Anda di halaman 1dari 2

SEVERITY ASSESMENT

IMPACT
PROBABILITY MINIMAL MINOR MODERATE MAYOR EKSTREM
1 2 3 4 5
FREQ 5
LIKELY 4
POSSIBLE 3
UNLIKELY 2
RARE 1

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Analisis terhadap KTD:

Tim RCA:
Ketua : dr.
Anggota : dr.

Diskripsi singkat kejadian:

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kronologi kejadian:

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) :

Rencana solusi:

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan: