II-200

ANATOMA QUIRRGICA DEL ESTMAGO

Y DUODENO
ANDREA NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos, Ctedra de Anatoma,
Facultad de Medicina , Universidad de Buenos Aires.
Mdica Cirujana, Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires

C5
CONCEPTO C6
D10
El estmago y el duodeno corresponden a la porcin C7
proximal infradiafragmtica del tubo digestivo. D11 B
El estmago es la porcin dilatada del mismo com- C8
prendida entre el esfago y el intestino delgado. Es una D12
vscera hueca que funciona como reservorio de alimen- L1 C9
tos, y es responsable del procesamiento fsico y qumico I A
de los mismos. L2 C10
El duodeno es la continuacin del estmago y se ex- II
L3 IV
tiende hasta el ngulo duodenoyeyunal. Recibe los pro- 2 1
III
ductos de la digestin gstrica y la secrecin biliopan- 5
cretica prosiguiendo con su procesamiento. 3 L4
6
L5 4
LOCALIZACIN 5 S

Ambos rganos ocupan parte del espacio suprameso-

colnico de la cavidad peritoneal, y adems, el duodeno
ubica su porcin distal en el inframesocolnico.
El estmago es un rgano intraperitoneal por excelen-
cia, localizado en la celda subfrnica izquierda, con pro- Fig. 1. Proyeccin del estmago, duodeno y raz del mesenterio.
yeccin superficial en el epigastrio, e hipocondrio iz- D. Vrtebras dorsales numeradas
quierdo. Se ubica por debajo de la cpula diafragmtica L. Vrtebras lumabres numeradas
S. Sacro
izquierda y el lbulo izquierdo del hgado, superior con C. Arcos costales numerados
respecto al colon transverso y anterior al pncreas. Fig. I, II, III, IV. Porciones del duodeno
A. Tringulo de Labb
1. B. Espacio de Traube
El duodeno debido a procesos de coalescencia que lo 1. Estmago
mantienen fijo, se considera un rgano retroperitoneal 2. Duodeno
3. Raz del mesenterio
secundario, de localizacin profunda, con proyeccin 4. Asa yeyunal
superficial en el epigastrio y regin umbilical. Se ubica 5. Hgado
6. Angulo duodenoyeyunal
por debajo del lbulo derecho del hgado, atravesado por
el colon transverso, solidario anatmica y funcional-
mente con la cabeza del pncreas y la va biliar. Fig. 1
VARIACIONES DE TAMAO Y POSICIN

El estmago vara su tamao de acuerdo al estado de

replecin del rgano, cuando sta es moderada sus di-
NAVARRO A; Anatoma quirrgica del estmago y duodeno. metros aproximados son 25, 12 y 8 cm (longitudinal,
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-200, pg. 1-22.
transverso y anteroposterior, respectivamente). Su capa-

1
 II-200
cidad media se aproxima a los 1200 ml en los adultos.
3 7
La posicin del rgano vara de acuerdo a la posicin 1
del sujeto: desciende durante la bipedestacin desde 2 a F

Porcin vertical
16 cm, y asciende y se localiza en el hipocondrio derecho a
durante la posicin supina. 2
El hbito del individuo tambin modifica dichos par-
metros, siendo el mismo ms elongado con eje mayor
C
longitudinal en los astnicos y ms horizontalizado en los 4 5
pcnicos.
El duodeno tiene una capacidad aproximada de 110 cc 9
b
y solamente la primera porcin se moviliza con los cam-
10 8
bios de posicin acompaando al estmago, el resto del
rgano se mantiene fijo y presenta mnimos desplaza-
mientos verticales de 3 - 4 cm. A
6

CONFIGURACIN EXTERNA c

Porcin horizontal
ESTMAGO
Fig. 2. Estmago. Configuracin externa.
F. Fundus
El estmago consta de: (Fig. 2) C. Cuerpo
- 2 caras: anterior y posterior, A. Antro
a. Lmite entre fundus y cuerpo
- 2 porciones: vertical y horizontal, b. Lmite entre antro y cuerpo (descripcin con criterio histolgico)
- 2 orificios extremos: proximal o cardias y distal o pilo- c. Lmite entre antro y cuerpo (descripcin anatmica clsica)
1. Esfago abdominal
ro, 2. Cardias
- 2 bordes o curvaturas: derecha o menor e izquierda o ma- 3. Incisura cardaca (ngulo de His)
yor, 4. Curvatura menor
5. Curvatura mayor
- 2 prominencias o tuberosidades: proximal o mayor y 6. Tuberosidad menor
distal o menor. 7. Tuberosidad mayor
8. Incisura angularis
9. Ploro
Cardias (del griego kardias, prximo al saco pericrdico) 10. Primera porcin duodenal
(Fig. 2,2) 2 3
Es el orificio que comunica la luz esofgica con la gs- 1
13 4
trica. Presenta una orientacin derecha, superior y ante-
rior. No constituye un verdadero esfnter, pero los ele- 5
mentos que rodean al mismo, contribuyen a evitar el re-
flujo gastroesofgico, estos son: 6
- Fibras musculares de disposicin elptica (lazada de 12
7
Jefferson o corbata suiza muscular), que son continua-
cin de las fibras longitudinales musculares del esfago. 11 8
Van desde la curvatura menor, rodean al esfago de de-
recha a izquierda, pasando por su cara posterior y termi- 9
14 10
nando en la cara anterior del estmago. (Fig. 4,4)
- Roseta mucosa esofgica: es la protrusin de la misma
Fig. 3. Corte coronal a nivel de la unin esofagogstrica.
en la cavidad gstrica. (Fig. 3, 14) 1. Esfago abdominal
- Angulo de His o cardioesofagotuberositario: Conoci- 2. Incisura cardaca (ngulo de His)
do como incisura cardaca, formado por el margen iz- 3. Espacio periesofgico
4. Pleura parietal
quierdo del esfago abdominal y la tuberosidad mayor 5. Diafragma
gstrica, agudo y con abertura spero izquierda. La dis- 6. Peritoeo parietal
7. Ligamento frenogstrico
torsin del mismo, hecho visible en las hernias hiatales, 8. Fundus
es una causa de reflujo gastroesofgico.(Fig. 3, 2) 9. Peritoneo visceral del estmago
- Vlvula de Gubaroff: Corresponde al vrtice del n- 10. Vlvula de Gubaroff
11. Cardias
gulo de His que protruye en la cara interna del estma- 12. Esfnter esofgico inferior
go. Asciende, a modo de vlvula cuando aumenta la pre- 13. Lmina de Leimer
14. Roseta mucosa esofgica
2
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Curvatura mayor (Fig. 2,5)
Se extiende desde el ngulo de His hasta el ploro y for-
ma el borde izquierdo y convexo del estmago. Mide de
4 a 5 veces ms que la curvatura menor. En ella se inser-
2
tan sucesivamente el ligamento gastrofrnico, y los epi-
3
plones gastroesplnico y mayor.

Clsicamente se divide al estmago en 3 porciones: tu-

berosidad mayor, cuerpo y antro, mediante 2 lneas con-
vencionales: una horizontal que pasa por el cardias, y otra
4 vertical desde la incisura angularis hasta la curvatura ma-
yor. (Fig. 2)
1
El antro se localiza en la porcin horizontal del est-
mago, incluye la tuberosidad menor, tiene una porcin
amplia o antral propiamente dicha y una porcin algo
ms estrecha de 2-3 cm que termina en el ploro: el con-
ducto (canal) pilrico. Entre ambas existe un ligero sur-
co que las separa.
Existe controversia acerca del limite proximal del antro,
dada la disociacin anatomohistolgica: Segn las investi-
gaciones, existen glndulas antrales mas all del limite cl-
sicamente aceptado. La delimitacin correcta del antro se
basa en la necesidad de realizar antrectomas completas en
Fig. 4. Organizacin de las capas musculares del estmago.
1. Fibras longitudinales (superficiales)
el tratamiento de la enfermedad ulcerosa, a fin de erradi-
2. Fibras circulares (medias) car en forma completa las clulas productoras de gastrina.
3. Fibras oblicuas (profundas) Por tal motivo, se ha establecido el limite como una lnea
4. Corbata muscular

1 13
sin gstrica, ocluyendo el cardias. (Fig.3, 10) 2 14
15
- Ligamento frenogstrico: Vincula el fundus gstrico
con la cara inferior del diafragma, manteniendo el ngu-
lo de His. El ngulo de His, la vlvula de Gubaroff y el 3
ligamento frenogstrico suelen ser reparados en las inter-
venciones quirrgicas antirreflujo. (Fig.3, 7) 12

Ploro (en griego significa guardabarreras) 4

11
Es un engrosamiento de la capa muscular circular con
algunas fibras longitudinales entrelazadas, constituyendo
un verdadero esfnter. Presenta una orientacin derecha, 10
superior y posterior. Se halla en un estado de contraccin 5
tnica, generando una zona de alta presin que regula el 6 7 9
vaciado gstrico hacia el duodeno. Suele visualizarse en la 8
superficie del rgano debido a un surco determinado por Fig. 5. Duodeno. Configuracin externa.
dicho esfnter y que habitualmente esta recorrido por la 1. Primera porcin del duodeno
2. Rodilla superior
vena prepilrica (Mayo), aunque su reconocimiento pal- 3. Segunda porcin del duodeno
patorio es ms exacto.(Fig. 2,9 y 11,10) 4. Cabeza del pncreas
5. Rodilla inferior
6. Tercera porcin del duodeno
Curvatura menor (Fig. 2,4) 7. Proceso uncinado del pncreas
Se extiende desde el cardias hasta el ploro y forma el 8. V. Mesentrica superior
9. A. Mesentrica superior
borde derecho y cncavo del estmago en donde se inser- 10. Cuarta porcin del duodeno
ta el epipln gastroheptico. Se identifica en la misma una 11. Primer asa yeyunal
muesca conocida como ngulo (incisura angularis). (Fig. 12. Angulo duodenoyeyunal
13. Cola del pncreas
2,8) 14. Cuerpo del pncreas
15. Cuello del pncreas

3
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A 5
B
C 9. Conducto pancretico principal. (Wirsung)
Fig. 6. Variedades morfolgicas del duodeno.
A. En forma de U (clsica)
B. En forma de V (ausencia de D3)
C. En forma de C (ausencia de D4)
horizontal que pasa a 2 cm por encima de la incisura an-
gularis. (Fig. 2,b)
DUODENO
El duodeno tiene la forma de un anillo o cuadriltero
irregular abierto hacia la izquierda y hacia arriba, que
contornea a la cabeza del pncreas. (Fig. 5) Existen va-
riaciones morfolgicas del rgano segn la edad y el su-
jeto, describindose de esta manera duodenos en v, se-
mianular, etc., segn la apertura del anillo. (Fig. 6)
Mide aproximadamente 25 a 30 cm de longitud y 35 a 40
mm de dimetro.
Se distinguen en l 4 porciones: (Fig. 5 y 7)
-Primera porcin (D1): horizontal y ascendente, con-
tina al ploro siendo el lmite externo entre ambos el
surco duodenopilrico. Se dirige hacia la derecha y atrs,
hasta la rodilla o genus superior, ngulo que forma con la
segunda porcin duodenal. Tiene una zona mvil y dila-
tada, ubicada a la izquierda de la arteria gastroduodenal
(bulbo duodenal) y otra fija, a la derecha de la misma.
Fig. 8,4,11 Longitud aproximada 5 cm.
-Segunda porcin (D2): vertical y descendente, se ex-
tiende desde la rodilla superior hasta la rodilla o genus in-
4
3 2 14
1
4 15
7a
8 13
9
10 11 12
Fig. 7. Duodeno. Configuracin interna.
1. Ploro
2. Primera porcin del duodeno
3. Coldoco
4. Segunda porcin del duodeno
5. Cabeza del pncreas
6. Carncula menor
7. Carncula mayor
7a. Vlvula connivente
8. Conducto pancretico accesorio (Santorini)
10. Tercera porcin del duodeno
11. V. Mesentrica superior
12. A. Mesentrica superior
13. Cuarta porcin del duodeno
14. Cola del pncreas
15. Cuerpo del pncreas
ferior, ngulo que forma con la tercera porcin. Recibe en
su pared interna a los conductos biliares y pancreticos
(Fig. 7). Se ubica por detrs de la raz del mesocolon trans-
verso, el cual determina en la misma dos sectores: supra-
mesocolnico e inframesocolnico (Fig. 8,12,13). Longi-
tud aproximada 8 cm.
-Tercera porcin (D3): horizontal, se dirige hacia la iz-
quierda, a partir de la rodilla inferior. Los vasos mesent-
ricos la cruzan en su cara anterior. Algunos autores, esta-
blecen al cruce mesentrico como lmite entre la tercera
y la cuarta porcin. Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 5-
7 y 8)
-Cuarta porcin (D4): vertical y ascendente, desde la
tercera porcin se dirige hacia la izquierda hasta formar
con la primer asa yeyunal el ngulo duodenoyeyunal
(Treitz). Longitud aproximada 6 cm. (Fig. 5-7 y 8).
-Angulo duodenoyeyunal: Es una flexura que marca la
transicin entre el intestino adherido y el mvil, dis-
puesto en un plano sagital abierto hacia abajo y con vr-
tice superior tangente a la raz del mesocolon transverso.
Est suspendido por una formacin fibromuscular cono-
cida como ligamento de Treitz (Fig. 5-7 y 8)
 II-200
CONSTITUCIN
CELULA SECRECION LOCALIZACIN
El estmago y el duodeno estn constituidos por cua- PREDOMINANTE
tro capas desde superficial a profundo: serosa, muscular Principales Pepsina Cuerpo y fundus
submucosa y mucosa. A continuacin se describen las Renina
particularidades de alguna de ellas en cada rgano. Parietales cido clorhdrico Cuerpo y fundus
u oxinticas Factor intrnseco
ESTMAGO Mucosas Moco Cardias
Enteroendocrinas G Gastrina Antro-ploro
1. Capa muscular: Son tres, enumeradas de la superficie D Somatostatina Cuerpo y fundus
a la profundidad. Fig. 4 Precursoras Clulas indiferenciadas
-Longitudinal: Se organizan en dos grupos, uno supe- que originan a los
rior que irradia desde el cardias y es continuacin de la tipos anteriores
capa longitudinal del esfago y otro inferior que se inicia
a nivel del cuerpo y al aproximarse al ploro se contina Tabla I. Tipos celulares de la mucosa gstrica: productos de secrecin y ubicacin
hacia el duodeno. Algunas fibras se entrelazan con dicho
esfnter.
-Circular: se distribuyen en forma uniforme por todo mo soporte del epitelio, contiene tejido linfoide, y pe-
el rgano, condensndose para formar el ploro y conti- queos vasos y nervios.
nundose a nivel del cardias con la capa circular del es- III) Muscular de la mucosa: Estrato delgado de ms-
fago. culo liso, que rodea la base glandular.
-Oblicua: Sus fibras se dirigen desde el rea del ngulo
de His, con trayecto descendente y oblicuo, siendo mas
definidas y paralelas a la curvatura menor hacia la dere-
cha, mientras que hacia la izquierda se confunden con las
fibras circulares. 1

2 3
2. Submucosa: De consistencia laxa, permite los despla-
11
zamientos de la capa mucosa con respecto a la capa mus- 4
6
cular. Presenta una rica red vascular y el plexo nervioso 5
ganglionar submucoso (Meissner). 12 16

3. Mucosa: La mucosa gstrica es una capa gruesa, blan-

da y aterciopelada, de color rojizo en la regin corpofn- 13
dica y rosada en la antral. Est surcada por numerosos 15
pliegues paralelos al eje longitudinal del rgano, ms
10 7
marcados hacia el extremo pilrico y a lo largo de la cur-
vatura mayor. Los mismos desaparecen en casos de dis- 6
tensin gstrica. 8
14 9
La vlvula de Gubaroff es la prominencia mucosa co-
rrespondiente al ngulo de His, interviene ocluyendo el
orificio cardial cuando aumenta la presin intragstrica, Fig. 8. Duodeno. Disposicin del peritoneo y fascias de coalescencia. Vista frontal. La fas-
cie duodenopancretica (Treitz) se halla sombreada.
como ya fue descripto. (Fig. 3,10) 1. A. Heptica comn
Microscpicamente, la mucosa gstrica esta compues- 2. A. Gastroduodenal
ta por 3 capas: 3. Epipln menor
4. Porcin mvil de D1
I) Epitelio, dispuesto en: 5. Epipln mayor (porcin gastroclica) y A. Gastroepiploica derecha
-Una capa de revestimiento superficial con clulas se- 6. Raz del mesocolon transverso
7. Raz del mesenterio
cretoras de moco. 8. A. Mesentrica superior
-Glndulas que contienen los diferentes tipos celulares, 9. V. Mesentrica superior
y si bien se hallan presentes en toda la mucosa gstrica, 10. Angulo heptico del colon
11. Porcin baja D1
existen reas de claro predominio. 12. D2 Supramesocolnica
13. D2 Inframesocolnica
14. D3
15. D4
II) Lmina propia: Tejido conectivo laxo que acta co- 16. Angulo duodenoyeyunal

5
 II-200
DUODENO 12

1. Muscular: con 2 capas, longitudinal o superficial y

circular o profunda.
1
2. Mucosa: Presenta mltiples y acentuados pliegues,
longitudinales ms evidentes en la primera porcin y 11 4
transversales en el resto del rgano, conocidos estos lti-
mos como vlvulas conniventes (Fig. 7,7a). Contiene 2 10 5a
glndulas: las de Lieberkhn y las de Brunner. En la pa- 9
red interna de la segunda porcin duodenal se identifi- 3
8
can dos repliegues transversales correspondientes a la de-
sembocadura de los conductos pancreticos y biliares: 6
I) Carncula menor (papilla duodeni minor): Corres-
ponde a la desembocadura del conducto pancretico me- 7 5b
nor (Santorini). Cubierta por un repliegue mucoso poco
evidente, mide 3 mm aproximadamente. (Fig. 7,6)
II) Carncula mayor (papilla duodeni major): Ubicada
Fig. 10. Epipln menor. Vista frontal que muestra sus porciones y contenido.
2 o 3 cm caudal con respecto a la precedente, correspon- 1. Pars densa
de a la ampolla de Vater que recibe a su vez a los con- 2. Pars vasculosa y pedculo heptico
3. Pars flcida
ductos coldoco y pancretico mayor (Wirsung), rodea- 4. Tronco celaco
dos por el esfnter de Oddi. Se visualiza como una pro- 5a. Arteria gstrica izquierda
5b. Arteria gstrica derecha
1 2 3 4 5 6. Arteria heptica comn
7. Arteria gastroduodenal
8. Arteria heptica propiamente dicha
15 9. Vena porta
10. Conducto coldoco
11. Vescula biliar
12. Hgado
14

6 minencia mucosa de 10 mm de dimetro mayor aproxi-

madamente, en cuyo borde superior se encuentra un
marcado repliegue mucoso transversal (vlvula conni-
7 vente), mientras que otro repliegue longitudinal llamado
13
frenillo se extiende desde el borde inferior de la misma.
En el centro de la carncula se ubica el orificio de la am-
8 12 polla de Vater o papila. (Fig. 7,7 y 9)

11 PERITONEO

9 10
El peritoneo del abdomen supramesocolnico tiene
una disposicin compleja. Es conveniente recordar los
Fig. 9. Duodeno. Configuracin interna. Corte coronal de la segunda porcin duo- conceptos de las formaciones bsicas peritoneales, que si
denal con ampliacin de la ampolla de Vater. bien estn todas constituidas por dos lminas de perito-
1. Mucosa
2. Submucosa
neo, se diferencian en:
3. Muscular circular a- Meso: vincula un rgano con el peritoneo parietal y
4. Muscular longitudinal transporta elementos vasculonerviosos.
5. Peritoneo visceral
6. Repliegue mucoso supracaruncular b- Ligamento: Igual que el precedente pero sin elemen-
7. Carncula mayor tos vasculonerviosos.
8. Orificio o papila
9. Ampolla de Vater
c- Epipln: vincula dos rganos entre s y transporta ele-
10. Esfnter de Oddi (comn) mentos vasculonerviosos.
11. Fibras longitudinales provenientes de la pared duodenal d- Fascia de coalescencia: es el adosamiento del peritoneo
12. Esfnter propio del Wirsung
13. Conducto pancretico principal (Wirsung) visceral de un rgano al peritoneo parietal, entre ellos
14. Esfnter propio del Coldoco existe un plano avascular.
15. Conducto Coldoco
El estmago es considerado un rgano intraperitoneal
6
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14 15 16 28 29
17 27 1
26 2 3
18
25 4 5
13 12 19
24 30 6
11 23 A C 31
10
A 22 B 7
9 C 21
B 20
8 20 8
7 1 19 12
18 13 9
6 8
2 11
2a
14 10
5
10 15
3 17 16
4
4a

Fig. 11. Corte axial del abdomen supramesocolnico que muestra la trascavidad de Fig. 12. Disposicin del peritoneo en el abdomen supramesocolnico. Vista frontal.
los epiplones. Vista superior. El rea rayada seala la fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz).
A. Hiato de Winslow A. Hiato de Winslow
B. Vestbulo de la trascavidad B. Vestbulo de la trascavidad
C. Trascavidad propiamente dicha C. Trascavidad propiamente dicha
1. Estmago 1. Esfago abdominal
2. Arteria gastroepiploica izquierda con 2a- Rama epiploica 2. Ligamento frenogstrico
3. Epipln mayor 3. Hoz de la Arteria gstrica izquierda
4. Arteria gastroepiploica derecha con 4a- Rama gstrica 4. Epipln pancreaticoesplnico
5. Duodeno 5. Peritoneo visceral del bazo
6. Crculo arterial de la curvatura menor 6. Epipln gastroesplnico
7. Epipln menor 7. Angulo esplnico del colon
8. Pedculo heptico 8. Epipln mayor, porcin gastroclica
9. Hoz de la arteria heptica (foramen de la bursa omentalis) 9. Epipln mayor, porcin libre
10. Tronco celaco 10. Colon transverso
11. Vena cava inferior 11. Mesocolon transverso
12. Aorta 12. Cuerpo del pncreas
13. Peritoneo parietal posterior 13. Angulo duodenoyeyunal
14. Riones 14. Cuarta porcin del duodeno
15. Fascia de coalescencia retropancretica (Toldt) 15. Vasos mesentricos superiores
16. Cuerpo del pncreas 16. Raz del mesocolon transverso
17. Cola del pncreas 17. Tercera porcin del duodeno
18. Epipln pancreticoesplenico 18. Segunda porcin del duodeno
19. Bazo 19. Cabeza del pncreas
20. Epipln gastroesplnico 20. Segmento mvil de la primera porcin del duodeno
21. Segmento fijo de la primer porcin del duodeno
22. Arteria gastroduodenal
y mvil, mientras que el duodeno, afectado en su mayor 23. Borde libre del epipln menor y hoz de Arteria heptica
24. Pedculo heptico
parte por fascias de coalescencia, es considerado retrope- 25. Ligamento triangular derecho
ritoneal secundario y su movilidad es prcticamente nu- 26. Ligamento coronario
la. 27. Vena cava inferior
28. Ligamento falciforme
29. Ligamento triangular izquierdo
30. Aorta y tronco celaco
31. Cola del Pncreas
ESTMAGO

Esta ntegramente revestido por peritoneo visceral, ex-
cepto en el rea de las curvaturas y en una pequea por-
cin retrocardial relacionada con el ligamento gastrofr-
nico. Esta vinculado con otros rganos a travs de epi-
plones.
- Epipln menor o gastroheptico (Fig. 10 y 11,7):
Dispuesto en un plano frontal, se extiende desde la curva-
tura menor gstrica hasta la cara inferior del hgado. For-
7
mado por dos hojas provenientes del revestimiento perito-
neal anterior y posterior del estmago que se unen al lle-
gar a la curvatura menor, luego al llegar al surco transver-
so del hgado, las mismas se separan, cubriendo a dicho r-
gano. Constituye una porcin de la pared anterior de la
trascavidad de los epiplones. Tiene dos bordes fijos ancla-
dos en los rganos antes mencionados y un borde libre o
derecho, que contiene al pedculo heptico y constituye el
limite anterior del hiato de Winslow, va de ingreso a la
trascavidad de los epiplones. En ocasiones este borde libre,
 II-200
17 -Media o flccida: translucida, contiene a la rama hep-
18
16 tica del tronco hepatocoronario, cuando la misma existe.
-Inferior: contiene a los elementos del pedculo hepti-
15
1 co
Contenido: adems de los elementos previamente cita-
dos, el epipln menor contiene al crculo arterial de la
curvatura menor formado por las arterias coronaria es-
14 2 tomquica y pilrica (gstricas derecha e izquierda) y
A 3
ganglios linfticos.
13 - Epipln mayor Fig. 11,3 y 12: Dispuesto en un pla-
T no frontal, se extiende desde la curvatura mayor gstrica
hasta el peritoneo parietal posterior, vinculando al est-
4 mago con el bazo y el colon transverso. Formado por dos
12
D hojas, provenientes del revestimiento peritoneal anterior
11 B y posterior del estmago que se unen al llegar a la curva-
C 5 tura mayor, adquiriendo luego una disposicin comple-
ja, producto del desarrollo embriolgico. Ambas hojas se
10
6
extienden en sentido caudal superando al colon transver-
9 so y cubriendo las vsceras inframesocolnicas, luego se
6a reflejan en sentido craneal, formando un borde libre y as-
8 7 cienden hacia el peritoneo parietal posterior. All, la ho-
8a 6b ja superior, se contina con el peritoneo parietal poste-
6c rior de la trascavidad de los epiplones, y la hoja inferior
se contina con el mesocolon transverso. Se forman en
Fig. 13. Corte sagital que muestra la trascavidad de los epiplones propiamente dicha
este trayecto dos coalescencias. :
(T) y diferentes vias de ingreso a la misma. -la primera, entre las dos porciones descendente y as-
1. Hgado cendente del epipln mayor. (Fig. 13,6c)
2. Peritoneo parietal anterior
3. Peritoneo visceral del hgado -la segunda, entre el epipln y el borde anterior del colon
4. Estmago transverso (Fig. 13, 8a), existiendo un plano avascular en-
5. Porcin gastroclica del epipln mayor
6. Delantal epiploico
tre ambos que es posible abordar en las maniobras de de-
6a. Hoja anterior colamiento coloepiploico (Maniobra de Lardennois-Oc-
6b. Hoja posterior kinczyc), necesarias para la exploracin de la cara posterior
6c. Avescencia
7. Colon transverso del estmago, de la retrocavidad gstrica, o del pncreas y
8. Mesocolon transverso para la movilizacin de dichos rganos en la ciruga resec-
8a. Coalescencia coloepiploica
9. Fascia de coalescencia preduodenopancretica
tiva.
10. Tercera porcin del duodeno En consecuencia, el epipln mayor esta formado por 4
11. Fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz) hojas y se distinguen en l, dos porciones:
12. Cabeza del Pncreas
13. Peritoneo parietal posterior -superior o impropiamente llamado ligamento gastrocli-
14. Epipln menor co (Fig. 12,8 y 13,5): se extiende desde la curvatura mayor
15. Ligamento coronario
16. Diafragma
17. Peritoneo parietal diafragmtico Lmite Hiato de Winslow Vestbulo Trascavidad propiamente dicha
18. Ligamento falciforme Anterior Pedculo heptico Epipln menor Cara posterior de estmago y
Vas de acceso: porcin gastroclica de
A. A travs del epipln menor epipln mayor
B. A travs de la porcin gastroclica del epipln mayor
Posterior Vena cava inferior Ppp. que cubre Ppp. que cubre cuerpo y cola del
C. Por decolamiento coloepiploico
D. Transmesocolnica (peritoneo la regin celaca pncreas, adrenal y rin izquierdo
parietal (plexo solar,
posterior) tronco celaco)
se adhiere a la primera porcin del duodeno formando el Superior Lbulo caudado Ligamento coronario Reflexin peritoneal desde el
(Spiegel) del hgado estmago hacia el diafragma
ligamento colecistoduodenal o hepatoduodenal, si el mis- Inferior Reflexin del peritoneo Cabeza del pncreas Hoja posterior de la porcin
mo se extiende hasta el hgado. desde VCI hacia el gastroclica del epipln mayor
Se distinguen en el epipln menor, tres porciones: (Fig. borde superior de D1. adosada al mesocolon transverso
10) Fascia de Treitz.
- Superior o pars densa: contiene las ramas de los ner-
Tabla II. Porciones de la TCE. Lmites.
vios vagos.
8

hasta el colon transverso. Contiene al crculo arterial de la
curvatura mayor: vasos gastroepiploicos derechos e izquier-
dos.
-inferior, epiplon mayor propiamente dicho o delan-
tal (Fig. 12,9 y 13,6): Se extiende desde el colon trans-
verso y termina en un borde libre de longitud variable,
cubriendo las vsceras inframesocolnicas. Contiene a las
ramas descendentes de la arcada gastroepiploica, y tejido
celuloadiposo en cantidad acorde a la conformacin del
sujeto. Adquiere importancia en procesos inflamatorios,
ya que el mismo se adhiere a los rganos afectados blo-
quendolos. Adems debido a su rica vascularizacin y
propiedad plstica, puede utilizarse para rellenar cavida-
des patolgicas, por ejemplo lechos de quistes hidatdi-
cos o para cubrir suturas (omentoplastias).
-Epipln gastroesplnico: Formado por las hojas que
cubren al estmago que a nivel de la porcin superior de
la curvatura mayor, se unen y se dirigen hacia el hilio
esplnico. (Fig. 11,20 y 12,6)
Contiene a la arteria gastroepiploica izquierda y a los
vasos cortos. Existe continuidad entre el epipln mayor
y el gastroesplnico, el limite aproximado entre ambos es
el primer vaso corto.
-Ligamento gastrofrnico o suspensorio (Fig. 3,7):
Formado por ambas hojas del peritoneo visceral del fun-
dus, que se reflejan hacia el diafragma. Puede contener
pequeas ramas de la arteria diafragmtica inferior.
El ligamento gastrofrnico y los epiplones mayor y
gastroesplnico se continan entre s, ya que son porcio-
nes del mesogastrio dorsal original. Fig. 12,2-6-8
-Trascavidad de los epiplones (TCE): (Fig. 11-12 y 13)
Tambin llamada bolsa epiploica es un espacio virtual lo-
calizado por detrs del estmago y por delante del pn-
creas, y limitado por los epiplones antes descriptos. Su
disposicin compleja se debe a los procesos embriolgi-
cos de rotacin y coalescencia del tubo digestivo. Es con-
siderada un divertculo de la gran cavidad peritoneal y se
comunica con ella en su extremo derecho, a travs de una
hendidura vertical de 3cm aproximadamente, el hiato de
Winslow (Fig. 11,A-12,A y 14). La TCE tiene dos por-
ciones: el vestbulo y la trascavidad propiamente dicha
(Fig. 11,B,C y 12,b,c) separadas entre s por una hendi-
dura longitudinal, el foramen de la bursa omentalis, li-
mitado por los repliegues peritoneales u hoces de las ar-
terias heptica y coronaria estomquica (Fig. 11,9 y
12,3). La trascavidad propiamente dicha se extiende des-
de el foramen de la bursa omentalis hasta el hilio espl-
nico y los epiplones pancretico esplnico y gastroespl-
nico.
Su forma es irregular, ya que presenta prolongaciones o
recesos, tales como el subheptico que es una prolonga-
cin ceflica del vestbulo hasta el ligamento coronario,
9
II-200
el esplnico y el colnico.
Las paredes de la
TCE, se encuentran adosadas constituyendo una cavi-
dad virtual, la misma se transforma en real en ciertos pro-
cesos patolgicos, por ejemplo en lceras gstricas perfo-
radas de la cara posterior, tumores del cuerpo del pn-
creas, etc. Las diferentes vas de abordaje se ilustran en la
figura. (Fig. 13)
DUODENO
El duodeno es un rgano fijo debido a estructuras pe-
ritoneales tales como las fascias de coalescencia, vasculo-
nerviosas, como los pedculos pancreaticoduodenales,
por los conductos excretores del pncreas y el coldoco y
finalmente por el msculo de Treitz (suspensorio del n-
gulo duodenoyeyunal).
El bulbo duodenal corresponde al rea mvil e intra-
peritoneal de D1, limitada:
-Hacia la derecha, por la arteria gastroduodenal, que
transcurre por su cara posterior.
-Hacia la izquierda, por el ploro y la vena prepilrica
de Mayo, ubicada en el surco duodenopilrico.
El resto de la primera porcin es fijo, afectado por la
fascia de Treitz.
No obstante, el duodeno no es absolutamente fijo, ya
que las estructuras antedichas, admiten un cierto despla-
zamiento vertical del rgano de aproximadamente 4 a 5
cm, durante los cambios de posicin del sujeto.
1. Peritoneo de la primera porcin (bulbo) (Fig. 8,2-4
y 12,20): La zona ubicada a la izquierda de la arteria gas-
troduodenal es intraperitoneal y mvil, est rodeada por
dos hojas de peritoneo visceral que se continan desde el
estmago, y se comportan de la misma forma que en s-
te. Luego, la hoja peritoneal que tapiza su cara anterior
se proyecta hacia el duodeno fijo transformndose en pe-
ritoneo parietal posterior definitivo y, del mismo modo
la hoja posterior lo hace en sentido dorsal y medial, tapi-
zando al istmo pancretico. A nivel de los bordes supe-
rior e inferior del bulbo duodenal, ambas hojas se yuxta-
ponen continundose con los epiplones gastroheptico y
mayor (porcin gastroclica), respectivamente. (Fig.
8,3-5)
La movilidad de esta porcin es aprovechada para los
ascensos de la misma en las reconstrucciones del tipo
Billroth I o en casos de ser necesario su abocamiento co-
mo duodenostoma.
2. Peritoneo del resto del duodeno (Fig. 8 y 12): La zo-
na de la primera porcin ubicada a la derecha de la arte-
ria gastroduodenal, y las porciones segunda, tercera y
cuarta estn fijas y se consideran retroperitoneales secun-
darias. Esta fijacin es adquirida en el transcurso del de-
 II-200
1
2
3
A
18

4
17
16
4a B
15
14 H
5
8 13
12
11 6

10
C
9 7

8
Fig. 15. Variaciones en la insercin.
A. Cruce D4 (clsica)
B. Cruce D3 (duodenalizacin del yeyuno)
Fig. 14. Corte parasagital derecha a nivel del hiato de Winslow. C. Cruce inferior al ngulo de Treitz (yeyunalizacin del duodeno)
1. Diafragma
2. Peritoneo parietal diafragmtico oblicuo hacia la derecha. Existen variaciones en la im-
3. Espacio subfrnico derecho
4. Hgado con:
plantacin de la misma. (Fig. 8,7 y 15)
4a. Peritoneo visceral En consecuencia:
5. Mesocolon transverso
6. Colon transverso
7. Fascia de coalescencia preduodenopancretica -La raz del mesocolon transverso determina la posi-
8. Peritoneo parietal posterior cin supramesocolnica de D1 y la porcin superior de
9. Tercera porcin del duodeno
10. Fascia de coalescencia
D2 e inframesocolnica del resto del rgano.
11. Cabeza del Pncreas -La raz del mesenterio, ubica a los 2/3 inferiores de D2
12. Primera porcin del duodeno y la porcin derecha de D3 en el espacio mesenterocli-
13. Vena cava inferior
Pedculo heptico: co derecho y al resto de D3 y D4 hasta el ngulo de Treitz
14. Vena porta en el espacio mesenteroclico izquierdo.
15. Arteria heptica
16. Coldoco
El comportamiento del peritoneo parietal que cubre la
17. Hgado, lbulo caudado (Spiegel) cara anterior del asa duodenal, difiere segn se examinen
18. Vena supraheptica media los sectores:

sarrollo embrionario, ya que durante los procesos de ro-
tacin el mesoduodeno acompaa al rgano y se aplica al
peritoneo parietal posterior primitivo, fusionndose al
mismo mediante el proceso de coalescencia. La disposi-
cin en el adulto es la que se describe a continuacin:
a. El peritoneo parietal posterior definitivo: cubre la
cara anterior del rgano y tiene una disposicin comple-
ja. Del mismo se desprenden 2 mesos:
-El mesocolon transverso, cuya raz, atraviesa la cara
anterior de la segunda porcin, en la unin de sus 2/3 su-
periores con el 1/3 inferior. (Fig. 8,6 y 12,16)
-El mesenterio, cuya raz, atraviesa la cara anterior de la
cuarta y la tercera porcin en su trayecto descendente y
10
-Supramesocolnico: Es continuacin de la hoja que
reviste la cara anterior de la primera porcin, que al lle-
gar a los bordes del rgano, se proyecta: hacia arriba y
atrs revistiendo la cara anterior del rin derecho, hacia
la izquierda cubriendo a la cabeza del pncreas y por ul-
timo hacia abajo reflejndose y formando la lmina su-
perior del mesocolon transverso. (Fig. 8 y 12)
-Inframesocolnico: Es necesario diferenciar 2 secto-
res divididos por la raz del mesenterio y en los cuales el
peritoneo se dispone de manera especular:
-A la derecha de la raz del mesenterio: El peritoneo re-
viste la cara anterior de la porcin inframesocolnica de
D2, y la porcin de D3 ubicada a la derecha de la raz del
mesenterio.
 II-200
1

1
2
5
3
11
5 2
7

4 12
4a

4b 6
9 4
8
6 10
8 7

12

Fig. 17. Fositas paraduodenales.

Fig. 16. Angulo duodenoyeyunal y msculo de Teitz.
1. Raz del mesocolon transverso
1. Hiato esofgico
2. Angulo duodenoyeyunal
2. Pilar derecho del diafragma
3. Raz del mesenterio
3. Pilar izquierdo del diafragma
4. A. Clica superior izquierda
4. Fascculo superior del msculo de Treitz
5. V. Mesentrica inferior
4a. Tendn intermedio
Fositas:
4b. Fascculo inferior
6. Duodenal superior
5. Tronco celaco
7. Duodenal inferior
6. A. Mesentrica superior
8. Retroduodenal
7. Hiato artico
9. Retrovenosa
8. Angulo duodenoyeyunal
10. Retroarterial
11. Duodenoyeyunal
12. Peritoneo parietal posterior y coalescencia duodenal
-A la izquierda de la raz del mesenterio: El peritoneo
reviste la cara anterior de la porcin de D3 ubicada a la peritoneo parietal posterior primitivo. Se extiende hasta
izquierda de la raz del mesenterio, D4 y el ngulo duo- la arteria mesentrica superior y segn algunos autores,
denoyeyunal. Fig. 8 y 12 hasta el ngulo de Treitz. La maniobra de Jean Vautrin
Cada una de las hojas de revestimiento se proyectan en Kocher permite mediante una incisin del peritoneo pa-
sentido: rietal posterior, paralela a la segunda porcin duodenal,
-superior: cubriendo la cara anterior de la cabeza el abordaje de dicho plano avascular de coalescencia, si
del pncreas hacia la derecha y formando la lmi- bien ocasionalmente existen pequeos vasos que es nece-
na inferior del mesocolon transverso. sario ligar. Se logra de este modo la movilizacin duode-
-inferior: Cubriendo a ambos msculos iliopso- nopancretica, facilitndose la exploracin del coldoco
aps. terminal y la cabeza del pncreas.
-medial: Formando las lminas derecha e izquier-
da de la raz del mesenterio. c. La fascia de coalescencia preduodenopancretica:
-lateral: Continundose con la hoja interna del formada por la porcin superior de la fascia retrocolni-
mesocolon ascendente y descendente, respectiva- ca derecha que se adhiere a la cara anterior de la segunda
mente. porcin. (Toldt -Fredet). (Fig. 13,9 y 14,7)

b. La fascia de coalescencia retroduodenopancreati- d. La lmina duodeno-retromesenteroclica derecha:

