Anda di halaman 1dari 253

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS


EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
disediakanberdasarkanprioritas 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
danjadwalpelayanan.
10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
denganmasyarakat.
10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui
surveiataukegiatanlainnya.
10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
pelayananPuskesmas 10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagipengguna
pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
perbaikan 10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan
pemenuhankebutuhansumberdaya 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan
kepadapenggunapelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan
masyarakat. 10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan
pencapaianhasilpelayanan. 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas.
10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
kebutuhandanharapanmasyarakat 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak
terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
ditentukan. 10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap
pelayanan. 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati
bersama. 10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
danrencanayangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan
upayapencegahan. 10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan. 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan
pihakterkait. 10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika
membutuhkan 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan
10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan

EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
permanen.
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
atauunitkerjayanglain.
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
lingkunganyangsehat.
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
kebutuhanpelayanan
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
kenyamanan.
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia
lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan

EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
jenispelayananyangdisediakan

EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
peralatanmedisdannonmedis
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
jenistenagayangdibutuhkan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
yangbekerjadiPuskesmas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabProgram/UpayaPuskesmas
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
posisi-posisiyangadapadastruktur
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
Puskesmas
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas.
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
tugas
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
Puskesmassecaraperiodik
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
penyempurnaanstruktur
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan.
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.

EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.5. SKOR
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan.
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
pelayanan,danmasyarakat
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
penggunapelayanan
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
nilaiPuskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
untukmencapaitujuanyangditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
Puskesmasyangefektif.
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.

EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.

EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas.
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmasdiidentifikasi.
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
denganpihak-pihakterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
panduanmutu/kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.

EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
internaldisemuatingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan.
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.

EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitas
pelayanankesehatanyangadadiwilayahkerja
Puskesmas
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayanankesehatandenganjadual
danpenanggungjawabyangjelas
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
rencana.
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
Puskesmas.
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas.
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
kinerjapengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
keuangan.
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
disusunsesuaidenganrencanaoperasional.
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
danhasilnyaditindaklanjuti.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
harustersediadiPuskesmas.
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
danretrieving(pencariankembali)data.
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
menjadiinformasi.
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
danberhakmemperolehinformasi.
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pengelolaandatadaninformasi.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
Puskesmas.
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
mereka.
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpemyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
Kontrak/PerjanjianKerjaSama
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.

EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
pihakketigadalammelaksanakankegiatan.
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja.
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
Puskesmas.
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
peralatanPuskesmas.
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
sesuaiprogramkerja.
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan
peralatanyangmemenuhipersyaratan.
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
Puskesmas.
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
sesuaidenganprogramkerja.
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
rodaempatmaupunrodadua.
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
programkerja
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
10
60 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10
100 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu.

EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu.

EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmas.

EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
tujuanPuskesmas.

EP 5 5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas.

EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.

EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan

EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
Puskesmas.
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas.

EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas.

EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
ditetapkan.

EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal.

EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
olehPuskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas.

EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi.

EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
kinerjapelayanan.

EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif.

EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif.

EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding.
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
banding.
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding.

EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan.

EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding.
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan.

EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi


SK Penanggung
jawab mutu

SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukt proses


dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu

SK Kebijakan bukt proses


mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai

Bukt bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas

bukt bukt fisik hasil


pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan
mutu dan
kinerja, bukt
pelaksanaan
pertemuan
tnjauan
manajemen

notulen apa saja yang


pertemuan dibahas dalam
tnjauan pertemuan
manajemen, tnjauan
bukt tndak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tnjauan
manajemen

bukt
rekomendasi
hasil
pertemuan
tnjauan
manajemen,
bukt evaluasi
thda tndak
lanjut yang
dilakukan

pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukt peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja

bukt ide-ide yang


tndaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tndak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

bukt tampilan grafik


pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukt analisis,
dan bukt
tndak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja

Adanya SK tm bukt
audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
acuan kegiatan tndak lanjut
audit audit dalam
bentuk
perbaikan

laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu
ada bukt proses tndak
tndak lanjut lanjut hasil
audit audit

bukt ada atau tdak


dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tdak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a

Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
pengguna

bukt
pelaksanaan
survei, bukt
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat

bukt analisis
dan tndak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja

bukt tndak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tndak lanjut
dalam bentuk
perbaikan

SOP tndakan
korektf
SOP tndakan
preventf
bukt tndak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tndakan
korektf, dan
tndakan
preventf

rencana
kajibanding
Instrumen
kajibanding

bukt
pelaksanaan
kajibanding

bukt analisis
hasil
kajibanding

rencana tndak
lanjut
kajibanding
bukt
pelaksanaan
tndak lanjut
kajibanding

bukt evaluasi
pelaksanaan
kajibanding

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.IV. Program Pus
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatan.

EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.

EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan.
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.

EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.

EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM

EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik
didokumentasikandandianalisis.
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.

EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait.
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
dievaluasi.
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
denganrencana.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten.
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
diinformasikankepadasasaran.
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan.
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang
menjadisasaran.
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadalintasprogramterkait.
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
lintassektorterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
lintasprogram,danlintassektorterkait.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
penyampaianinformasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
masyarakat.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau
sasaran.
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
terkait.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
direncanakan.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasarandantempatpelaksanaan.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
pelaksanaan.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
pelaksanaankegiatan.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
lanjutyangdilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
terhadapkeluhanyangdisampaikan.
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
terhadapkeluhan.
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
lanjutterhadapkeluhan.
EP 5 5.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan.
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
indikatoryangditetapkan.
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
ditetapkan.
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan.
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
UKMPuskesmas. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan. 10
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan. 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan. 10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku. 10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
lintasprogramdanlintassektorterkait. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait. 10
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas. 10
EP 7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukananalisisrisiko. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko. 10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.

10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat. 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan. 10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi
dalamRUKPuskesmas. 10
EP 2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat. 10
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)dilakukan. 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
dilakukan 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.

10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
proseduryangjelas. 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksana. 10
EP 4 4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.

10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas. 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
olehKepalaPuskesmas. 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
dankewenangan. 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
integrasi. 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
pengembantugas 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
kepadapengembantugas. 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
programterkait. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana. 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas. 10
EP 4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
programterkait. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan. 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
danprosedurkomunikasidankoordinasi
program. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal. 10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
monitoring. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memahamikebijakandanprosedur
monitoring. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku. 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring
dievaluasisetiaptahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
evaluasikinerja. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
kinerja. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan. 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
perbaikandidokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
pencapaiankinerja. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja. 10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada
KepalaPuskesmas. 10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil
penilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja. 10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
palingsedikitduakalisetahun. 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka
acuan. 10
EP 2 2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
Jumlah 0 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksana.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamemahamiaturantersebut. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut. 10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
).

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi


EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.

EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan SK kebijakan
peningkatankinerjadalampengelolaandan peningkatan kinerja
UKM
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam SK penetapan tata
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. nilai
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas.

EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun rencana program


rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.

EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan Kebijakan evaluasi


indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada evaluasi kinerja, SK
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan indikator kinerja UKM
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.

EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan.

EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
kinerja.

EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan.
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
kinerja.

EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan
kinerja.
EP 3 3.Lintasprogramdanlintassektorterkait
berperanaktifdalampenyusunanrencana
perbaikankinerja.

EP 4 4.Lintasprogramdanlintassektorterkait
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
perbaikankinerja.

EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
perbaikankinerja.
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja.

EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan Kebijakan, dan SOP
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja.

EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan.

EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding.
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
banding.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja.
EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasikegiatankajibanding.

EP 7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi


bukt pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukt dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukt
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM

pemahaman tentang simulasi penerapan


program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
hasil-hasil kegiatan Wawancara pada
inovatf yang kepala puskesmas
dilakukan bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tndak
lanjutnya

bukt pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tndak
lanjutnya

bukt pelaksanaan acuan yang


penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja

bukt-bukt
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)

bukt adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tndak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

bukt kegiatan PDCA


yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!

bukt pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor

notulen rapat
lokakarya mini

bukt-bukt
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tndak lanjutnya

bukt bukt
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

#REF!

bukt pelaksanaan
survei, dan bukt
masukan dari LSM
maupun sasaran
program

bukt pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukt kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

bukt keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

bukt-bukt
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

bukt sosialisasi apakah kegiatan


perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

rencana kajibanding

instrumen
kajibanding

bukt pelaksanaan
kajibanding
bukt analisis hasil
kajibanding

tndak lanjut
kajibanding
bukt pelaksanaan
evaluasi kajibanding

bukt pelaksanaan
evaluasi terhadap
tndak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 10
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 10
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 10
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
puas 10
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediamediainformasitentang
pendaftaranditempatpendaftaran 10
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
denganyangdibutuhkan 10
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 10
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga 10
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses
pendaftaran 10
EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
masing-masing 10
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
pasien/keluargapasien 10
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
ruangpendaftaran 10
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien
memperolehpelayanan 10
EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi
Puskesmas 10
Jumlah 0 80

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
klinisyangdipahamiolehpetugas
10
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
prosedurpelayananklinis 10
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi
Puskesmasbersertajadwalpelayanan 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujuaknkonsultatif) 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani

10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas. 10
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan

10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan 10
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
dicatatdalamrekammedis
10
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
10
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
kriteriaini. 10
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
yangprofesionaldankompeten 10
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
diperlukanpenanganansecaratim 10
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
tidaksesuaikewenangannya) 10
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna 10
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
tempatpelayanan 10
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan
petugas 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim. 10
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
danhasiltindaklanjut. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana
layanan 10
EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin
dicapai 10
EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
budayapasien 10
EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
memilihtenaga/profesikesehatan 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
kesehatandanpasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
tahapanwaktuyangjelas 10
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
pemanfaatansumberdayamanusia 10
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
rencanalayanan 10
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6.Rencanalayanantersebut
didokumentasikandalamrekammedis 10
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga
memuatpendidikan/penyuluhanpasien. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan 10
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko 10
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
persetujuantersebut 10
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaaninformed consent. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
jejaringfasilitasrujukan 10
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin
kelangsunganlayanan 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
keluargapasienuntukdirujuk 10
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
menerimarujukan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
pasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
rujukanharusdilakukan 10
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
asuhan 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
rujukanbersamapasien. 10
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan 10
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
akanpelayananlebihlanjut 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang
kompeten. 10
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
sesuaidengankondisipasien. 10
Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan
klinis 10
EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
berlaku 10
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan
pedomandanproseduryangberlaku 10
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana
layanan 10
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan 10
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan
berdasarkanperkembanganpasien. 10
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam
medis 10
EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
10
Jumlah 0 80

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
10
EP 3 3.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasienberisikotinggi 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
pelayanangawatdarurat24jam 10
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangbaku 10
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
kebijakandanprosedur 10
Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
menilaipelaksanaanlayananklinis. 10
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun
kualitatif 10
EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
pelaksanaanlayananklinis 10
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
analisistersebutuntukperbaikanlayanan
klinis 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan 10
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut 10
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
menghindaripengulanganyangtidakperlu
dalampelaksanaanlayanan 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanproseduruntuk
menjaminkesinambunganpelayanan 10
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
perlu. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan. 10
EP 2 2.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka. 10
EP 3 3.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut. 10
EP 4 4.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas 10
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang
kompeten 10
EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang
jelas 10
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi
pasien 10
EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis
pasien 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
kajiansebelummelaksanakanpembedahan 10
EP 2 2.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
10
EP 3 3.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien 10
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkan
proseduryangditetapkan 10
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
rekammedis 10
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam
medis 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan
pasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS. 10
EP 3 3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
10
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
pasientersediasecarareguler 10
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
semuapasienrawatinap. 10
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
gizidankebutuhanpasien 10
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
dengankondisidankebutuhanpasien 10
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
menyediakanmakananbagipasien. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
risikonutrisi,mendapatterapigizi. 10
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
pemberianasuhangizi 10
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi
dimonitor 10
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
dalamrekammedis 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
10
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
10
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
10
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi
tersebut 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
10
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
10
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
SOPrujukan 10
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
pasien/keluargapasien 10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi
Puskesmas 10
EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
danjambukapelayanan 10
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdan
berpengalaman 10
EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
terlatihdanberpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen 10
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
terhadappelaksanaanprosedurtersebut 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan
laboratorium 10
EP 5 5.Tersediakebijakandanprosedur
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
10
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
spesimensputum,darahdanlainnya) 10
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
bagipetugaslaboratorium 10
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja 10
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
hasilpemeriksaanlaboratorium 10
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
laboratorium 10
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
terhadappengelolaanlimbahmedisapakah
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat
diukur. 10
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
ambangkritisuntuksetiaptes 10
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan 10
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
dicatatdidalamrekammedispasien 10
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
lainyangharustersedia 10
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen
tidaktersedia 10
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyangadapada
kemasan 10
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
danpresisi 10
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
secaralengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
pemeriksaanyangdilaksanakan 10
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
dalamcatatanklinispadawaktuhasil
pemeriksaandilaporkan 10
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan
rentangnilai 10
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
berkalaseperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediakebijakandanprosedur
pengendalianmutupelayananlaboratorium 10
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
pihakyangkompetensesuaiprosedur 10
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku 10
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan
dilakukantindakanperbaikan 10
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumolehpihak
yangkompeten 10
EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
10
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
pemantapanmutuinternaldaneksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
keselamatanyangpotensialdilaboratorium
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas 10
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
pengelolaprogramkeselamatandiPuskesmas
sekurang-kurangnyasetahunsekalidanbila
terjadiinsidenkeselamatan

