1
Ministerio de Salud Pblica de la Repblica de Cuba
UNICEF MINSAP
La Habana, 2000
2
Edicin: Rodolfo Alvarez Villanueva
Niola Socorro Daz
Judith Morales Marrero
Ivn Jorge Prez Blanzaco
Revisores
Dra. Miriam Alio Santiago Especialista de IIGrado en Pediatra.
Dr.Fernando Domnguez DiepaDoctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Pediatra.
Dra. Susana Pineda Prez Especialista de II Grado en Pediatra
Este libro ha sido realizado por el Ministerio de Salud Pblica de Cuba y el Fondo de Naciones Unidas
para la Infancia como parte del Programa de cooperacin MINSAP UNICEF. La reproduccin
parcial o total del mismo se autoriza bajo la condicin de reflejar la fuente.
3
Autores:
4
PRESENTACION
Las guas que ponemos en sus manos son el resultado del esfuerzo conjunto de un
grupo de profesionales que han tenido como propsito elaborar un material que sea
til a los y las profesionales de la Atencin Primaria de Salud en su quehacer diario
en la atencin a nias y nios.
5
Indice P
PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL
A PERIODO NEONATAL, 28
PROGRAMA NACIONAL DE
ALIMENTACION EN EL MENOR DE DOS INMUNIZACION, 19
AOS, 11 PARASITISMO INTESTINAL, 88
ANEMIA DREPANOCITICA, 103
ASMA BRONQUIAL EN ATENCION
R
PRIMARIA EN NIOS, 38
RETARDO DEL DESARROLLO
C PSICOMOTOR (RDPM), 119
CARDIOPATIAS CONGENITAS, 71
S
CEFALEA, 117
CONSTIPACION, 78 SINDROME ANEMICO EN PEDIATRA,
CUIDADOS PALIATIVOS DEL NIO CON 99
CANCER EN ESTADIO TERMINAL SINDROME NEFROTICO, 95
POR PARTE DEL EQUIPO DE
ATENCION PRIMARIA, 113
V
D VOMITOS, 76
DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS
CONGENITAS Y ENFERMEDADES
HEREDITARIAS., 22
DIARREAS, 78
INFECCION URINARIA, 93
INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS (IRA), 54
NEOPLASIAS MALIGNAS EN LA
INFANCIA, 108
6
EVALUACIN DEL DESARROLLO FSICO DE NIOS Y ADOLESCENTES
La evaluacin del crecimiento de los nios es un mtodo til y eficaz para conocer su estado
de salud y nutricin. Resulta necesario disponer de patrones de referencia que expresen
adecuadamente las caractersticas morfolgicas de los individuos o de la poblacin bajo
estudio e interpretar adecuadamente la informacin que brindan las dimensiones
antropomtricas utilizadas con este fin.
En Cuba se han obtenido las curvas de crecimiento de las medidas que se usan con ms
frecuencia para esta evaluacin a partir de la informacin recogida por la Investigacin
Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. (1)
1.- El nio a examinar deber estar sin ropa o con ropa interior mnima y desprovisto de
calzado y medias.
7
MODO DE INTERPRETACION DE LAS CURVAS DE CRECIMIENTO.
En nuestro pas se han obtenido las curvas de crecimiento de las medidas que se usan con
ms frecuencia para esta evaluacin a partir de la informacin recogida en una muestra
representativa con cobertura nacional de nios y adolescentes entre las edades del
nacimiento y los 19,9 aos, lo que asegura su idoneidad. Estas curvas se presentan en
forma de percentiles, modo ms comn de expresar las grficas de crecimiento, ellos
indican ciertas posiciones dentro de la distribucin de valores en que puede fluctuar
normalmente una dimensin cuando se ordenan stos en magnitudes ascendentes o
descendentes, al agrupar nios de la misma edad cronolgica o que tienen otros
parmetros antropomtricos comunes.
As, si el peso para la edad de un nio determinado se corresponde con el valor del 50
percentil, esto indicar que pesa ms que 50 nios de cada 100 nios de su edad, pero
menos que los 50 restantes. Si se correspondiera con el valor del 25 percentil, esto indicar
que pesa ms que 25 de cada 100 nios de su edad pero menos que los 75 restantes, y
puede aplicarse igual razonamiento al resto de los percentiles. Para la obtencin de las
curvas nacionales se estimaron los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97.
A partir de la definicin anterior resulta lgico suponer que aquellos nios cuyas
dimensiones se encuentran por debajo del 3 percentil o por encima del 97 percentil,
presentan valores poco usuales o "atpicos" dentro de la poblacin y, por tanto, deben ser
estudiados minuciosamente con el objetivo de precisar si existe alguna situacin morbosa
que haya condicionado esta ubicacin.
En el caso de las medidas que se relacionan con la edad de los nios debe sealarse que
los diferentes percentiles fueron estimados utilizando la edad centrada; por ejemplo, los
valores que se presentan para nios de 6 meses se corresponden con aquellos que tenan
entre 5,5 y 6,5 meses de edad, los que aparecen a la edad de 3 aos se corresponden con
los que tenan entre 2,5 y 3,5 aos y as sucesivamente.
8
El uso e interpretacin de estos valores se observa en la siguiente tabla:
9
Despus de los 8 aos, en que ya en algunos nios comienza la aparicin de los cambios
puberales, no se recomienda el uso de valores de peso para la talla que ignoran el efecto de
la edad para evaluar su estado nutricional debido a los dramticos cambios que ocurren con
la maduracin biolgica en esta etapa de la vida. Es por ello que propuestas recientes de la
Organizacin Mundial de la Salud sealan al Indice de Masa Corporal que se obtiene
dividiendo el peso en kg entre la talla en metros al cuadrado, como un indicador ms
apropiado para estos fines (3). En las figuras 13 y 14 se muestran los valores cubanos (4)
as como un nomograma para el clculo rpido de este ndice (Figura 15). Se recomiendan
los percentiles 10 y 90 como puntos de corte.
