I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. NS
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Hindu
Status : Kawin
Alamat : BD. Pelapuan Busungbiu Buleleng
Tanggal MRS : 26 April 2017
Jam datang : 14.10 Wita
Jam pengkajian : Pukul 09.00 Wita
Alasan Masuk : Pasien datang dengan keluhan bengkak di
seluruh tubuh sejak 3 minggu yang lalu
disertai sesak napas dan batuk tidak berdahak.
Serta nyeri pada dada tengah. Mual (-),
muntah (-), secret (-)
Diagnosa Medis : Tumor paru kanan ec. Susp. Malignancy +
efusi pleura dextra
B. Breathing
1. Fungsi Pernapasan
Jenis Pernafasan : Stridor
Frekwensi : Respirasi 24 x/menit
Pernafasan
Retraksi Otot Bantu : +
Nafas
Kelainan Dinding : simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Thoraks
Bunyi Nafas : Ronchi (terdengar lebih jelas saat ekspirasi)
Hembusan Nafas : Kuat
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
akibat akumulasi cairan berlebih di rongga pleura
3. Intervensi
- Pertahankan jalan napas yang paten
- Pertahankan posisi pasien
4. Evaluasi
- S : pasien mengatakan lega, sesak berkurang, batuk berkurang
- O : pasien tampak lebih tenang dan nyaman, tidak ada retraksi otot bantu,
suara napas tambahan (ronchi dan stridor) (-), RR : 24 x/menit
- A : ketidakefektifan pola napas
- P : lanjutkan intervensi (pertahankan posisi pasien, pertahankan jalan napas
yang paten
C. Circulation
1. Keadaan Sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis (CM)
Perdarahan : Tidak ada
(internal/eksternal)
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : > 2 detik
Pulse : 88 x/menit
Blood Preasure : 140/70 mmHg
Nyeri : Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan
skala 4 (dari 0-10), dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, timbul saat menarik napas (inspirasi)
2. Masalah keperawatan
- Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi organ
pernapasan mengakibatkan peningkatan akumulasi cairan dalam pleura
3. Intervensi
Diagnosa 1
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.
- Observasi reaksi verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Diagnosa 2
D. Disability
1. Pemeriksaan neurologis
GCS : E4 V5 M6
Reflex Fisiologis : +
Reflex Patologis : -
Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
2. Masalah keperawatan
Tidak ada
3. Intervensi
Tidak ada
4. Implementasi
Tidak ada
5. Evaluasi
Tidak ada
B. Riwayat Kesehatan
1. RKD
Keluarga mengatakan 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah
sakit daerah Buleleng karena mengalami batuk berdarah. Pasien
diopname selama 10 hari. Lalu keadannya membaik, batuk berdarahnya
sudah hilang.
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing
manis (diabetes melitus).
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
2. RKS
Keluarga pasien mengatakan seluruh tubuh pasien tiba-tiba
membengkak semenjak 3 minggu SMRS dan bengkaknya menetap lalu
kemarin pasien mengalami sesak napas disertai batuk tidak berdahak
yang tidak tertahankan. Pasien juga mengeluh nyeri dada ketika menarik
napas, rasanya seperti ditusuk-tusuk, skala nyari 4 dari 10.
Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena kondisi tubuhnya yang
membengkak dan batuk yang terkadang masih muncul.
3. RKK
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit yang
sama sepertinya.
O:
Pasien tampak sesak dan gelisah
dengan ekspirasi memanjang, RR
: 24 x/menit, penggunaan otot
pernapasan (+), terdapat suara
napas tambahan ronchi. Pasien
tidak bisa berbaring. Batuk
tampak tidak efektif.
TD : 140/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,5 0C
09.10 1,2 Memberikan posisi fowler S:
Pasien meminta posisi seperti
yang disarankan karena tidak bisa
berbaring telentang, pasien
mengatakan lebih nyaman dengan
posisi yang diberikan
O:
Sesak pasien tampak berkurang,
pasien tampak nyaman dengan
posisi sekarang
09.15 1,2 Memberikan nebulizer S :
combivent UDV @ 8 jam Pasien mengatakan bersedia untuk
selama 15 menit diberikan nebul, pasien mengerti
a. Persiapan Pasien dengan tujuan diberikannya nebul,
1) Memberi salam dan dan paham dengan prosedur yang
memperkenalkan diri akan dilakukan perawat
2) Menjelaskan tujuan O:
3) Menjelaskan Obat nebulizer combivent sudah
langkah/prosedur yang diberikan dalam waktu 15 menit.
akan dilakukan 10 menit kemudian tampak pasien
4) Menanyakan lebih lega, sesak berkurang, batuk
persetujuan pasien berkurang.
untuk diberikan
tindakan
5) Meminta
pengunjung/keluarga
meninggalkan ruangan
b. Persiapan Lingkungan
1) Menutup pintu dan
memasang sampiran
c. Persiapan Alat
1) Set nebulizer
2) Obat bronkodilator
3) Bengkok 1 buah
4) Tissue
5) Spuit 5 cc
6) Aquades
7) Tissue
2. Tahap Pelaksanaan
a. Mencuci tangan dan
memakai handscoon
b. Mengatur pasien dalam
posisi duduk atau
semifowler
c. Mendekatkan peralatan
yang berisi set
nebulizer ke bed pasien
d. Mengisi nebulizer
dengan aquades sesuai
takaran
e. Memasukkan obat
sesuai dosis
f. Memasang masker pada
pasien
g. Menghidupkan
nebulizer dan meminta
pasien nafas dalam
sampai obat habis
h. Matikan nebulizer
i. Bersihkan mulut dan
hidung dengan tissue
j. Bereskan alat
k. Buka handscoon dan
mencuci tangan
3. Tahap Terminasi
a. Evaluasi perasaan
pasien
b. Kontrak waktu untuk
kegiatan selanjutnya
c. Dokumentasi prosedur
dan hasil observasi
O:
Pasien tampak kooperatif saat
diberikan arahan mengenai teknik
batuk efektif dan relaksasi napas
dalam
12.00 1,2 Berkolaborasi dengan dokter S :
dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
a. Omeprazole per iv di injeksi obat
b. dexamethasone per iv O:
Setelah 15 menit tidak ada tanda-
tanda alergi pada pasien. Injeksi
sudah masuk.
14.00 1,2,3 Mempersiapkan pasien untuk S :
pindah ke ruang rawat inap Pasien mengatakan bersedia untuk
dirawat inap
O:
Pasien dalam keadaan tenang.
Keluarga pasien sudah
menyiapkan barang-barang dan
tinggal memunggu perintah untuk
pindah ruangan.
IX. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Kamis, 27 1 S:
April 2017 Pasien mengatakan setelah diberikan uap
Pukul 14.00 (nebulizer) sesaknya berkurang,batuknya
Wita juga berkurang
O:
Pasien tampak lega, tenang, dan merasa
nyaman. Batuk sudah muali efektif
TD : 140/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5 0C
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, tujuan
tercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien
2 Kamis, 27 2 S:
April 2017
Pasien mengatakan sesak berkurang,
Pukul 14.00
batuknya juga berkurang setelah diberi uap
Wita
(nebulizer)
O:
A:
3 Kamis, 27 3 S:
April 2017 Pasien mengatakan nyerinya sudah
Pukul 14.00 berkurang menjadi skala 2. Pasien juga
Wita mengatakan mampu mengontrol nyeri
dengan relaksasi napas dalam
O:
Pasien tampak lebih tenang tidak meringis
ataupun gelisah, sudah tidak tampak
memegang area nyeri
A:
Nyeri akut, tujuan tercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien.