Anda di halaman 1dari 7

No : Kepada Yth,

Lampiran : Satu Bundel Proposal Bapak Bupati Mamju Utara


Perihal : Permohonan Bantuan Bibit Cq. Kepala Dinas Pertanian Kab. Mamuju
Jagung Utara
Di_
Pasangkayu

Dengan hormat :
Demi untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat, di bidang Pertanian kami atas nama masyarakat
sekaligus Kelompok Tani Berkah Desa Kaluku Nangka Kecamatan Bambaira Kabupaten Mamuju
Utara memohon kepada bapak kiranya kami dapat di berikan bantuan berupa Bantuan Modal Usaha
demi untuk kelancaran usaha kami.
Adapun bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Usulan permohonan
2. Berita acara pembentukan
3. Akta pengukuhan
4. Susunan Pengurus
5. Daftar Kepemilikan lahan
6. Daftar hadir pembentukan kelompok
7. Foto Copy KTP / Domisili anggota kelompok
Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian dan bantuan bapak kami ucapkan terimah kasih.
Kaluku Nangka, 30 Juli 2016

Kelompok Tani Berkah


Ketua Sekretaris

Usman Hamdany Kurniati

Mengetahui
Kepala Desa Kaluku Nangka

Nurdin. M
Menyetujui
Camat Bambaira

BUDI ASWIN, SE
Nip: 19750412 200312 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DESA KALUKU NANGKA KEC. BAMBAIRA KAB. MAMUJU UTARA
PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat: Jl. Poros Desa Kaluku Nangka Dusun Benteng No.1 Kode Pos. 91574

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI


Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di
Desa Kaluku Nangka, Kecamatan Bambaira, Kabupaten Mamuju Utara telah di bentuk kelompok
Tani Dari hasil pertemuan/rapat tersebut telah menghasilkan kelompok Tani Berkah dengan
susunan pengurus sebagai berikut :
Ketua : Usman Hamdany
Sekretaris : Kurniati
Bendahara : Kasman
Anggota : 25 orang
Nama Anggota
1. Hasanuddin 2. Nasaruddin 3. Rahman
4. Anwar 5. Samsul 6. Rusdin LD
7. Abdul Rahman 8. Borahima 9. Abdul Rahman

10. Marwah 11. Masnur 12. Hadrawi


13. Suleha 14. Hj. Sanawiah 15. Rusli
16. Muallim 17. Basir 18. Haneng
19. Aman 20. Marsuki 21. Ramli
22. Munawir 23. Alimuddin 24. Rusdi
25. Sarbin
Demikianlah berita acara pembentukan kelompok Tani BERKAH ini di buat untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Kaluku Nangka/ Senin /21 Juli 2014

KETUA SEKRETARIS

(Usman Hamdany) (Kurniati)

Mengetahui
Kepala Desa Kaluku Nangka

Nurdin. M
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DESA KALUKU NANGKA KEC. BAMBAIRA KAB. MAMUJU UTARA
PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat: Jl. Poros Desa Kaluku Nangka Dusun Benteng No.1 Kode Pos. 91574

AKTA PENGUKUHAN

KELOMPOK TANI BERKAH


NOMOR : 141/11/KTB/IV/2014/DKN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Kepala Desa Kaluku Nangka telah memperhatikan hasil keputusan musyawarah pembentukan
kelompok Tani, di Desa Kaluku Nangka berdasarkan berita acara pembentukan kelompok Tani
Nama Kelompok : Berkah
Desa : Kaluku Nangka
Kecamatan : Bambaira
Kabupaten : Mamuju Utara
Yang Dilaksanakan Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat
Belas Dengan Ini Mengukuhkan lembaga yang ada di desa yaitu Kelompok Tani dengan nama
BERKAH
Pengukuhan tersebut dilaksanakan sebagai dasar dalam rangka meningkatkan kerja sama untuk
pengembangan lebih lanjut usaha yang ditekuni.