Este fenmeno tiene una expresin tan intensa que cuando el nio, debido a una situacin
patolgica, sale del canal en el que normalmente transcurra, una vez que sta es resuelta,
se produce un crecimiento de recuperacin mediante el cual trata de alcanzar nuevamente
la posicin esperada o, dicho en otras palabras, su canal de crecimiento. En los casos de
nios de maduracin temprana pudieran pasar transitoriamente a un canal superior sin dejar
de ser un hecho fisiolgico y viceversa.
De aqu surge uno de los principios fundamentales a tener en cuenta cuando se utilizan las
dimensiones de un nio para valorar su salud: Lo ms importante no es un registro aislado,
sino el seguimiento longitudinal continuado, peridico y valorado de manera conjunta con los
elementos de carcter gentico y ambiental que ocurran en cada caso en particular. Esto
permitir un pronstico sobre su futuro progreso y, lo que es ms importante, la deteccin
precoz de trastornos del crecimiento como expresin de procesos patolgicos y la pronta
implantacin de medidas preventivas y correctoras (Anexo 1).
CONDUCTA A SEGUIR.
Una vez evaluado el crecimiento del nio segn los criterios anteriores, se decidir la
conducta a seguir (Anexo 2).
a. En el caso de nios normales: Se clasifican en esta categora aquellos nios saludables,
con crecimiento estable, cuyas dimensiones se consideran normales o tpicas y que se
desarrollan en condiciones econmicas favorables. En estos casos se mantendrn los
10
controles de puericultura establecidos segn los esquemas vigentes.
b. En el caso de nios en riesgo: Se clasifican en esta categora aquellos nios que
presenten alguna condicin de riesgo biolgico, social o ambiental.
Condiciones de riesgo biolgico:
- Nios que se encuentran entre los percentiles 3-10 o 90-97 de
peso/talla.
- nios con crecimiento inestable despus de los 2 aos.
- nios ingresadores recurrentes, que enferman frecuentemente o que
padecen de alguna enfermedad crnica.
Condiciones de riesgo social o ambiental:
- Madre menor de 20 aos y/o soltera sin apoyo familiar.
- Madre con bajo nivel de escolaridad.
- Malas condiciones de la vivienda.
- Bajo ingreso percpita familiar.
- Nmero elevado de hermanos.
- Estado de salud y nutricin deficientes en la madre.
- Relacin afectiva no adecuada entre madre e hijo, etc.
En estos casos se realizar un examen clnico cuidadoso con vistas a detectar alteraciones
del estado de salud o nutricin del nio. En caso afirmativo se evaluar con el pediatra con
vistas a establecer un diagnstico; de ser esto ltimo posible se valorar la atencin y
tratamiento del nio en esta instancia y, de lo contrario, se remitir a la atencin secundaria.
En todos los casos se mantendr un control riguroso de la estabilidad del crecimiento, la
salud, la dieta y la higiene del nio y se le dar una atencin diferenciada a la madre con el
objetivo de brindarle contnuamente consejos y orientaciones de salud que le posibiliten una
mejor atencin y cuidado de su hijo.
El ser humano no nace preparado para ingerir, absorber y utilizar cualquier alimento. Varias
caractersticas estructurales y funcionales del sistema digestivo, renal e inmunolgico
maduran gradualmente durante el primer semestre de la vida extrauterina.
Entre el cuarto y sexto mes de edad, los nios ya son capaces de digerir y absorber
eficientemente la mayora de los alimentos. A los cuatro meses los nios digieren en forma
aceptable los almidones y grasas de los alimentos, an cuando no hayan alcanzado un
grado ptimo de madurez para la sntesis de enzimas pacreticas y sales biliares.
La capacidad para digerir las protenas y absorber los aminocido contrasta con las
limitaciones fisiolgicas del rin, ya que la filtracin glomerular y la capacidad para
concentrar la orina aumentan marcadamente hasta despus del primer trimestre, an
cuando persiste por ms tiempo cierta incapacidad para manejar altas cargas de sodio.
11
El nio recin nacido tiene un aumento en su permeabilidad intestinal a diversas
macromolculas, entre ellas protenas potencialmente antignicas. Esto representa un alto
riesgo de alergias alimentarias cuando se introducen alimentos distintos a la leche materna
en una edad muy temprana. Todo esto apunta hacia lo inadecuado de introducir alimentos
complementarios a la leche materna o sucedneos adecuadamente modificados, antes de
los cuatro o seis meses de edad.
A ello se agrega la dificultad de deglutir alimentos semislidos antes del cuarto mes.
Los nios, an los ms pequeos, regulan su ingestin enrgica de una manera muy
eficiente, lo que lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo
largo del da, y a la ingestin de menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido
precedido por otro con una ingestin abundante.
Etapa de 0 a 4 meses
Etapa de 4 a 5 meses
Introduccin de jugos de frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrn indicar tambin
como pur (majadas); se pueden utilizar los jugos o pur de frutas y vegetales en conserva
(compotas) de no estar disponibles las frutas o vegetales frescos.
Los jugos se preparan diluidos al principio con una cantidad igual de agua hervida
fresca, las concentraciones irn aumentando de manera progresiva hasta ofrecerlo puro.
No es aconsejable el uso de azcar ni de miel, pues este ltimo alimento est con
frecuencia contaminado; adems no es conveniente habituar al nio al consumo de
alimentos excesivamente dulces. Se ofrecer una vez al advertir que no se hierva o
caliente, pues ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a
temperatura ambiente y recin preparado.
Se introducirn las viandas en forma de pur. Se ofrecer una sola vez al da y que
puede ser un pur de viandas y vegetales y luego pur o jugo de frutas.
Es recomendable introducir alimentos semislidos en la dieta del nio entre los cuatro y
seis meses de edad. Adems de los nutrientes que esos alimentos pueden proporcionar,
esta prctica ensear al nio a comer alimentos con diferentes texturas, consistencia y
sabor.
A medida que el nio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir
alimentos ms consistentes, se le debe dar alimentos ms slidos. Al principio deben ser
blando, picados en trocitos pequeos y a medida que se desarrolla la denticin se puede
aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.
