Tanggal Diagnosis Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
01 Juli 2017 Nyeri akut NOC : Pain Control NIC : Pain 1. Melakukan S : Klien
15.00 berhubungan setelah dilakukan management pengkajian nyeri mengatakan nyeri
dengan agen tindakan selama 1x15 1. Lakukan dengan teknik menguat
injury biologis menit, klien mengontrol pengkajian nyeri PQRST P : nyeri
(kontraksi nyeri, dengan kriteria secara P : nyeri karena menguat, nyeri
uterus) hasil : komprehensif kontraksi uterus, muncul pada
1. Klien mengetahui 2. Observasi reaksi nyeri muncul saat istirahat
dan memahami non verbal dari pada saat dan bertambah
penyebab nyeri ketidaknyama- istirahat dan jika bergerak
2. Klien tidak panik nan bertambah jika dan berpindah
saat nyeri muncul 3. Kontrol bergerak dan posisi
3. Klien mampu lingkungan yang berpindah posisi Q : nyeri terasa
mendemonstrasika dapat Q : nyeri terasa seperti kram
n teknik napas mempengaruhi seperti kram dan tajam
dalam untuk nyeri dan tajam R : seluruh
mengontrol nyeri 4. Anjurkan klien R : seluruh perut, menyebar
4. Klien mampu untuk perut, menyebar ke punggung
mengontrol nyeri meningkatkan ke punggung bawah dan kaki
dengan teknik istirahat dan bawah dan kaki S : skala 3-4 (1-
napas dalam saat menghemat S : skala 3 (1-5) 5)
nyeri muncul energi T : nyeri T : nyeri
5. Ajarkan teknik menetap, menetap,
non farmakologi : frekuensi his 2 frekuensi his 2
napas dalam kali permenit, 30 kali permenit, 30
untuk mengontrol detik per detik per
nyeri kontraksi kontraksi
6. Lakukan 2. Memperhatikan
massage ekspresi non O : Klien mampu
didaerah yang verbal klien mendemonstrasikan
nyeri terhadap nyeri : teknik napas dalam,
7. Anjurkan klien tampak klien tidak panic
keluarga agar meringis saat nyeri muncul,
menemani klien kesakitan dan klien mampu
8. Ajarkan teknik mengaduh mengatur
massage pada 3. Mematikan pernapasannya
keluarga yang lampu dan saat nyeri muncul
menemani klien mendinginkan
suhu ruangan A : Klien mampu
agar klien mengontrol nyeri.
 mampu Outcome pain
beristirahat dan control tercapai.
meningkatkan Masalah kontrol
rasa nyaman nyeri teratasi.
klien
4. Menganjurkan P : Lanjutkan
klien agar tidak intervensi pain
panik saat nyeri management
muncul untuk sebagai evaluasi
menghemat efektivitas kontrol
energi dan nyeri pada kala II,
menganjurkan III, dan IV
klien agar
beristirahat
5. Mengajarkan
klien teknik
napas dalam
dengan cara :
Tarik napas
panjang dari
hidung,
 kemudian
keluarkan
perlahan melalui
mulut, dilakukan
berulang-ulang
saat nyeri
muncul
6. Melakukan
massage pada
punggung
bawah untuk
mengurangi
nyeri
7. Menganjurkan
pada keluarga
terdekat (suami
atau ibu klien)
untuk
menemani
8. Menganjurkan
pada keluarga
yang menemani
agar melakukan
massage pada
klien seperti
yang
dicontohkan
oleh perawat
Asuhan Keperawatan Kala II
Tanggal Diagnosis Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
01 Juli 2017 Risiko syok NOC : Syok prevention NIC : Syok 1. Mengukur TD : S:-
19.15 hipovolemik Setelah dilakukan prevention 140/100 mmHg,
ditandai tindakan selama 1x30 1. Monitor tanda- HR : 99x/menit, O : Tekanan darah
dengan faktor menit, klien tidak tanda vital RR : 23x/menit, 140/100 mmHg
risiko mengalami syok 2. Monitor suhu : 36.7C (systole tidak
perdarahan hipovolemik, dengan keadekuatan 2. Mengkaji CRT : kurang dari 90
aktif saat kriteria hasil : sirkulasi perifer kembali dalam 2 mmHg dan diastole
melahirkan dan 1. Tekanan darah 3. Monitor tingkat detik, nadi tidak kurang dari 60
luka episiotomi systole tidak kurang kesadaran dan perifer simetris mmHg)
dari 90 mmHg dan orientasi dengan HR : 99x/menit
diastole tidak 4. Monitor frekuensi regular dan teraba
kurang dari 60 keseimbangan 95x/menit kuat
mmHg intake dan output teraba kuat, RR : 23x/menit,
2. Frekuensi nadi tidak 5. Kolaborasi regular, dan suhu : 36.7C
lebih dari 100 kali pemberian simetris. Akral CRT : kembali
permenit, kekuatan oksigen dan IV tidak pucat, dalam 2 detik, nadi
nadi tidak melemah fluid therapy teraba dingin perifer simetris
3. Suhu tubuh tidak 3. Mengkaji tingkat dengan frekuensi
 kurang dari 36.5C kesadaran : 95x/menit teraba
dan tidak lebih dari composmentis, kuat, regular, dan
37.5C orientasi baik simetris. Akral tidak
4. Frekuensi napas 4. Mencatat intake pucat, teraba
tidak lebih dari 26 cairan yang dingin.