ca (Treitz) (Fig. 8-12-13,11-14,10): aplica al rgano al
plano posterior. La misma es producto de la rotacin
duodeno pancretica, seguida del adosamiento de la ho-
ja peritoneal que reviste la cara posterior del rgano, al
11
descripta por Albanese como una hoja retroperitoneal,
de disposicin frontal y extendida desde el borde derecho
del duodeno hasta el mesocolon derecho, colon ascen-
dente y ciego, con prolongacin hacia la izquierda hasta
 II-200
17
18
1 de concavidad superior.
2 Treitz hasta vena mesaraica menor.
4 Llega hasta el borde inferior del cuerpo
9 3
6 19
8 15
7 5
10
11
Fig. 18. Vascularizacin arterial del estmago.
1. Aorta
2. Arterias diafragmticas inferiores
3. Tronco celaco
4. A. Gstrica izquierda (coronaria estomquica)
5. A. Esplnica
6. A. Heptica comn
7. A. Gastroduodenal
8. A. Gstrica derecha (Pilrica)
9. A. Heptica propiamente dicha
10. A. Pancreaticoduodenal superior derecha
11. A. Gastroepiploica derecha
12. Ramas gstricas
13. Ramas epiploicas
14. A. Gastroepiploica izquierda
15. A. Cardioesfagotuberositaria posterior
16. Vasos cortos
17. Rama anterior de A. Gstrica izquierda
18. A. Cardioesfagotuberositaria anterior
19. Rama posterior de A. Gstrica izquierda
la raz del mesenterio. La misma se evidencia luego de
seccionar las fascias pre y retroduodenopancreticas y re-
clinar al duodeno en sentido ceflico y medial. Su sec-
cin aumenta la amplitud de la movilizacin duodeno-
pancretica.
3. Angulo duodenoyeyunal
Se mantiene fijo por medio de dos estructuras:
-El peritoneo que cubre la cuarta porcin duodenal: si
bien la adherencia es ostensible, su disposicin es varia-
ble segn la ubicacin de la raz del mesenterio. Puede
presentarse un ngulo duodenoyeyunal fijo y duodena-
lizado si la raz se inserta por debajo del mismo o bien
un ngulo mvil y yeyunalizado, si esta adopta una in-
sercin superior. (Fig. 15)
-El ligamento o msculo de Treitz (suspensorius duo-
deni): es un pequeo msculo liso y digstrico, rodeado
FOSITA LOCALIZACION Y DESCRIPCION
16
1-Duodenal inferior Inferoexterna. Desde borde izquierdo
de D4 hasta peritoneo prerrenal.
Limitada por repliegue peritoneal
2-Duodenal superior Superoexterna. Desde vrtice de ngulo de
del pncreas. Limitada por repliegue
peritoneal de concavidad inferior
14
3-Paraduodenales Entre 1 y 2. Por detrs de vena y arteria
13 mesentrica inferior (fositas
paraduodenales venosa y arterial). Limitada
por repliegue peritoneal de concavidad
derecha.
12
4-Duodenoyeyunal Entre vrtice de ngulo de Treitz y
superior mesocolon transverso
5- Duodenoyeyunal Entre la cara izquierda del mesenterio y la
inferior concavidad del ngulo duodenoyeyunal
6-Retroduodenal Cara posterior de D4
Tabla III. Localizacin y descripcin de las fositas duodenales.
de tejido fibroso, de 3 a 4 cm de longitud. Se implanta
en la cara posterior del ngulo, y se dirige al pilar iz-
quierdo del diafragma, y a los hiatos esofgico y artico.
Con frecuencia, el msculo se halla poco desarrollado o
ausente, y la diseccin revela un componente casi exclu-
sivamente fibroso. (Fig. 16). El ngulo duodenoyeyunal,
se halla cubierto por repliegues peritoneales yeyunomeso-
colnicos (ligamento de Mayo) que se evidencian traccio-
nando del mesocolon en sentido craneal. Los mismos de-
ben seccionarse para exponer el ngulo.
Si existe una incongruencia entre ambos medios de fi-
jacin, se determina un ngulo de Treitz falso represen-
tado por la fijacin peritoneal y un ngulo verdadero,
que corresponde a la insercin del ligamento de Treitz.
Fositas duodenales: son pequeas cavidades adyacentes
al duodeno, determinadas por las coalescencias antes des-
criptas y por los repliegues del peritoneo parietal conse-
cuentes a estructuras vasculares adyacentes. Son incons-
tantes, la que se presenta con mas frecuencia es la fosita
duodenal inferior (75%), seguida de la superior (50%).
(Fig. 17,7,6)
El inters quirrgico de las fositas radica en la necesi-
dad de seccionar el peritoneo parietal adyacente, duran-
te las maniobras de movilizacin del ngulo duodenoye-
yunal (Clairmont). El borde libre de las fositas carece de
vasos, la relacin ms importante es la que mantienen
con el arco vascular de Treitz, especialmente con la vena
mesaraica menor que pasa por delante del ngulo.
Adems pueden ser causa de hernias internas.
12

IRRIGACIN
1. ARTERIAS
Las arterias que irrigan al estmago y el duodeno pro-
vienen del tronco celaco, adems este ltimo recibe el
aporte de ramas de la arteria mesenterica superior. (Es-
quema I)
Tronco celaco (Fig. 10,4-11,10 -12,30 y 18,3): Es
una rama visceral de la aorta abdominal que emerge
aproximadamente a nivel de las vrtebras T12 - L1, y del
borde superior del pncreas. Luego de un corto trayecto,
aproximado de 1 cm, emite sus 3 ramas terminales: Co-
ronaria estomquica (gstrica izquierda), heptica y
esplnica, existiendo variantes anatmicas.
Se ha observado adems, en un nmero reducido de
casos un origen comn con la arteria mesentrica supe-
rior.
ESTMAGO
Las arterias del estmago abordan al rgano desde las
curvaturas y se distribuyen por todas sus capas, siendo
singular el predominio en la capa submucosa. Sus mlti-
ples anastomosis generan una rica red arterial en cada
una de las capas, fundamental para mantener la perfu-
sin del rgano luego de la ligadura de alguno de los
pedculos como sucede en las gastrectomas parciales.
Se distinguen en el estmago 3 sistemas arteriales:
- Crculo arterial de la curvatura menor: representado
por la anastomosis de las arterias gstricas derecha e iz-
quierda (ramas posteriores), contenido en el epipln me-
nor, en contacto con la curvatura menor del estmago.
En un numero de casos elevado el crculo anastomtico
no se conforma distribuyndose sendas arterias en las pa-
redes del rgano. (Fig. 10,5-11,6 y 18,8,19)
- Crculo arterial de la curvatura mayor: representado
por la anastomosis de las arterias gastroepiploicas dere-
cha e izquierda, contenido en el epipln mayor, a cierta
distancia, 1 a 2 cm del borde gstrico. (Fig. 18,11,14)
- Sistema de los vasos cortos: Ramos de la arteria espl-
nica, contenidos en el epipln gastroesplnico, que irri-
gan la regin del fundus. (Fig. 18,16)
En forma accesoria, la arteria diafragmtica inferior, ra-
ma de la aorta, se divide en un nmero variable de ramas
que transcurren por el ligamento frenogstrico irrigando
el fundus y el esfago inferior, segn algunos autores en
un 80%. Su aporte es categrico en las gastrectomas par-
ciales ampliadas, ya que mantiene la perfusin del
mun.
13
II-200
Descripcin de los trayectos arteriales y su distribucin
- Arteria coronaria estomquica (gstrica izquierda):
Emerge del tronco celiaco, se describen 3 porciones en su
trayecto: (Fig.10, 5a y 18,4)
1- Parietal, localizada en su origen en el retroperitoneo,
cruza el pilar izquierdo del diafragma, la arteria dia-
fragmtica inferior, los ganglios linfticos prearticos y el
plexo celaco.
2- Intraligamentosa: Su cayado produce un repliegue
peritoneal conocido como hoz de la arteria coronaria,
cncavo hacia abajo y hacia la derecha, que es el lmite
superior del foramen de la bursa omentalis (Fig. 12,3). El
cayado y la curvatura menor forman un ngulo abierto
hacia arriba (ngulo gastrocoronario) en donde se ubica
la rama principal de la curvatura menor del nervio neu-
mogstrico izquierdo, relacin a tener presente para evi-
tar lesiones vasculares durante la vagotoma.
3- Gstrica: en contacto con el sector superior de la
curvatura menor, donde termina mediante dos ramas:
anterior y posterior.
Ramas terminales:
-Anterior: se distribuye en la cara anterior del r-
gano.
-Posterior: recorre la curvatura menor y se anas-
tomosa con la rama posterior de la arteria pilri-
ca.
Ramas colaterales:
-Arteria cardioesofagotuberositaria anterior: se distri-
buye en la cara anterior del fundus, cardias y del esfago
inferior. Se anastomosa con su homloga posterior pro-
veniente de la arteria esplnica. (Fig.18, 18)
-Rama heptica: se distribuye en el lbulo iz-
quierdo del hgado, es inconstante.
-Ramos gstricos: desde la curvatura menor, se
distribuyen en ambas caras del rgano.
La arteria gastroheptica primitiva da origen a la arte-
ria coronaria estomquica y a una arteria heptica iz-
quierda. Esta ultima desaparece en el transcurso del de-
sarrollo embriolgico pero, aproximadamente en un
15% de los casos persiste e irriga al lbulo izquierdo del
hgado. Es necesario investigar la existencia de la misma
cuando se procede a ligar la coronaria estomquica, te-
niendo presente que la rama heptica nace antes o a ni-
vel del cayado de la coronaria y transcurre por la pars
flccida del epipln menor, a fin de evitar isquemias del
lbulo izquierdo del hgado.
- Arteria pilrica (gstrica derecha) (Fig.10, 5b y 18,8):
Nace de la arteria heptica propiamente dicha, cruza la
cara anterior del pedculo heptico, luego se introduce en
la pars flccida del epipln menor, terminando en dos ra-
mas en el borde superior del ploro o en la porcin dis-
tal del antro. Puede originarse tambin en la arteria hep-
 II-200
5 1 4 1
2
6
4 3
3 2
7