12
Etapa de 5 a 6 meses
A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y complejo
B. Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua, comenzando por una papilla suave
que se ir espesando hasta una mayor consistencia. Tambin se brindar leguminosas en
forma de pur, con ello se aportar protena, fibra diettica y algunas vitaminas.
Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe poner atencin a factores tales
como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las
leguminosas y sus productos (tales como harinas y mezclas vegetales), que aumentan la
digestibilidad de las protenas y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos
micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos y otros compuestos pueden
interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes.
El tiempo de coccin y el procesamiento industrial como la precoccin, estrusin y
tostado destruyen los factores antinutricionales y mejoran la digestibilidad de protenas y
almidones.
Etapa de 6 a 7 meses
En esta etapa se incluyen las carnes que se brindarn molida fina, raspada o pasada por
licuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y
algunas vitaminas del complejo B. Luego se introducir la yema de huevo cocida o pasada
por agua (1 minuto en agua hirviendo), ya que el calor coagula la albmina y la hace ms
digestiva y tambin menos alrgica, nunca debe ofrecerse cruda.
Se comienza solamente con la yema por su contenido en hierro y ser menos alergnica que
la clara, esta ltima se ofrecer en edades posteriores. Debe comenzarse con un octavo de
la yema (se recomienda partir la yema cocida a la mitad y esta a su vez, en cuatro partes,
resulta as fcil ofrecer una de estas ocho partes en que queda finalmente dividida) e ir
aumentando progresivamente hasta darle completa un vez al da, por lo general en horario
del almuerzo.
A esta edad se introducir los jugos, preferentemente naturales de frutas ctricas y los
cereales con gluten (derivados del trigo) se comienza con papilla de cereal de trigo y ms
tarde se ofrecern pastas alimenticias.
13
Adems de ser una excelente fuente de protenas, las carnes aportan hierro hemnico,
que es fcilmente absorbido, cinc y cidos grasos esenciales. Tambin favorecen la
absorcin del hierro inorgnico que se encuentran en los alimentos vegetales que son
ingeridos junto con la carne.
Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen
vitamina C junto con alimentos que contienen hierro inorgnico.
Etapa de 7 a 8 meses
Se introducir la carne de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las
frutas maduras en trocitos. Puede comer helados preferentemente de frutas y dulces
caseros que no contengan clara de huevo.
Etapa de 8 a 10 meses
Etapa de 10 a 12 meses
Los alimentos se ofrecern finamente picados, ya que la frmula dentaria del nio permite
su asimilacin en esta forma.
Mayores de 12 aos
Los otros alimentos que contienen aditivos qumicos se pueden comenzar a ofrecer en esta
etapa, as como los alimentos fritos.
No se debe agregar sal a la comida del nio y se deben escoger alimentos con bajo
contenido de sodio para reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta.
14
La evaluacin clnica comprende un minucioso interrogatorio y un exmen fsico. Se debe
comenzar con una buena anamnesis de la historia prenatal, es decir como transcurri ese
embarazo, tiempo de duracin, circunstancias del parto, cual fue el peso, la longitud y la
circunferencia ceflica del nio al nacer.
15
Uas: Coiloniquia (deficiencia de hierro)
16
Evaluacin Antropomtrica: Realizar las mediciones de peso, longitud o estatura y las
circunferencias ceflicas, torxica y braquial, las cuales debern ser tomadas con el mayor
rigor posible para obtener un dato primario de calidad.
Utilizar e interpretar de forma combinada los tres indicadores primarios bsicos, peso para la
talla, talla para la edad y peso para la edad, ya que cada uno de ellos brinda una
informacin diferente y de esta forma se obtiene una evaluacin ms completa que incluye
la situacin nutricional actual y pasada (ver tabla).
Llevar el registro y evaluar las grficas de crecimiento que aparecen en la historia clnica de
nios y en el carnet infantil, para percatarnos si el nio ha ascendido o descendido de canal
de crecimiento, an cuando se mantenga dentro de lmites normales.
Es importante sealar que algunos nios normales pueden cruzar percentiles durante los
dos primeros aos de vida en sentido ascendente o descendente y esto se debe a que la
canalizacin es menos constante que en los aos sucesivos de crecimiento. El nio crece
hacia su meta genticamente programada y toma su canal de crecimiento entre el final del
primer ao de edad y comienzos del segundo ao.
Valorar como indicador del permetro ceflico para identificar la insuficiencia de crecimiento
de causa nutricional.
Esta iguala a la circunferencia ceflica alrededor de los nueve meses de edad y a partir de
esta edad es superior. Si la circunferencia ceflica es mayor que la torcica en estas etapas,
puede constituir un indicador de desnutricin.
En el nio preescolar y escolar que se encuentra por debajo del percentil 10 de peso para la
talla se definir si est desnutrido o se es un nio delgado constitucionalmente debiendo
evaluarse clnica y antropomtricamente, con una minuciosa anamnesis que permitan
investigar antecedentes personales referntes a afecciones que puedan influir sobre el
crecimiento y en antecedentes familiares de delgadez que complementarn y reforzarn el
diagnstico de nio sano constitucionalmente delgado, siendo importante el anlisis de la
dinmica de crecimiento. (Ver figura).
17
Interpretacin de la combinacin de indicadores.
18
+
Diagnstico diferencial entre la delgadez constitucional y la desnutricin
ligera en las edades preescolar y escolar (esquema de accin)
Observacin
Inferior al Talla/edad y peso/talla Desnutrido
Evaluar
percentil Mantenidos en igual
antecedntes
10 canal
(CIUR, enf.
Secundarias)
Orientacin
Nutricional
Asintomticos
Factores que compelementan Aprendizaje y desarrollo intelectual normal
el diagnstico
PROGRAMA de nio delgado
NACIONAL Actividad fsica normal
sano Conducta normal
No incidencia con frecuencia inusitada de
En el Programa Nacional, infecciones
No anemia ni otro signo carencial
19
Se recomienda a todo personal de salud relacionado con el proceso de vacunacin
mantener actualizacin permanente de la composicin, caractersticas de conservacin y
otros detalles de inters de cada vacuna, ya que los mismos pueden variar en dependencia
del laboratorio que las produce.