kali permenit masuk dan Tingkat kesadaran :
5. CRT kembali dalam output urine composmentis,
2 detik 5. Berkolaborasi orientasi baik
6. Akral tidak dingin pemberian
dan pucat oksigen 2 lpm A : Masalah syok
7. Nadi perifer teraba dan IV fluid hipovolemik tidak
kuat dengan therapy RL 20 terjadi
frekuensi 60-100 tpm
kali pemenit P : Lanjutkan
8. Tidak ada intervensi syok
penurunan prevention sebagai
kesadaran maintenance
9. Orientasi terhadap pencegahan syok
waktu, tempat, dan pada kala II, III, dan
orang baik IV
Asuhan Keperawatan Kala III
Tanggal Diagnosis Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
01 Juli 2017 Risiko syok NOC : Syok prevention NIC : Syok 1. Mengukur TD : S:-
19.45 hipovolemik Setelah dilakukan prevention 150/100 mmHg,
ditandai tindakan selama 1x30 1. Monitor tanda- HR : 95x/menit, O : Tekanan darah
dengan faktor menit, klien tidak tanda vital RR : 22x/menit, 150/100 mmHg
risiko mengalami syok 2. Monitor suhu : 36.9C (systole tidak
perdarahan hipovolemik, dengan keadekuatan 2. Mengkaji CRT : kurang dari 90
aktif saat kriteria hasil : sirkulasi perifer kembali dalam 2 mmHg dan diastole
melahirkan dan 1. Tekanan darah 3. Monitor tingkat detik, nadi tidak kurang dari 60
luka episiotomi systole tidak kurang kesadaran dan perifer simetris mmHg)
dari 90 mmHg dan orientasi dengan HR : 95x/menit
diastole tidak 4. Monitor frekuensi regular dan teraba
kurang dari 60 keseimbangan 90x/menit kuat
mmHg intake dan output teraba kuat, RR : 22x/menit,
2. Frekuensi nadi tidak 5. Kolaborasi regular, dan suhu : 36.9C
lebih dari 100 kali pemberian simetris. Akral CRT : kembali
permenit, kekuatan oksigen dan IV tidak pucat, dalam 2 detik, nadi
nadi tidak melemah fluid therapy teraba dingin perifer simetris
3. Suhu tubuh tidak 3. Mengkaji tingkat dengan frekuensi
 kurang dari 36.5C kesadaran : 90x/menit teraba
dan tidak lebih dari composmentis, kuat, regular, dan
37.5C orientasi baik simetris. Akral tidak
4. Frekuensi napas 4. Mencatat intake pucat, teraba
tidak lebih dari 26 cairan yang dingin.
kali permenit masuk dan Tingkat kesadaran :
5. CRT kembali dalam output urine composmentis,
2 detik 5. Berkolaborasi orientasi baik
6. Akral tidak dingin pemberian
dan pucat oksigen 2 lpm A : Masalah syok
7. Nadi perifer teraba dan IV fluid hipovolemik tidak
kuat dengan therapy RL 20 terjadi
frekuensi 60-100 tpm
kali pemenit P : Lanjutkan
8. Tidak ada intervensi syok
penurunan prevention sebagai
kesadaran maintenance
9. Orientasi terhadap pencegahan syok
waktu, tempat, dan pada kala IV
orang baik
Asuhan Keperwatan Kala IV
Tanggal Diagnosis Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
01 Juli 2017 Ketidakefektifan NOC : Health NIC : Health 1. Memberi S : Klien
20.30 menyusui Education Education dukungan pada mengatakan
berhubungan Setelah dilakukan 1. Beri dukungan ibu agar mengerti tentang
dengan tindakan selama 1x30 pada ibu agar melaksanakan breast care, posisi
ketidaktahuan menit, klien melaksanakan ASI eksklusif menyusui yang
ibu tentang menunjukkan breast ASI eksklusif 2. Memberi tepat, cara
cara menyusui feeding yang adekuat, 2. Beri penjelasan penjelasan menyimpan ASI
yang tepat dengan kriteria hasil : tentang tentang keuntungan
1. Klien mengetahui bendungan ASI bendungan ASI menyusui, klien
cara menyusui yang dipayudara dipayudara mengatakan
tepat 3. Anjurkan 3. Menganjurkan bayinya mulai mau
2. Klien mampu keluarga untuk keluarga untuk menghisap putting
mendemonstrasika memfasilitasi dan memfasilitasi ibu nya, klien
n cara menyusui mendukung ibu dan mendukung merasa puas dapat
yang tepat untuk menyusui ibu untuk mempraktikkan
3. Klien mengatakan 4. Berikan informasi menyusui breast care dan
bayinya mau tentang : breast 4. Memberikan cara menyusui
menyusui care, posisi pendidikan
4. Klien menyusui yang kesehatan O : bayi klien
mengungkapkan tepat, cara tentang : breast tampak mau
rasa puas dengan menyimpan ASI care, posisi menghisap puing
kebutuhan keuntungan menyusui yang ibunya, refleks
menyusui menyusui tepat, cara suckig bayi tampak
5. Demonstrasikan menyimpan ASI kuat, klien tampak
breast care dan keuntungan bahagia dan puas
posisi menyusui menyusui dengan kebutuhan
yang tepat 5. Mendemons- menyusui yang
trasikan breast terpenuhi
care dan posisi
menyusui yang A : Masalah
tepat ketidakefektifan
menyusui teratasi

P : Intervensi
dihentikan