5
15

14 6
8

13 A

9
3
12

11 10 1 2

4
Fig. 19. Vascularizacin arterial del duodeno.
1. Tronco celaco
2. A. Gstrica izquierda
3. A. Esplnica
4. A. Heptica comn
5. A. Heptica propiamente dicha
6. A. Gastroduodenal
7. A. Pancreaticoduodenal superior derecha
8. A. Mesentrica superior
9. Ramas yeyunales B 5 6
10. A. Clica media
11. Tronco de A. Pancreaticoduodenales izquierdas
12. A. Pancreaticoduodenal interior izquierda
13. A. Pancreaticoduodenal superior izquierda Fig. 20. Vascularizacin arterial del duodeno.
14. A. Pancreaticoduodenal inferior derecha A. Primera porcin
15. A. Gastroepiploica derecha 1. A. Heptica comn
2. A. Gstrica derecha
3. A. Gastroduodenal
4. A. Heptica propiamente dicha
tica comn, en sus ramas terminales, o bien en la gastro- 5. Peine arterial supraduodenal
6. Peine arterial infraduodenal
duodenal. Con frecuencia se observan dos arterias pilri- B. Angulo duodenoyeyunal
cas. 1. A. Mesentrica superior
Ramas terminales: 2. Tronco arterial comn para:
3. A. del ngulo
-Anterior: se distribuye en la cara anterior de la 4. A. de la primer asa yeyunal
regin antropilrica. 5. A. Pancreaticoduodenal inferior izquierda con:
6. Su rama anastomtica
-Posterior: se anastomosa con la rama posterior
de la arteria coronaria estomquica.
Ramas colaterales: destinados a la regin antropilrica jas del ligamento gastroclico, y luego contornea la por-
y a la primera porcin del duodeno. (peines vasculares cin derecha de la curvatura mayor (Fig. 8,5-11,4-
duodenales). 18,11). Termina anastomosndose con su homloga iz-
Es importante considerar la relacin entre la arteria quierda proveniente de la arteria esplnica.
pilrica y el pedculo heptico, para evitar la lesin del Ramas colaterales:
mismo durante las ligaduras, debe traccionarse del est- -Ramas gstricas: son ascendentes, se desprenden
mago en sentido anterior, formando un tringulo de ba- sucesivamente del tronco de la arteria, abordando
se inferior formada por el duodeno, y cuyos lados ante- la curvatura menor en forma perpendicular, se
rior y posterior estn representados por la arteria pilrica distribuyen en ambas caras del rgano. (Fig.18,
y el pedculo heptico, respectivamente. 12)
-Rama pilrica inferior.
- Arteria gastroepiploica derecha: Rama terminal de la -Ramas duodenales
arteria gastroduodenal, nace a nivel del borde inferior de -Ramas epiploicas: Son descendentes, irrigan al
la primera porcin del duodeno, transcurre entre las ho- epipln mayor. (Fig.18, 13)
14
 II-200
-Vasos cortos propiamente dichos: nacen cerca del hi-
lio del bazo, del tronco de la arteria esplnica o bien de
7 alguna de sus ramas (polar superior o gastroepiploica iz-
15 quierda), transcurren por el epipln gastroesplnico has-
ta abordar la tuberosidad mayor. (Fig.18, 16)
16a
17 16 DUODENO
16b
El duodeno y la cabeza del pncreas, dada su contigi-
8
dad anatmica, comparten una profusa irrigacin. La
9 misma se compone de arcadas pancreaticoduodenales
6
10 formadas por ramas de las arterias gastroduodenal y me-
11 5 sentrica superior. (Fig. 19)
12 4
- Arteria gastroduodenal (Fig. 8,2-10,7-12,22 -18,7 y
13 3
19,6): Rama colateral de la arteria heptica, divide al tra-
14 2
yecto de la misma en dos sectores uno proximal y hori-
1
zontal y otro distal y ascendente hacia el hilio heptico,
conocidos como arteria heptica comn y propiamente
Fig. 21. Vascularizacin venosa del estmago. dicha respectivamente. La arteria gastroduodenal des-
1. Tronco venoso gastroclico (Henle) ciende por detrs de la primera porcin duodenal, emi-
2. V. Mesentrica superior
3. V. Gastroepiploica izquierda
tiendo la rama colateral pancreaticoduodenal superior
4. V. Mesentrica inferior
5. Tronco esplenomesaraico
6. V. Esplnica
7. Vasos cortos venosos
8. V. Gstrica derecha (Pilrica) 1 15
9. V. Suprapilrica 14
10. V. Prepilrica (Mayo) 16 2 3
11. V. Infrapilrica
12. V. Gastroepiploica derecha
13. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha
14. V. Cica superior derecha
8 4
15. V. Esofgica inferior
16. V. Gstrica izquierda (coronaria estomquica) con: 13
16a. Rama anterior
16b. Rama posterior
17. Vena porta

6
12 7
- Arteria gastroepiploica izquierda: )Fig. 11,2 y 18,14)
Nace de la arteria esplnica o bien de su rama inferior, 9
11
transcurre entre las hojas del ligamento gastroclico con-
10
torneando la porcin izquierda de la curvatura mayor.
5
Tiene una distribucin gstrica y epiploica idntica a la
de su homloga derecha. Fig. 22. Vascularizacin venosa del duodeno.
Su ligadura debe ser cuidadosa para no afectar la irri- 1. V. Porta
gacin colnica y evitar desgarros del bazo secundarios a 2. Tronco esplenomesaraico
3. V. Esplnica
la traccin del epipln durante la misma. 4. V. Mesentrica inferior
5. V. mesentrica superior
6. Tronco venoso Pancreaticoduodenal izquierdo con:
-Vasos cortos: En numero variable (3 a 6), emergen de 7. Rama inferior
la arteria esplnica en general de su rama superior. Son de 8. Rama superior
2 tipos: 9. V. Yeyunal
10. Tronco gastronmico (Henle)
-Arteria cardioesofagotuberositaria posterior: Nace de 11. V. Clica superior derecha
la porcin proximal de la arteria esplnica, se distribuye 12. V. Pancreaticoduodenal inferior derecha
13. V. Gastroepiploica derecha
en la cara posterior de la regin cardiofndica y esofgi- 14. V. Pancreaticoduodenal superior derecha
ca inferior. Se anastomosa con su homloga anterior, ra- 15. V. Pilrica
ma de la coronaria estomquica (Fig.18, 15.) 16. V. Coronaria estomquica

15
 II-200
Territorio de drenaje Grupo ganglionar Localizacin de ganglios
2 2/3 derechos de Arteria coronaria - Parietales
porcin vertical estomquica - Yuxtacardiales
16 1 E Curvatura menor - Curvatura menor
- Hoz de la coronaria
9 11 10 1/3 izquierdos de Arteria esplnica - Curvatura mayor
12
3
7 C porcin vertical
Tuberosidad mayor
(gastroepiploica
izquierda)
8 hasta porcin media - Hilio esplnico
5
de curvatura mayor -Tuberosidad mayor
Transcurren por (vasos cortos)
H 4 epipln - Suprapancreticos
gastroesplnico
6 Porcin horizontal Arteria heptica - Curvatura mayor
(antro) (gastroepiploica derecha)
13 2/3 inferiores de - Subpilricos
14 4
porcin vertical - Retropilricos
15 (gastroduodenal)
- Suprapilricos
(inconstantes)
Fig. 23. Territorios linfticos del estmago y grupos ganglionares. Territorios de dre-
naje linftico. Obsrvese la interseccin de los mismos.
- Pancreaticoduodenales
C. Coronario estomquico (anteriores y posteriores)
E. Esplnico - Pedculo heptico
H. Heptico
Grupos ganglionares (Numerados segn la Japanese Research Society for Gastric Can- Tabla IV. Drenaje linftico del estmago, descripcin clsica.
cer)
1. Paracardiales derechos
2. Paracardiales izquierdos
3. De la Curvatura menor
4. De la Curvatura mayor Nmero Grupo ganglionar
5. Suprapilricos 1 Paracardial derecho
6. Infrapilricos
7. De la arteria Coronaria estomquica
2 Paracardial izquierdo
8. De la arteria Heptica 3 Curvatura menor
9. Del tronco celaco 4 Curvatura mayor
10. Del hilio esplnico
11. De la arteria esplnica 5 Suprapilrico
12. Del hilio heptico 6 Infrapilrico
13. Retroduodenopancreticos
14. A. Mesentrica superior
7 A. Coronaria estomquica
15. A. Clica media 8 A. Heptica comn
16. Paraarticos 9 Tronco celaco
10 Hilio esplnico
derecha, y luego se divide a nivel del borde inferior de D1 11 A.Esplnica
en sus dos ramas terminales: arterias gastroepiploica de- 12 Hilio Heptico
recha y pancreaticoduodenal inferior derecha. 13 Retroduodenopancretico
14 A. Mesentrica superior
-Arco pancretico duodenal superior (posterior): Inte- 15 A. Clica media
grado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduo- 16 Paraartico
denales superiores derecha e izquierda, ramas colaterales Tabla V. Clasificacin de los grupos ganglionares gstricos segn la JRSGC
de la gastroduodenal y la mesentrica superior, respecti-
vamente. Describe una curva de concavidad izquierda,
cruza al coldoco en su cara anterior y se dirige hacia la la cabeza del pncreas y luego se dirige hacia atrs del
cara posterior del pncreas. (Fig.19, 7,13) mismo en busca de su homologa contralateral. (Fig.19,
12,14)
-Arco pancretico duodenal inferior (anterior): Inte-
grado por la anastomosis de las arterias pancreaticoduo- Ambos arcos emiten ramas que irrigan el duodeno y la
denales inferiores derecha e izquierda, rama terminal de cabeza del pncreas y representan una importante red
la gastroduodenal y colateral de la mesentrica superior, anastomotica entre el tronco celaco y la arteria mesent-
respectivamente. La pancreaticoduodenal inferior dere- rica superior. Adicionalmente, la arteria esplnica, o en
cha contornea la segunda porcin duodenal adyacente a ocasiones la heptica o el tronco celaco emiten una ra-
16
 II-200
ma pancretica dorsal, la misma se divide en una rama 9
derecha que suele anastomosarse con la pancreaticoduo-
14 1
denal superior derecha y otra izquierda que irriga el cuer- 3
po y cola del pncreas. Se constituye as un arco retro- 15 10
pancretico (Kirk), que conecta la irrigacin del duode-
nopncreas y el pncreas izquierdo.
16
2 4
-Peines arteriales duodenales Fig. 20: El segmento m- 5
6
vil de la primera porcin duodenal, posee una irrigacin
relativamente independiente de los arcos pancreatico- 11
17
duodenales. Recibe pedculos con numerosos y pe- 12
queos vasos en cada uno de sus bordes, conocidos como
peines duodenales superior e inferior (Rossi y Cova). El 7
peine supraduodenal recibe vasos que pueden originarse
13
en la arteria pilrica, heptica, gastroduodenal o cstica,
18
mientras que los del peine infraduodenal, provienen de
la gastroepiploica derecha o de la gastroduodenal.
Debe realizarse una hemostasia prolija de los peines 8
duodenales durante la movilizacin de D1.

2.VENAS Fig. 24. Inervacin simptica del estmago, solar y celaco.

1. Aorta
Plexos:
ESTMAGO (Fig. 21) 2. Celaco
3. Coronario estomquico
4. Esplnico
5. Heptico
El drenaje venoso del estmago y duodeno correspon- 6. Mesentrico superior
7. Renal
de al sistema portal. 8. Mesentrico superior
Las venas del estmago se originan en la mucosa, reco- 9. Nervio neumogstrico derecho
Ganglios:
lectando la sangre venosa de todas las capas, se constitu- 10. Semilunar
yen troncos venosos que son satlites de las arterias. Lle- 11. Mesentrico superior
gan a la vena porta en forma variable, desembocando 12. Artico-renal
13. Simptico
siempre en la cara lateral o posterior. Aferencias
Las venas de la curvatura menor, coronaria estomqui- 14. Ramo del Nervio frnico derecho
15. Esplcnico mayor
ca y pilrica, drenan en el tronco de la vena porta. (Fig. 16. Esplcnico menor
21,8,16) La vena pilrica, se anastomosa con la vena sub- 17. Cadena simptica
pilrica a travs de una vena prepilrica (Mayo), til co- 18. Eferencia hacia el plexo mesentrico inferior

mo referente anatmico para localizar el ploro. (Fig.