20
TIPO DE VACUNA EDAD O VIA DE REGION LUGAR DE
GRADO ADMINISTRACION ANATOMICA DE APLICACIN
ESCOLAR APLICACIN
NUMERO DE
DOSIS
2da. 3ra. REACT.
B.C.G Alta maternidad - - - 0.05 ml I.D Deltoides MATERNIDAD
H.B.V.(*) Entre 12 y 24 1M 2M 12 M 0.5 ml I.M 1/3 medio C.A.L.M
horas de nacido
H.B.V.(**) Entre 12 y 24 1M 6M - 0.5 ml I.M 1/3 medio C.A.L.M
horas de nacido
D.P.T 2M 4M 6M 15 M 0.5 ml I.M 1/3 medio C.A.L.M POLICLINICO O
CONSULTORIO
H.i.b 2M 4M 6M 15 M 0.5 ml I.M 1/3 medio C.A.L.M
AM-BC 3M 5M - - 0.5 ml I.M 1/3 medio C.A.L.M
P.R.S 12 M - - - 0.5 ml S.C Deltoides
D.T 1er. G - - - 5-6a 0.5 ml I.M Deltoides ESCUELA
A.T 5to. G 9-10 a 9-10 a - - 0.5 ml S.C Deltoides
A.T 8vo. G - - - 12-13 a 1 ml S.C Deltoides
T.T 9no. G - - - 13 -14 a 0.5 ml I.M Deltoides
A.T 11no. G 15-16 a 1 ml S.C Deltoides
T.T 15-59 a - - - 25 - 35 - 0.5 ml I.M Deltoides POLICLINICO O
45 -55 CONSULTORIO
T.T 60 y ms a. - - - 60 - 65, 0.5 ml I.M Deltoides
70, etc.
21
DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS CONGENITAS Y ENFERMEDADES HEREDITARIAS.
El Programa Nacional de Gentica tiene entre sus principales objetivos el diagnstico precoz
de las anomalas congnitas y enfermedades hereditarias, para lo cual desarrolla un nmero
importante de acciones que van dirigidas desde el nivel comunitario, en el cual el Mdico
de Familia juega un papel fundamental, basado en el conocimiento que posee de las
familias y la aplicacin del enfoque de riesgo gentico. Esto permite la atencin como riesgo
reproductivo preconcepcional y la posibilidacin de orientacin y asesora gentica a las
parejas y familias.
Deben ser remitidas de inmediato a las Consultas de Referencia, todas las gestantes en
las que se identifique sospecha de riesgo de anomalas congnitas, para su valoracin
y toma de conducta oportuna si fuera necesario.
En el Area de Salud, se realiza una toma de muestra de sangre del taln, a todos los
recin nacidos entre los 7 y 15 das de vida. Este estudio permite el diagnstico precoz
de la Fenilcetonuria. Los nios en los que el resultado sea dudoso o alterado, se envan
de inmediato a Consultas de Referencia para su confirmacin y orientacin. El Mdico
de Familia debe mantener seguimiento del crecimiento y desarrollo y vigilancia del
cumplimiento de las recomendaciones dietticas en los pacientes que presentan esta
afeccin.
22
MANEJO DEL NIO FEBRIL EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD
La sepsis contina entre las cinco primeras causas de mortalidad infantil superada por las
afecciones perinatales y las malformaciones congnitas. En los menores de cinco aos
tambin ocupa un lugar destacado. Por ello el manejo correcto de esta entidad repercute de
manera notable en la calidad de la atencin mdica a la poblacin infantil.
Existe pleno acuerdo en que la clave para disminuir la tasa de mortalidad y secuelas por
esta entidad es el diagnstico temprano. Un mtodo eficaz para lograr esto es la aplicacin
consecuente en la prctica mdica diaria de los criterios de Bone y las adecuaciones para la
edad peditrica de Ficher y Fanconi. (Anexo 1 y 2)
La principal fuente de pacientes susceptibles de desarrollar una Sepsis son aquellos febriles
sin signos de localizacin del proceso infeccioso, aunque la hipotermia puede tener el
mismo valor semiolgico. Por eso se ha desarrollado un algoritmo para el manejo del
paciente febril de cualquier edad. (Anexo 3).
Insistimos en los pacientes sin signos de localizacin porque desde el punto de vista
estratgico resulta el mayor problema; pues aquellos enfermos con una entidad infecciosa
localizada, generalmente son tratados oportunamente. Esto no quiere decir que aquellos
pacientes con entidad de origen infeccioso localizada no puedan tambin desarrollar una
Sepsis en cualquiera de sus etapas y por supuesto tendramos que actuar en consecuencia,
porque denota mayor gravedad del problema.
Es necesario hacer algunas consideraciones sobre la conducta con cada uno de los grupos
segn el Anexo 3 y 4.
23
descompensa, es decir, enfermedad infecciosa en el mbito genitourinario, respiratorio,
neurolgico, abdominal u otra etiologa no infecciosa es posible entonces que se encuentre
una causa que explique el SRIS y en este caso se reclasificar el paciente segn el
diagnstico y se tomar una conducta consecuente. En el caso que no se encuentre
explicacin para el SRIS, siempre se ingresar al paciente en el hospital para garantizar una
observacin especializada hasta tanto se defina su diagnstico (Anexo 3 y 4).
Cuando con o sin complementarios sospechamos que tenemos un paciente en el grupo II,
sin la menor prdida de tiempo este paciente debe llegar a una terapia intensiva y en caso
de que esto no pueda ser de inmediato debido a la distancia hay que acercar lo ms posible
la terapia intensiva al paciente durante su traslado; garantizando un adecuado aporte de
volumen (solucin salina fisiolgica 10 ml/Kg de peso en recin nacidos y 20 ml/Kg de peso
en el resto de las edades), oxigeno por catter nasal, monitoreo de las principales funciones
vitales y posicin horizontal como mnimo.