Kaluku Nangka/ 21 Juli / 2014


Kepala Desa Kaluku Nangka

Nurdin. M
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DESA KALUKU NANGKA KEC. BAMBAIRA KAB. MAMUJU UTARA
PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat: Jl. Poros Desa Kaluku Nangka Dusun Benteng No.1 Kode Pos. 91574

STRUKTUR
KEPENGURUSAN KELOMPOK TANI
BERKAH

Pelindung :
KETUA
- Camat : Budi Aswin, S.E
- Kepala Desa : Nurdin. M Usman Hamdany.
- Kepala Dusun : Hadrawi

BENDAHARA SEKRETARIS

Kasman. Kurniati

ANGGOTA

1. Hasanuddin 15. Rusdin LD

2. Anwar 16. Abdul Rahman

3. Abdul Rahman 17. Hadrawi

4. Marwah 18. Rusli

5. Suleha 19. Haneng

6. Muallim 20. Ramli

7. Aman 21. Rusdi

8. Munawir 22. Basir

9. Nasaruddin 23. Marsuki

10. Samsul 24. Alimuddin

11. Borahima 25. Sarbin

12. Masnur

13. Hj. Sanawiah

14. Rahman
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DESA KALUKU NANGKA KEC. BAMBAIRA KAB. MAMUJU UTARA
PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat: Jl. Poros Desa Kaluku Nangka Dusun Benteng No. 1 Kode Pos. 91574

Daftar Kepemilikan Lahan Kelompok tani Berkah

No Nama Luas Lahan Ha TTD


1 Usman Hamdany 2 1
2 Kurniati 1 2
3 Kasman 2 3
4 Hasanuddin 4
5 Anwar 5
6 Abdul Rahman 6
7 Marwah 7
8 Suleha 8
9 Muallim 9
10 Aman 10
11 Munawir 11
12 Nasaruddin 12
13 Samsul 13
14 Borahima 14
15 Masnur 15
16 Hj. Sanawiah 16
17 Rahman 17
18 Rusdin LD 18
19 Abdul Rahman 19
20 Hadrawi 20
21 Rusli 21
22 Haneng 22
23 Ramli 23
24 Rusdi 24
25 Basir 25
26 Marsuki 26
27 Alimuddin 27
28 Sarbin 28
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DESA KALUKU NANGKA KEC. BAMBAIRA KAB. MAMUJU UTARA
PROVINSI SULAWESI BARAT
Alamat: Jl. Poros Desa Kaluku Nangka Dusun Benteng No.1 Kode Pos. 91574

DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KELOMPOK

No Nama Jabatan Alamat (Dusun) TTD


1 Usman Hamdany Ketua Benteng 1
2 Kurniati Sekretaris Benteng 2
3 Kasman Bendahara Kaluku Nangka 3
4 Hasanuddin Anggota Tangnga-tangnga 4
5 Anwar Anggota Benteng 5
6 Abdul Rahman Anggota Pebondo II 6
7 Marwah Anggota Benteng 7
8 Suleha Anggota Benteng 8
9 Muallim Anggota Benteng 9
10 Aman Anggota Benteng 10
11 Munawir Anggota Kaluku Nangka 11
12 Nasaruddin Anggota Harapan Baru 12
13 Samsul Anggota Harapan Baru 13
14 Borahima Anggota Benteng 14
15 Masnur Anggota Kaluku Nangka I 15
16 Hj. Sanawiah Anggota Benteng 16
17 Rahman Anggota Benteng 17
18 Rusdin LD Anggota Kaluku Nangka I 18
19 Abdul Rahman Anggota Benteng 19
20 Hadrawi Anggota Benteng 20
21 Rusli Anggota Harapan Baru 21
22 Haneng Anggota Pebondo II 22
23 Ramli Anggota Pebondo II 23
24 Rusdi Anggota Pebondo II 24
25 Basir Anggota Harapan Baru 25
26 Marsuki Anggota Pebondo II 26
27 Alimuddin Anggota Harapan Baru 27
28 Sarbin Anggota Pebondo 28
ALAMAT
DUSUN : BENTENG
DESA : KALUKU NANGKA
KECAMATAN : BAMBAIRA
KABUPATEN : MAMUJU UTARA
NO. KONTAK : 082-395-729-843

TAHUN ANGGARAN 2016