21,10) Se comunican as, los sistemas venosos de ambas
curvaturas.
La vena gastroepiploica derecha drena hacia la vena
porta mediante un tronco comn de localizacin pre-
pancretica (Henle), junto con la vena clica superior de-
recha y la pancreaticoduodenal inferior derecha. (Fig.
21,1 y 22,10)
La vena gastroepiploica izquierda y la mayor parte de
los vasos cortos venosos drenan en el tronco de la vena
esplnica. Algunos de ellos lo hacen en la vena coronaria
estomquica. (Fig. 21,3,6,7)
A nivel de la unin esofagocardial se producen anasto-
mosis con venas diafragmticas inferiores y esofgicas, tri-
butarias del sistema de la vena cava inferior. Estas anasto-
mosis portocava se manifiestan en situaciones de hiperten-
17
sin portal, generando hemorragias digestivas por varices.
(Fig. 21,15)
DUODENO
En general las venas son satlites de las arterias antes
descriptas, conformndose dos arcadas venosas que dre-
nan en el circuito portal.
Arco venoso pancretico duodenal superior (poste-
rior): Formado por las venas pancreaticoduodenales su-
periores derecha e izquierda que drenan en la vena porta
y en la vena mesentrica superior, respectivamente. A di-
ferencia de la arteria, la vena transcurre por la cara pos-
terior del coldoco, estando el mismo entre ambos vasos.
(Fig. 22)
 II-200
1 1
11
2 2 1 17 15
3
18
3 16 14

4 13
5
7 12
2
6 8 4 11

10
5 6 10
7 8

Fig. 25. Inervacin parasimptico del estmago. Nervio neumogstrico (vago). 9

1. N. Vago izquierdo (anterior)
2. N. Vago derecho (posterior)
3. Nervio posterior de la curvatura menor (Latarjet)
4. Rama gastroheptica del vago anterior Fig. 26. Relaciones del cardias. Corte axial a nivel de la unin esofagocardial. Vista su-
5. Rama heptica perior.
6. Rama ploroduodenal 1. Esfago abdominal
7. Ramas celacas del vago posterior 2. Cardias
8. Nervio anterior de la curvatura menor (Latarjet) 3. Mucosa gstrica
9. Filetes nerviosos antrales o inferiores 4. Pilar izquierdo del diafragma
10. Filetes nerviosos medios 5. V. cigos menor
11. Filetes nerviosos superiores o cardiales 6. Aorta
7. Conducto torcico
8. V. cigos mayor
9. Fondo de saco pleural
Arco venoso pancretico duodenal inferior (anterior): 10. Diafragma
11. V. Cava inferior
Formado por las venas pancreaticoduodenales inferiores 12. Pilar derecho del diafragma
derecha e izquierda, ambas tributarias de la vena me- 13. Hgado
sentrica superior. La inferior es prepancretica y se re- 14. Vestbulo de la trascavidad de los epiplones
15. Epipln menor
ne antes de su desembocadura, con las venas clica supe- 16. N. Vago posterior
rior derecha y la gastroepiploica derecha conformando el 17. N. Vago anterior
18. Vasos cardioesfagotuberositarios anteriores
tronco gastroclico de Henle (Fig. 21,1 y 22,10).
Existe a este nivel un sistema porta accesorio, formado
por pequeas venas que emergen en la cara posterior de de diseccin que el rgimen linftico del estmago no
la cabeza del pncreas y desembocan directamente en la tiene patrn fijo, que no siempre un sector gstrico dre-
vena porta, la ligadura de las mismas adquiere significa- na en primera instancia hacia el grupo ganglionar inme-
cin en el transcurso de la pancreaticoduodenectoma diato y que cualquier ganglio puede ser la primera esta-
ceflica. cin en la diseminacin neoplsica.
-Los linfticos del epipln mayor, drenan hacia los gru-
pos pilricos o esplnicos, motivo por el cual la omen-
LINFTICOS tectoma debe ser sistemtica en cualquier gastrectoma
por enfermedad maligna.
Los vasos linfticos se generan en el tercio inferior de la
mucosa, volcndose sucesivamente en las redes de la sub- DUODENO
mucosa y subserosa. Desde all parten colectores hacia 3
grupos ganglionares adyacentes a los trayectos vasculares La mayor parte del rgano drena hacia cadenas gan-
principales, segn la descripcin clsica. (Fig. 23) glionares pre y retroduodenopancreticas, adyacentes a
Actualmente se utiliza la clasificacin de la Sociedad Ja- las arcadas vasculares. Este ltimo grupo incluye a los
ponesa de Investigacin para el Cancer Gstrico ganglios pericoledocianos entre los que se destaca un
(JRSGC), la cual le asigna un nmero a cada grupo gan- ganglio que se afecta con suma frecuencia en cncer de
glionar para facilitar su estudio posterior. duodenopncreas, ampolla o coldoco inferior, y que de-
Consideraciones: be investigarse sistemticamente (Catell). Desde estos
-Algunos autores han demostrado mediante tcnicas grupos periduodenales parten vasos hacia el confluente
18
 II-200
Estructura Relacin
Cara anterior -Colon transverso Estructura Vrtebra
-Lbulo izquierdo y cuadrado del hgado D1 Disco T12 -L1
Cara posterior -Cuerpo, cola y parte de la cabeza del pncreas
(a travs de la TCE) -Tronco celaco y sus ramas
D2 Borde derecho L1, 2,3,4
Fig. 11 y 13 -Plexo solar: las ulceras gstricas crnicas de cara D3 Cara anterior de L3-4
posterior con infiltracin del pncreas pueden D4 L4 y borde izquierdo de L4, 3 y 2
afectar el plexo solar explicando el dolor crnico Angulo Treitz Borde izquierdo L2
persistente dorsolumbar .
-Cara anterointerna del bazo: desplaza al estmago
hacia la derecha, en casos de esplenomegalia 4 18 17
2 1 16
-Rin y glndula adrenal izquierda. 5 3
Curvatura menor -Regin celaca (Luschka)
6
Fig. 10 y 25
Curvatura mayor -Epipln gastroesplnico y vasos cortos
Fig. 11y12 -Bazo
-Epipln mayor (gastroclico)
-Crculo arterial de la curvatura mayor
-Colon y mesocolon transverso. 1
Tuberosidad mayor -Anterior: cara anteroinferior del lbulo izquierdo 7
(fundus) Fig. 1 y 3 del hgado.
-Superior: Cpula diafragmtica izquierda y a 8
15
travs de ella con el pericardio, corazn, pleura y
pulmn izquierdo. Por ello, algunos cuadros de 14
aerofagia simulan cuadros coronarios. 9 11
10 13
-Posterior: Ligamento frenogstrico y pilar 12
izquierdo de diafragma.
-Interna: esfago abdominal, formando con el
mismo el ngulo de His. Fig. 27. Relaciones del duodeno. Vista frontal.
1. Borde inferior del hgado
Ploro Fig. 3 y 11 -Superior: pedculo heptico, cara anteroinferior
2. V. Cava inferior
del hgado, vescula biliar. 3. Aorta
-Posterior: cabeza del pncreas 4. Adrenal derecha
-Anterior: vena prepilrica (Mayo). 5. Vescula biliar
Cardias -Anterior: N. vago izq., lbulo izq. del hgado 6. Rin derecho
7. Pedculo renal derecho
Fig. 3 y 26 y ligamento triangular izq.
8. Angulo heptico del colon
-Posterior: N. vago derecho, pilar izquierdo del 9. Urter derecho
diafragma, aorta. 10. Cabeza del pncreas
-Izquierda: ngulo de His, Tuberosidad mayor. 11. A. Mesentrica superior
-Derecha. Lbulo de Spiegel. Vestbulo de la TCE, 12. A. Mesentrica inferior
13. V. Mesentrica inferior
A. coronaria estomquica, regin celaca (Luschka).
14. A. Clica superior
15. Urter derecho
Tabla VI. Relaciones viscerales del estmago 16. Cola del pncreas
17. Rin y Adrenal izquierdos
18. Pedculo renal izquierdo
retroportal, prximo al origen de la arteria mesentrica
superior. La primera porcin duodenal drena hacia los
grupos supra e infrapilricos, mientras que la cuarta lo se generan plexos secundarios que rodean a los principa-
hace hacia ganglios cercanos al ngulo de Treitz. les vasos (Fig. 24). El plexo celaco emite plexos secun-
darios: coronario estomquico, heptico y esplnico (Fig.
24,2,3,4,5). De esta manera, el plexo celaco inerva al
INERVACIN estmago y al duodeno y adems este ltimo recibe file-
tes provenientes del plexo mesentrico superior, que
El estmago y el duodeno reciben inervacin del siste- acompaan a los vasos pancreaticoduodenales.
ma autnomo simptico y parasimptico a travs del ple-
xo solar y de los nervios vagos respectivamente. 2. Inervacin parasimptica: proviene de los nervios
neumogstricos derecho e izquierdo, (n. Vago, X par cra-
1. Inervacin simptica: El plexo solar, compuesto por neal). Ambos ingresan a la cavidad abdominal a travs
ganglios entre los cuales se destacan los semilunares, re- del hiato esofgico, con localizacin retro y preesofgica,
cibe aferencias del nervio vago derecho, de los nervios respectivamente (Fig. 25,1,2). Se dirigen hacia la curva-
esplcnicos mayor y menor, de las cadenas simpticas la- tura menor, en la pars condensa del epipln menor en
terovertebrales y en ocasiones del frnico, y a partir de l donde emiten sus ramas en territorios independientes:
19
 II-200
Relacin Organo
Superior -Hgado, cara anteroinferior y vescula biliar
Fig. 10-11- -Epipln menor, borde libre que incluye al
12 -14 y 27 pedculo heptico, se describen:
1-Triangulo interportoduodenocoledociano de
base inferior, limitado por el borde superior de
D1, la vena porta y el conducto coldoco, en
esta rea se origina la arteria gastroduodenal.
2-Hiato de Winslow: entre el pedculo heptico
y la vena cava inferior.
-Arteria pilrica: transcurre paralela al borde
superior de D1.
Inferior -Epipln mayor, extremo derecho de la porcin
Fig. 5-7-8- gastroclica
11-18-20A -Arteria gastroepiploica derecha. Emerge del
borde inferior de D1.
-Borde superior de la cabeza del pncreas.
Anterior -Hgado (lbulo cuadrado)
Fig. 27 -Vescula biliar unida a D1 por el ligamento cstico
duodenal. Explica la frecuencia de las fstulas
colecisto duodenales en colecistopatas crnicas.
Posterior -Arteria gastroduodenal y ramas
Fig. 7-8-18- pancreaticoduodenales. Explica la magnitud del
19-20A sangrado de algunas lceras de la cara posterior de D1
-Porcin inferior del pedculo heptico: vena porta y
conducto coldoco distal.
Tabla VII. Relaciones viscerales de la primera porcin del duodeno
Relacin Organo
Anterior
Fig. 8-12 y 14 La raz del mesocolon transverso divide a D2 en
-Porcin supramesocolonica: Cubierta por la
extremidad derecha del colon transverso a travs de
la fascia preduodenopancretica.
-Porcin inframesocolonica: relacionada con las
asas de intestino delgado.
Posterior -Vena porta
(por fascia de -Vena cava inferior: D2 cubre aprox. 2/3 externos.
Treitz) Fig. 27 -Rin derecho, borde interno
-Pedculo renal derecho
Medial -Borde derecho de la cabeza del pncreas.
Fig. 5-7 -Conductos coldoco y pancretico principal
(Wirsung): desembocan en la ampolla de Vater.
-Conducto pancretico accesorio (Santorini):
desemboca en la carncula menor.
Lateral -Supramesocolonica: lbulo derecho del hgado.
-Inframesocolonica: colon ascendente a travs de la
fascia de Toldt derecha.
Tabla VIII. Relaciones viscerales de la segunda porcin del duodeno
a. Nervio neumogstrico izquierdo o anterior
-Ramas cardiales
-Ramo gastroheptico: Se dirige hacia la derecha y emi-
te ramos destinados a la va biliar, el duodeno y la regin
piloroduodenal. (Fig. 25,4)
-Ramos gstricos anteriores: en numero variable (4-
10), se distribuyen en la cara anterior del estmago. (Fig.
25, 9, 10, 11) La rama ms voluminosa que contornea la
20
Relacin Organo
-Anterior -Vasos mesentricos superiores: cruzan la cara
Fig. 5-7-8-12- anterior de D3, la vena a la derecha de la arteria.
19-22 y 27 La arteria conforma con la aorta un ngulo agudo
de abertura inferior, la pinza o comps
aortomesentrico, en donde se ubican: la vena renal
izquierda, el uncus pancretico y la tercera porcin
duodenal. Fig. 28.
El comps aortomesentrico puede causar
obstruccin de D3.
-Arteria clica superior derecha: rama colateral de la
arteria mesentrica superior, va hacia el ngulo
heptico del colon.
-Asas yeyunoileales
Posterior -Msculo iliopsoaps derecho.
(por fascia -Vena cava inferior
de Treitz) -Aorta y sus ramas:
Fig. 27-7 y 1 1-Genitales (espermticas u ovricas).
2-Arteria mesentrica inferior: a nivel de L3
aproximadamente, y luego de un breve trayecto
retroduodenal, emerge desde el borde inferior de
D3 y D4. Considerar en las ligaduras altas del vaso,
durante las colectomas con criterio oncolgico, por
la posibilidad de lesin duodenal.
-Columna vertebral: D3 es ms proclive a
compresin traumtica.
-Superior -Cabeza del pncreas.
Fig. 5-7 y 27
-Inferior -Asas yeyunoileales.
Tabla IX. Relaciones viscerales de la tercera porcin del duodeno
Relacin Organo
Anterior- Tuberosidad menor gstrica (cara posterior).
-Mesocolon transverso.
-Asas yeyunoileales
Posterior -Vasos renales izquierdos.
Fig. 27 -Msculo iliopsoaps izquierdo.
Lateral
Fig. 17-22 y 27 -Arco vascular de Treitz: arteria clica
superior izquierda y vena mesaraica menor.
-Urter izquierdo.
-Borde interno de rin izquierdo.
Medial -Aorta
Fig. 17-22 y 27 -Raz del mesenterio
Tabla X. Relaciones viscerales de la cuarta porcin del duodeno
curvatura menor se conoce como nervio principal ante-
rior (N. de Latarjet). (Fig. 25, 8)
b. Nervio neumogstrico derecho o posterior. (Fig. 25, 2)
-Ramo celiaco: destinada al plexo celaco y a travs de
l, se inerva al pncreas, bazo, intestino delgado, riones
y adrenales.
-Ramos gstricos posteriores: se distribuyen en la cara
posterior del estmago, sin llegar al ploro. Se identifica
a nivel de la curvatura menor un nervio principal poste-
rior homlogo a la rama del vago izquierdo. (Fig. 25,3)
No existen plexos verdaderos en la superficie gastroduo-
denal, los mismos se ubican a nivel submucoso (Meissner)
y muscular (Auerbach). Contienen numerosas neuronas
cuyos axones transmiten informacin mixta.