El grupo III implica el mayor riesgo pues son pacientes sin diagnstico, por esto la
evaluacin clnica colegiada con los especialistas de mayor preparacin (a nivel de
consultorio o de PPU) y el anlisis minucioso de todos los factores de riesgo posibles es la
ms caracterstico de la conducta con este grupo. En la evaluacin colegiada se deben
definir dos aspectos fundamentales: la existencia o no del SRIS y la definicin de la
conducta a seguir en las prximas 48 horas (Anexo 3 y 4). Es de destacar que el
seguimiento de los nios de este grupo que se decidan dejar en ingreso en el hogar, debe
ser lo suficientemente frecuente para que se puedan detectar los dinmicos cambios en el
estado del paciente que se pueden producir, es decir tres o cuatro veces en el da.
Por formar los recin nacidos un grupo de particular riesgo y con caractersticas singulares
existe para ellos una metodologa particular que traza medidas muy especficas para este
grupo de edad.
Anexo 1
Criterios de Bone (1991)
Distermia
Taquicardia
Taquipnea
24
Alteracin de la frmula leucocitaria por exceso o defecto, o ms de 10 % de formas
inmaduras.
La presencia de 2 o ms de estos signos hacen el diagnstico del sndrome y deben
representar una alteracin aguda sin otra causa que lo justifique.
Shock sptico: Sepsis con hipotensin a pesar de una adecuada reposicin de lquidos, en
conjunto con las anormalidades de la perfusin antes descritos. Los pacientes que estn
recibiendo inotrpicos pueden no estar hipotensos.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDMO): presencia de funciones orgnicas
alteradas en pacientes crticamente enfermos, como aquellos que no pueden mantener la
homeostasia sin alguna intervencin.
Anexo 2:
25
Anexo # 3:
EVALUACION DEL NIO FEBRIL
ANAMNESIS DETALLADA
EVALUACION HEMODINAMICA
EVALUAR INDICACION LEUCOGRAMA
Sepsis
Sepsis severa
Shock
Sndrome respuesta SDMO
inflamatoria sistmica No cumple criterios de SRIS
Ingreso UTIP Decisin colegiada
Ingreso Hospitalario
Evaluacin Valoracin especializada
Bsqueda de localizacin. Bsqueda localizacin
Seguimiento especializado Evaluacin de Riesgo
Tratamiento de sostn Evaluacin de Seguimiento
Antibitico terapia potente Definir lugar de ingreso
Antibitico terapia ponente
26
Anexo # 4 :
Anamnesis
Exmen fsico detallado
Evaluacin
Evaluacin hemodinmica
Evaluacin de riesgo
NO SI
Indicar leucograma
Remisin directa. Tratamiento
Est en Grupo I y II especfico
Anormal Normal
27
Anexo 5 :
FACTORES DE RIESGO
Biolgicos:
Social:
La mayora de los recin nacidos egresan del hospital materno entre 48 y 72 horas de vida,
pero son varias las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio se encuentra ya en
su casa.
A continuacin se exponen los principales problemas por los que son atendidos los
neonatos a nivel primario y como deben ser enfocados por el mdico de la familia para
evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencialmente invalidantes y
frecuentemente letales.
Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con historia previa de alimentacin sin
dificultad, deber descartarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o adquiridas y
trastornos neurolgicos.
28
agudos y, en ese caso, deben ser evaluados an antes de que aparezca el descenso de
peso.
La constipacin, es decir, la demora en defecar por hasta 4 5 das, puede ser tambin
considerada como normal en un recin nacido alimentado con lactancia materna exclusiva,
fundamentalmente hacia finales del primer mes de la vida. No obstante, en casos con este
sntoma ms precozmente deber descartarse una insuficiente alimentacin y el megacolon
aganglinico.
Los clicos se observan con mucha frecuencia y pueden deberse a mltiples causas;
errores dietticos, circunstancias ambientales que provocan tensin en el nio, marcada
aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se encuentra causa alguna que los pueda
explicar, algunos lo denominan clicos vespertinos porque el dolor aparece casi
exclusivamente al atardecer. No se conoce su causa, es un trastorno benigno que se alivia
espontneamente y desaparece a los tres meses de edad.
La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las caractersticas de stos, si son verdosos
y abundantes requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para diagnstico
etiolgico y tratamiento oportuno, en una institucin de nivel secundario.
29
La salida de lquido a la humedad mantenida en el ombligo puede deberse a la presencia de
fistulas o a la persistencia de conductos fetales (nfalomesentrico o uraco). En estos casos
es obligada la interconsulta con el cirujano pediatra.
Las infecciones que afectan al tejido celular subcutneo como la Celulitis puede ser muy
peligrosas en el neonato. Tanto esta, como la Mastitis, que es relativamente frecuente,
deben ser evaluadas con un Neonatlogo para decidir la conducta a seguirse, pues el
paciente debe ser hospitalizado. La escabiosis puede ser diagnosticada en un recin nacido
y requiere tratamiento especfico y medidas higinicas para evitar la reinfeccin.
6. Problemas Oculares:
La presencia de secrecin ocular debe ser tratada con lavados oculares de agua hervida o
con solucin salina fisiolgica a temperatura ambiental, cada 4 6 horas precedidos por un
minuto de masajes infralagrimales. En caso de que la secrecin sea amarilla o francamente
purulenta tambin se indicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada lavado
ocular, por un perodo de 5 a 7 das. Si hay epfora o secrecin escasa persistente en un
solo ojo, se sospechar la obstruccin del conducto lcrimo - nasal y entonces es necesaria
la interconsulta con el oftalmlogo.
7. Infecciones Neonatales:
La sospecha de una infeccin mayor en el recin nacido obliga a su remisin a un centro
especializado. Obviamente, los antecedentes perinatales desfavorables y las existencias de
enfermedades neonatales previas incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de
infeccin.
Los signos infecciosos son varios y tienen la peculiaridad de no ser especficos, pues se
pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no pueda precisarse otra etiologa,
siempre que estn presentes se sospechar que son producidos por una infeccin grave y
se debe proceder en correspondencia con ello.
30
El diagnstico precoz de infeccin en el recin nacido contribuye a un tratamiento ms
oportuno, que es necesario para disminuir la posibilidad de complicaciones y la mortalidad
en este perodo de la vida. Es muy importante el tratamiento de sostn y una adecuada
seleccin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones neonatales.