10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan
berbahaya 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawab 10
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
seharusnyaada 10
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat 10
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat
Puskesmas 10
EP 7 7.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 10
EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
kesesuaianperesepandenganformularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
memberikanresep 10
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang
jelas 10
EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat
10
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa
kepadapasien 10
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadap
penggunaandanpengelolaanobatolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
10
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
(misalpsikotropikadannarkotika) 10
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa
sendiriolehpasien/keluargapasien 10
EP 9 9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
persyaratan 10
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya) 10
EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
bahasayangdapatdimengertioleh
pasien/keluargapasien 10
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobatatau
efekyangtidakdiharapkan
10
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
penyimpananobatdirumah 10
EP 7 7.Tersediakebijakandanprosedur
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
kebijakandanprosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping
obat 10
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikan
dalamrekammedis 10
EP 3 3.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
10
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD
ditindaklanjutidandidokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
danmelaporkankesalahanpemberianobat
danKNC 10
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
prosedurbaku 10
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
untukpelaporandiidentifikasi 10
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberian
obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki
prosespengelolaandanpelayananobat.
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
10
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
dandilindungidarikehilanganataupencurian
10
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
peraturanyangberlaku. 10
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
memenuhikebutuhanpasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
unitkerja 10
EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian 10
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyangberlaku. 10
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
bahaninfeksiusdanberbahaya. 10
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganproseduratau
peralatankhususuntukmengurangirisiko
(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
10
EP 6 6.Petugaspemberipelayanan
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan 10
EP 7 7.Petugaspemberipelayanan
radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk
prosedurbarudanbahanberbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
pemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik 10
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
pemeriksaan 10
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
untukmemenuhikebutuhanpasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak
lanjuti 10
EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi
kebutuhanpasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
radiologidandilaksanakan 10
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan
10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting
peralatan 10
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
peralatan 10
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak
lanjut 10
EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua
perbekalanpentingditetapkan 10
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
pentinglaintersedia 10
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan
didistribusisesuaidenganpedoman 10
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara
periodikuntukakurasidanhasilnya. 10
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
lengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
seseorangyangkompeten 10
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
petugasyangkompeten. 10
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan. 10
EP 4 4.Penanggungjawabpelayananradiologi
melakukanpengawasanadministrasi
ditetapkandandilaksanakan. 10
EP 5 5.Penanggungjawabpelayananradiologi
mempertahankanprogramkontrolmutu
ditetapkandandilaksanakan. 10
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
10
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi
metodetes. 10
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk
pengawasanharianhasilpemeriksaan. 10
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan
cepatbiladitemukankekurangan. 10
EP 5 5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyangkonsisten
dansistematis 10
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)

10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
denganstandarnasionalataulokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
petugasterhadapinformasimedis 10
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas
dantanggungjawab 10
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengankebijakandan
prosedur 10
EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandan
keamananinformasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
setiappasiendenganmetodaidentifikasi
yangbaku 10
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
retensisesuaiperaturanperundanganyang
berlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
kontinuitasasuhanyangdiberikan 10
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
kelengkapandanketepatanisirekammedis 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
rekammedis 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
dipantausecararutin. 10
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab 10
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
listrik/apiapabilaterjadikebakaran 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
10
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
prosedurdanjadwalyangditetapkan 10
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan
penggunaanbahanberbahaya
10
EP 2 2.Ditetapkankebijakandanprosedur
pengendaliandanpembuanganlimbah
berbahaya 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananbahanberbahaya
10
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman 10
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman 10
EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
petugas,pemantauan,danevaluasi 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
lanjutterhadappelaksanaanprogram
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
10
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
perludisterilkan 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala 10
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
adadiPuskesmas 10
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya 10
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
testing,danperawatansecararutin 10
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut
didokumentasikan 10
EP 5 5.Ditetapkankebijakandanprosedur
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
agartidakmengganggupelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi
dankualifikasi. 10
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengan
kewenangan 10
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang
mencakupsertifikasidanlisensi 10
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai
persyaratandankualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
secaraberkala 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
terhadaphasilevaluasi 10
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
meningkatkanmutupelayananklinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis 10
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan
peluangtersebut 10
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi
penerapanhasilpelatihanditempatkerja. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
kegiatanpendidikandanpelatihanyang
dilakukanolehtenagakesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
10
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
10
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
terhadappengetahuandanketerampilanyang
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
10
EP 4 4.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi


EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan Kebijakankepala
keselamatanpasien. puskesmasyang
mewajibkansemua
praktisiklinis
berperanaktif
dalamupaya
peningkatanmutu
mulaidari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorindan
evaluasi.
EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu SKpenetapan
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerjaklinis
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara
berkala.

EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.

EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).

EP 6 6.Ditetapkankebijakandanprosedur
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan SKdanSOP
risikodalampelayananklinis. penangananKTD,
KTC,KPC,KNC.
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
dilakukananalisisdantindaklanjut.

EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti.

EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis

EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis Pedoman
dalampelayananklinisyangmencerminkan pelaksanaan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan evaluasimandiri
yangberkelanjutan. danrekan(self
evaluation,peer
review)terhadap
perilakupetugas
klinis
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien
diterapkandalampelayananklinis Kebijakanyang
menetapkantata
nilaibudayamutu
dankeselamatan
pasien
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis Rencanaprogram
danupayakeselamatanpasien. peningkatanmutu
dankeselamatan
pasiendengan
kejelasanalokasi
dankepastian
ketersediaan
sumberdaya
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu Program
layananklinisdankeselamatanpasienyang peningkatanmutu
disusundandirencanakanolehtenagaklinis. klinisdan
keselamatan
pasien,
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
dengankriteriayangditetapkan

Kebijakan
penetapanarea
prirotiasdengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi

EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
keselamatandalamlayananklinis

EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
akandiperbaiki
KeputusanKepala
Puskesmastentang
areaprirotias
EP 5 5.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga Rencana program
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritasyangditetapkandengansasaranyang prioritas
jelas

EP 6 6.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
pelayananklinissesuaidenganrencana
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
kegiatanperbaikanpelayananklinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan SOPklinis(medis,
dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan keperawatan,
prosespelayanan kebidanan,farmasi,
gizi,dsb)
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas

EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar

EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan SOPtentang
standar/prosedurlayananklinis prosedur
penyusunan
layananklinis
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
sesuaidenganprosedur

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu SKtentang
layananklinisyangtelahdisepakatibersama indikatormutu
layananklinis
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok SKtentang
Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatanpasien
EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial

EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangakandicapai
SKPenetapan
targetyangakan
dicapaidaritiap
indikatormutu
klinisdan
keselamatanpasien
EP 2 2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendikumpulkansecaraperiodik

EP 2 2.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendidokumentasikan
EP 3 3.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis Penetapan
dankeselamatanpasien penanggungjawab
SKpembentukan
mutuklinisdan
timpeningkatan
keselamatanpasien
mutulayanan
dengankejelasan
klinisdan
uraiantugas
keselamatan
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan pasien.Uraian
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi tugas,program
denganbaik kerjatim.
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung Uraiantugasdan
jawabtim tanggungjawab
Rencanadan
masing-masing
programtim
anggotatim
peningkatanmutu
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatan layananklinisdan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien keselamatan
yangdilaksanakansesuaidenganrencana pasien,bukti
yangdisusun pelaksanaan
programkerja,
monitoring,dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
keselamatandikumpulkansecarateratur

EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
klinisdanmasalahkeselamatanpasien

EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah

EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikan rencana program


mutuyangdituangkandalamrencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikanmutu keselamatan pasien

EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya

EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan

EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk SK penanggung
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasil Tindak lanjut hasil


pemantauanupayapeningkatanmutulayanan audit internal
terhadap pelayanan
klinisdankeselamatanpasien klinis

Jumlah 0
KRITERIA 9.4.3. SKOR
EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien

EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
untukmenilaiadanyaperbaikan

EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
perubahanstandar/prosedurpelayanan.

EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur SK, panduan, SOP
distribusiinformasidankomunikasihasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan peningkatan mutu
keselamatanpasien klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
sosialisasidankomunikasitersebut

EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
keDinasKesehatanKabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi

Buktipertemuan
denganagendanya.
Buktikegiatan
perbaikanmutudi
tiap-tiapunit
pelayananklinis

Hasilpengumpulan
data,buktianalisis,
danpelaporan
berkalaindikator
mutuklinis

Buktikegiatan
analisisdantindak
lanjutthdhasil
monitoringdan
penilaian
mutu/kinerjaklinis

Buktiidentifikasi,
dokumentasidan
pelaporankasus
KTD,KTC,KPC,
KNC,analisisdan
tindaklanjutnya
Buktianalisis,dan
tindaklanjutKTD,
KTC,KPC,KNC

Buktiidentifikasi
risiko,analisis,dan
tindaklanjutrisiko
pelayananklinis
(minimaldilakukan
FMEAuntuksatu
kasus),disusun
registerrisiko
pelayananklinis

Buktianalisisdan
upaya
meminimalkan
risiko,disusun
registerrisiko
pelayananklinis

Buktianalisisdan
Tindaklanjut
terhadapinsiden
keselamatanpasien,
danmonitoringserta
evaluasiterhadap
tindaklanjutyang
dilakukan

pelaksanaan
evaluasiperilaku
petugasdalam
pelayananklinis,
buktipelaksanaan
evaluasi,dan
tindaklanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Buktiketerlibatan
praktisiklinis
dalammenyusun
indicatorperilaku
petugasklinis

Bukt pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktsi
klinis

BuktiPelaksanaan,
evaluasi,tindak
lanjutprogram
peningkatanmutu
klinisdan
keselamatanpasien

Bukti Bagaimana proses


penetapan area
penghitungan prioritas
dengankriteria3H
+1Puntuk
menentukanarea
prirotiasHasil
identifikasi
pemilihanarea
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasitentang
mutuklinisdan
keselamatanpasien
yangdilaksanakan
secaraperiodik
pemahaman
pentngnya
BuktiSosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan
danpelatihan pasien dalam
peningkatanmutu pelayanan klinis
klinisdan
keselamatanpasien
Bukt keterlibatan
praktsi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

Bukt keterlibatan
praktsi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas

Buktipelaksanaan
kegiatanperbaikan
mutuklinisdan
keselamatanpasien
sesuaidengan
programyang
disusun,dan
pelaksanaanPDCA
ditiap-tiapunit
Buktievaluasi
terhadap
pelaksanaan
programmutu
klinisdan
keselamatan
pasien,dan
evaluasiterhadap
pelaksanaanPDCA
ditiapunit
pelayanan

Pertemuan-
pertemuan
penyusunansop
klinis

Referensiyang
digunakanuntuk
menyusun
sop.DokumenSOP
mencantumkan
referensiyang
menjadiacuan
Referensiyang
digunakanuntuk
menyusunsop

Proses penyusunan
Buktiproses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layananklinis

Buktipertemuan
penyusunan
indiaktor
Buktipengukuran
mutulayanan
klinisyang
mencakupaspek
penilaianpasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaanobat
antibiotika,dan
pengendalian
infeksi
nosokomial,bukti
monitoringdan
tindaklanjut
pengukuranmutu
layananklinis

Buktipengukuran
sasaran
keselamatan
pasien,bukti
monitoringdan
tindaklanjut
pengukuranmutu
layananklinis

bukt pertemuan pertmbangan dalam


penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukt pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktsi klinis

simulasi identfikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulandata tangan, simulasi
mutulayanan asesmen jatuh,
simulasi
klinisdan pemasangan gelang,
keselamatanpasien dsb
secaraperiodik
Buktidokumentasi
pengumpulandata
layananklinis
Buktianalisis,
penyusunan
strategidan
rencana
peningkatanmutu
layananklinisdan
keselamatanpasien

Bukt-bukt
pelaksanaan
kegiatan tm mutu

Bukt-bukt simulasi identfikasi


pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukt pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

bukt analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien

bukt analisis
penyebab masalah

pertmbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien

kejelasan
penanggung jawab
untuk tap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukt dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukt pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien

bukt tndak lanjut


terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP

bukt dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukt pelaksanaan
sosialiasiasi
bukt pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

bukt pelaporan hasil


peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomats.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
#REF!

#REF!