Relacin
Anterior -Mesocolon y colon transverso: Separa al ngulo de
Fig. 27 la trascavidad de los epiplones y del estmago, a
travs de l se transloca un asa en las
gastroenteroanastomosis transmesocolnicas.
Posterior -Aorta.
Fig. 27 -Pedculo renal izquierdo.
Superior -Borde inferior del cuerpo del pncreas y raz de
Fig. 5-8- mesocolon transverso.
12-16-17 -Msculo de Treitz.
-Vena mesaraica menor: presenta un cayado cuya
concavidad abraza al ngulo.
Inferior -Asas yeyunales. -Mesenterio.
Lateral -Arco vascular de Treitz (Vena mesaraica menor
Fig. 17-22 y arteria clica superior izquierda).
-Borde interno de rin izquierdo.
Medial Raz del mesenterio y pedculo mesentrico superior.
Fig.8- 17
Tabla XI. Relaciones viscerales del ngulo duodenoyeyunal
El nervio vago regula funciones tales como motilidad,
solamente el 10-20% de sus fibras, y secrecin cida. La
vagotoma es una conducta quirrgica establecida para
reducir esta ltima en el tratamiento de la lcera duode-
nal. En las vagotomas tronculares es necesario agregar
un gesto que mejore el vaciado gstrico (piloroplastia o
gastroenteroanastomosis). En las vagotomas selectivas se
respeta la rama heptica del vago izquierdo, evitando la
desnervacin y consecuente estasis biliar.
Como variantes anatmicas, es necesario considerar
que:
-En ocasiones el nervio vago no se presenta como un
tronco nico, sino en forma de plexo, sucede cuando tie-
ne una divisin a nivel torcico, hecho a tener en cuenta
para evitar vagotomas incompletas.
-Puede ocurrir que la identificacin palpatoria del va-
go posterior no sea posible en los casos en que ste no pe-
netra en el abdomen a travs del hiato esofgico, hay que
buscarlo, entonces, junto al pilar derecho del diafragma.
La inervacin simptica regula las funciones vasomo-
toras y provee las fibras sensitivas viscerales, recogiendo
estmulos dolorosos. Es por ello que pacientes vagotomi-
zados, pueden seguir experimentando dicha sensacin,
en cambio aquellos pacientes simpatectomizados, pue-
den presentar cuadros ulcerosos incluso de perforacin
sin dolor.
ANATOMA TOPOGRFICA Y DE SUPERFICIE
ESTMAGO
El estmago se proyecta en el hipocondrio izquierdo, epi-
gastrio y regin umbilical de la pared abdominal. (Fig. 1)
21
II-200
-El espacio de Traube es un rea sonora a la percusin
que corresponde a la proyeccin de la cmara gstrica en
la pared torcica. Est limitado hacia arriba por una lnea
de concavidad inferior cuyo punto mas alto llega hasta el
5 espacio intercostal, hacia abajo por el reborde condral
y hacia fuera por la lnea axilar anterior. (Fig. 1,B )
-El tringulo de Labb corresponde a la proyeccin del
estmago en la pared abdominal. Esta limitado hacia arri-
ba y a la derecha por el borde inferior del hgado, hacia
arriba y a la izquierda por el reborde condrocostal y, hacia
abajo por una lnea que une ambos 9 cartlagos costales.
(Fig. 1,A)
El fundus se proyecta a nivel del 5 arco costal izquierdo.
-El cardias tiene una proyeccin constante en D10 -D11
y a nivel del 7 cartlago costal izquierdo, a 2.5 cm de su
unin esternal. Se ubica a 40 cm de la arcada dentaria su-
perior.
-El ploro se ubica a 1,2 cm a la derecha de la lnea me-
dia y se proyecta a nivel de L1 variando segn la posicin
del rgano pudiendo llegar hasta L4.
-Regin celaca (Luschka): Es un rea topogrfica li-
mitada por la curvatura menor y el borde superior de
D1, relacionada con el vestbulo de la TCE. Se proyecta
sobre las 3 ltimas vrtebras dorsales, la primera lumbar
y ambos pilares diafragmticos. Su importancia radica en
los elementos que contiene: VCI, aorta y tronco celaco,
ganglios semilunares y plexos solar y celaco, en el plano
profundo, y epipln menor con sus elementos: nervios
vagos, circulo arterial de la curvatura menor, pedculo
heptico y ganglios linfticos, en el plano superficial.
DUODENO
La primera porcin duodenal es el nico segmento
mvil y de localizacin superficial, el resto del rgano se
halla aplicado a la columna vertebral desde L1 hasta L4.
Topografa superficial: Se proyecta en el rea compren-
dida entre dos lneas horizontales paralelas entre s, traza-
das a nivel del reborde costal (8 costilla) y el ombligo, res-
pectivamente y 2 lneas verticales que pasan 2-3 cm a la iz-
quierda de la lnea media y 4-6 cm a la derecha de la mis-
ma. Ocupa de este modo parte de las regiones epigstrica
y umbilical. Relaciones con la columna vertebral: las mismas
se modifican segn la posicin del sujeto, descendiendo una
vrtebra de altura aproximadamente, cuando el mismo se ha-
lla de pie. (Fig. 1)
Relaciones viscerales: El duodeno contrae relaciones
importantes con diversos rganos como producto de los
procesos embriolgicos de rotacin. La ms extensa de
ellas es hacia la izquierda, con la cabeza del pncreas ya que
se encuentra enmarcando a la misma a modo de llanta.
(Fig. 5 y 7). Se describirn las relaciones de cada porcin
duodenal.
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