31
Evaluacin
del Neonato
Revisar alimentacin
32
Esquema # 1:
Precisar:
Falta de avidez
Rechaza el pecho
Agotamiento al succionar
Succin dbil
Llora por hambre
Posibilidades diagnsticas:
Infecciones, sepsis
Alteraciones metablicas congnitas
Trastornos neurolgicos
Prematuridad
Insuficiencia cardaca
Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado
Errores en la alimentacin
Conducta a seguir:
Interconsulta con Pediatra del GBT
Interconsulta con el Neonatlogo del Hospital Peditrico
33
Esquema # 2:
Problemas Digestivos
34
Esquema # 3:
PROBLEMAS
HEMATOLGICOS
Sangramiento: Ictericia:
35
Esquema # 4:
PROBLEMAS UMBILICALES
PROBLEMAS UMBILICALES
1 2 3 4
Retardo en la Eritema Salida Granulograma
cada
36
Esquema # 5:
Valorar Ingreso en
el Hogar y/o
Hospital
37
ASMA BRONQUIAL EN ATENCION PRIMARIA EN NIOS
En Cuba el Asma Bronquial (AB) constituye un problema de salud en todas las edades.
Constituye la afeccin crnica respiratoria ms frecuente en nios y la tercera parte de las
asistencias en busca de ayuda mdica en la Atencin Primaria y en los cuerpos de guardia
de hospitales peditricos, as como ms de la tercera parte de los ingresos en los servicios
de pediatra.
El Asma Bronquial es una afeccin inflamatoria crnica de las vas areas sobre la
que se aaden episodios de exacerbacin o episodios agudos de asma que producen un
aumento de la obstruccin en bronquios. La mayora de las veces dichos episodios son
reversibles total o parcialmente de manera espontnea o sobre todo por medicamentos. La
inflamacin crnica al parecer produce una hiperreactividad bronquial a distintos estmulos
(alrgicos y no alrgicos) que aumentan la obstruccin bronquial preexistente por la
inflamacin. En muchas ocasiones existen antecedentes hereditarios de AB, sobre todo en
los padres (al parecer es ms importante la madre que el padre en este aspecto hereditario).
38
DIAGNOSTICO DE UN NIO CON TOS Y/O SIBILANCIAS A REPETICION
Los cuadros:
Episodicos Algunos hechos indeterminados o
Estacionales cuadros:
Nocturnos Desde prximos al nacimiento
Con ejercicios Tos hmeda mantenida
Con exposicin a alergenos u Fracaso de crecimiento
otros factores Infecciones crnicas:
Atopa (APP APF) Pulmonares
Otras
Vmitos o Gags
Signos focales pulmonares o C.V.
TTT Antiasmtico
Resultados
Resp. favorable Resp. No favorable o
pobre Otros AB asociada a otros
Diagnsticos problemas
Asma Bronquial (No AB)
39
Tratamiento:
Debe ser individualizado, segn la edad del paciente, segn la severidad del AB, teniendo
en cuenta el costo / beneficio / efectos colaterales de los medicamentos a utilizar, segn el
estado sociocultural del paciente y la familia y segn facilidades que se tengan, es
importante clasificar al nio en alguno de los 4 grados (cuadro # 2) o pasos de la
clasificacin de la severidad del Asma Bronquial recomendada por la Comisin Nacional de
Asma del MINSAP y tomando del consenso internacional del Asma Bronquial. Se debe de
pasar a las hojas que siguen tomado de Malka, S. En el Proyecto Latinoamericano para
Asma Bronquial. Gua prctica para el diagnstico, manejo y prevencin del Asma (1999).
Nota:
Los pacientes deben evitar o controlar los factores desencadenantes en cada paso.
Cualquier terapia debe incluir la educacin del paciente y evitar factores desencadenantes
(tabaco, caros, irritantes, etc).
40
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
La presencia de una de las caractersticas de severidad, es suficiente para colocar al paciente en dicha categora.
Variabilidad del FEM = Cifra mx del FEM / da cifra mn del FEM / da x 100 = %
Cifra Mx del FEM / da
41
TRATAMIENTO
42
500 mcg: cromoglicato, nedocromil o sntomas, sin exceder de tres a cuatro
teofilina de liberacin sostenida 0. veces al da.
Modificadores de leucotrienos
De ser necesario aumente los
corticosteroides inhalados. Si la dosis
actual de corticosteroides inhalados es
de 500 mcg, aumente a 800 mcg o
aada broncodilatador de accin
prolongada.
Teofilina de liberacin sostenida o
tabletas o jarabes de agonistas B2 de
accin prlongada
Paso 1 Intermitente No necesario Broncodilatador de accin corta. Control
de los sntomas con agonistas B2
inhalados, pero no ms de una semana.
La intensidad del tratamiento depende
de la severidad del ataque.
Agonista B2 inhalado o cromoglicato,
antes del ejercicio o exposicin al
alergeno.
43
El tratamiento a largo plazo tambin comprender:
1. Educacin del paciente (segn la edad) y los familiares, en particular a los padres
o quienes cuidan al nio. Deben incluirse a los maestros y otro personal en
contacto con el nio en la escuela, crculo infantil o guardera, etc.
2. Evitar factores exacerbantes.
3. Medicamentos continuos o intermitentes. Los primeros entre los episodios y los
segundos de accin rpida o de rescate para utilizar durante los episodios.
4. Apropiado entrenamiento fsico.
5. Inmunoterapia (mal llamada vacunas)
6. Apoyo psicosocial.
7. Otros aspectos incluyendo la orientacin profesional y el tratamiento de las
manifestaciones nasales que cada vez adquieren ms importancia en el manejo
del Asma Bronquial.
a) Alrgicos (o inmunolgicos):
Inhalantes: Acaros en el polvo de la casa
Alergenos de las cucarachas
Animales mascotas
Hongos
Polen
Alimentos
Medicamentos
Otros
b) No alrgicos (no inmunolgicos)
Fsicos
Irritantes (sobre todo tabaco, Kerosene, perfumes y otras sustancias en
atomizadores o Sprays, pinturas, insecticidas, coccin de alimentos sobre todo
grasas, etc)
Cambios meteorolgicos
Cambios de temperatura
Infecciones, sobre todo virales
Ejercicios
Factores emocionales o psquicos
44
Medidas contra los caros y el polvo de la casa en general
Lave las cortinas, sbanas y fundas una vez a la semana con agua caliente (55
grados C) y squelas al sol o secador caliente.
Introduzca totalmente el colchn y las almohadas en una envoltura cosida o con
cremallera, de un material impermeable al que se aspirar o se le pasar un pao
hmedo diariamente.
Baldear una vez a la semana la habitacin del nio con agua caliente (55 grados
C) y si es posible el resto de la casa o si se puede, utilizar aspiradora. Una vz
baldeada la habitacin sta se secar totalmente y si es posible abrir las
ventanas para que entre el sol.
Las ropas de uso corriente y de la cama no se deben guardar en closets o
escaparates (hongos) y si esto no es posible ponerlas al aire o sol varias horas
antes de utilizarlas.
Eliminar alfombras, cuadros, libros y otros papeles, adornos, flores, cortinas
gruesas, juguetes de peluche, etc de la habitacin del nio.
Los muebles de la habitacin sern plsticos, de madera o hierro y nunca
tapizados.
Nunca utilizar escobas o plumeros en la casa y sobre todo en la habitacin del
nio. Se utilizarn paos hmedos en agua, sin ningn otro producto.
No permitir que el nio duerma, se siente o salte sobre muebles tapizados o
cubiertos por tela.
Las medidas se adecuarn segn las facilidades pero muchas de ellas pueden
tomarse en la mayora de los hogares. Son discutibles el uso de acariciadas o
cido tnico al 3 %.
Alergenos de cucarachas: Evitar grietas en paredes, entradas del exterior e
inserticidas (si se utilizan el nio no debe estar en la habitacin o dormir en ella
por uno o ms das segn las instrucciones del producto). Mantenga los
alimentos cubiertos y evitar que caigan en el suelo. Limpiar frecuentemente la
habitacin como se recomend antes.
Humo del tabaco y otros irritantes: No fumar en la casa los familiares; recordar
que las partculas pueden quedar adheridos a las paredes por horas a pesar de
que est bien aereada la habitacin. Evtese el uso de kerosene y otros irritantes
como inserticidas, aerosoles de perfumes o no Sprays, pinturas, etc. El nio no
debe estar en la cocina y menos cerca de ella cuando se frien aceites y grasas
de cocinar. Las cocinas deben de tener puertas y los bordes rellenarlos con papel
o paos para evitar escapes hacia la casa.
Animales mascotas: Como gatos, perros, roedores, aves.
45
Polen y mohos exteriores: De ser posible cierre las ventanas y evite contacto con
el exterior en las pocas en que es elevada su concentracin en el aire. Evite que
el nio corra sobre el csped o debajo de las plantas si se comprueba que es
alrgico a estos factores. Evitar vegetacin tupida alrededor de la casa.
Medicamentos: La aspirina (sobre todo en adultos) y los antiinflamatorios no
esteroideos pueden causar Asma Bronquial. Evitar el uso de bloqueadores B
adrenrgicos (propanolol) inclusive en gotas oculares.
Ejercicios: No evitarlos. Controlar el Asma Bronquial y/o utilizar B agonistas 5 - 30
minutos antes de los ejercicios. Tambin son importantes ejercicios de
calentamiento progresivos antes de la prctica de algn deporte.
Las medidas anteriores se tomarn por pasos comenzando contra los caros e
irritantes o cualquier factor clnicamente sospechoso de producir asma en el
paciente. Lo ideal es que al cabo de un tiempo los familiares (y el paciente cuando
tenga edad suficiente) las comprendan y las incorporen a su forma de vida. Es
imposible evitar todos los factores (como por ejemplo los cambios meteorolgicos)
pero los fundamentales deben tenerse en cuenta.
46
Conocimiento del manejo de algunos equipos sencillos:
Se pueden hacer de manera casera utilizando un frasco plstico de entre 200 a 500
cc de volumen que son originalmente de refrescos omedicamentos abrindosele un
orificio en la base por donde se penetrar la boquilla del inhalador (IDP o MDI) y el
nio pondr sus labios alrededor del orificio prominente del otro extremo. En nios
pequeos se utilizar un vaso plstico de 125 250 ml en cuya base se abre un
orificio para el IDP y el otro extremo e aplicar alrededor de la boca y la nariz.
47
suavemente los orificios nasales. La respiracin a travs del espaciador durar
de 20 a 30 segundos y si hay que usar ms de una dosis se separarn entre s
cada una por 1 a 5 minutos.
Es importante cumplir los pasos anteriores para evitar errores en el caso del
medicamento.
48
Tratamiento de los episodios agudos o exacerbaciones del Asma Bronquial.
49
8. Cimetidina
Disminuyen la concentracin de teofilina en sangre (posible disminucin de la
accin de la teofilina) cuando se administra con:
1. Dietas ricas en protenas
2. Tabaco (en puros, cigarrillos, pipa) o fumador pasivo.
3. Fenobarbital
4. Difenilhidantoina
5. Carbamazepina
6. Rifampicina
Lo ideal sera dosificar los niveles en sangre de teofilina (niveles teraputicos entre 5
y 15 mcg/ml) y ajustar la dosis de acuerdo con la concentracin en sangre.
b) Episodios moderados:
Administrar oxgeno durante 10 a 20 minutos por mscara (6 -8 1/minuto) o
tenedor nasal (entre 1 - 4 1/minuto respectivamente segn la edad: lactantes,
pre-escolares, escolares, adolescentes). Se puede aumentar el flujo si cianosis
(episodios severos).
Beta 2 agonistas (casi siempre salbutamol) por nebulizaciones con flujo de
oxgeno de 8 - 10 1/minuto o con equipos de IDP o MDI con espaciador. Si no
hay este medicamento utilizar epinefrina subcutnea hasta 3 dosis.
Hidratacin bucal
Evitar factores agravantes (alrgicos o no)
Hay quienes recomiendan usar prednisona o prednisolona bucal si no mejora en
una hora pero la mayora lo recomiendan siempre durante 3 a 10 das, sin reducir
progresivamente la dosis. (no utilizar esteroides por va parenteral de rutina).
No antibacterianos
Antitrmicos, si fiebre
Hay quienes utilizan aminofilina endovenosa si no hay mejora a las 4 horas, la
mayora no la recomiendan.
Hay quienes agregan bromuro de ipatropio a cada dosis de salbutamol.
Evitar ansiedad familiar y del paciente. Adoptar una actitud tranquila
A la tercera dosis de los broncodilatadores de comienzo, si no hay mejora o si
hay antecedentes de cuadros severos u otros factores de peligro ingresar al nio.
Al mejorar se da alta a su casa con tratamiento por escrito y se cita a las 24 - 48
horas y despus posteriormente segn evolucin.
No fisioterapia durante el episodio agudo
50
Continuar el tratamiento intercrisis en la casa cuando mejore el episodio. Si est
con inmunoterapia no se continuar esta hasta 7 - 14 das despus de
desaparecido el cuadro y en la consulta del Alergista teniendo en mano
medicamentos para uso en caso de reacciones.
Rectificar el tratamiento intercrisis si necesario.
c) Episodios severos:
Enviarlos al hospital para su ingreso siempre administrndole oxgeno en el
Policlnico o Cuerpo de Guardia hasta que se ingrese. Si es posible se le
administrar la primera dosis de esteroides preferiblemente bucal.
Hasta que el paciente sea ingresado se mantendr el tratamiento anteriormente
indicado agregndose hasta 3 dosis de Beta 2 agonistas en nebulizacin cada 30
minutos. Si se demora el traslado se podr repetir una cuarta dosis a la hora de
la tercera.
51
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO EN LA ATENCION PRIMARIA DE EPISODIOS
DE EXACERBACION DEL ASMA BRONQUIAL
Cualquiera que sea la severidad del asma segn la clasificacin del consenso el
asmtico puede presentar un episodio de cualquier intensidad.
52
Hay asmticos que tienen episodios severos muy aislados pero estn totalmente
normales entre las crisis, son llamados asmticos lbiles que en pocas horas pasan de
un cuadro leve a uno severo. Estos pacientes ya conocidos en la Atencin Primaria, se
debern enviar al hospital aunque aparentemente no tengan un episodio moderado o
severo al llegar a la Atencin Primaria.
Un paciente puede tener un pronstico adverso y hasta con riesgo para la vida
cuando:
Est con tratamiento con esteroides sistmicos ( aveces inhalados) de manera
mantenida o que lo han suspendido entre 6 meses y 1 ao antes del episodio.
Hospitalizaciones repetidas y justificadas en el ao anterior.
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en donde necesit medidas extremas,
por insuficiencia respiratoria, en el ao anterior.
Asmticos lbiles
Visitas repetidas a los Depratamentos de Urgencias durante el episodio actual.
No cumple adecuadamente el tratqamiento intercrisis o a largo plazo.
Enfermedades psiquitricas o problemas psicosociales de la familia o el paciente.
No respuesta adecuada a los medicamentos en el episodio actual o uso inadecuado (por
defecto o por exceso) de los medicamentos.
El paciente o la familia no reconocer la existencia de sntomas y signos moderados o
severos y no buscan ayuda mdica.
53
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son aquellas que afectan primaria y
fundamentalmente a diversas partes del sistema respiratorio, duran poco tiempo,
generalmente menos de 4 semanas, si no se complican. Son producidas fundamentalmente
por virus (80 %), en menor proporcin por bacterias y ms raramente por otros
microorganismos. Se clasifican desde el punto de vista clnico en Infecciones Respiratorias
Altas (IRAA) e Infecciones Respiratorias Bajas (IRAB), complicadas o no (vease el cuadro
1). Las altas son aquellas que afectan principalmente a aquellos segmentos del sistema
respiratorio situados por encima de la epiglotis (nasofaringe u faringe), mientras que las IRA
bajas afectan la epiglotis o estructuras situadas por debajo de la misma.
IRA ALTAS
NO COMPLICADAS COMPLICADAS
NO COMPLICADAS COMPLICADAS
54
CUADRO DE DECISIONES FRENTE A UNA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
NO COMPLICADA
1.1 Si no hay polipnea, ni tiraje y/o tos manifiesta, debe ser en ese momento una IRA
alta (ver segundo paso ms adelante).
1.2 Si hay polipnea y/o tiraje y/o tos manifiesta o ms de uno de los anteriores
signos, debe ser una IRA baja (de aqu pasar al tercer paso).
Entonces:
Si la afeccin es clasificada como de los 2 primeros sndromes (a,b) se proceder
a su tratamiento segn las pautas que se pueden ver en la parte baja de cada
sndrome, en el cuadro de decisiones adjunto.
Si la afeccin es clasificada como faringoamigdalitis con exudados ( c ) se
proceder de acuerdo con el cuadro clnico a clasificarla en uno de los dos
siguientes subgrupos:
C1: De posible causa estreptoccica (en Cuba no tenemos difteria)
C2: De posible causa no estreptoccica, casi siempre viral, aunque en nios
mayores de 6 u 8 aos pudiera ser producida por Mycoplasmas, para lo cual se
necesitaran exmenes complementarios o datos epidemiolgicos.
Una vez clasificada la IRA alta con exudados en uno de los subgrupos (C1 C2) se
proceder a su tratamiento. O sea, para las IRA altas no complicadas tendramos
varios pasos a seguir:
55
1er paso IRA alta
Cuadro Clnico
Subgrupo C1 C2
3. Si en el primer paso determinamos que se trata de una IRA baja el prximo paso sera.
Establecer:
3.1 Si hay ronquera y/o tos perruna y/o estridor, o ms de uno de estos sntomas y signos,
plantendose un crup infeccioso.
3.2 Si no hay ronquera, ni tos perruna, ni estridor, no es un crup infeccioso y habra que
determinar si el cuadro es de una bronquitis aguda o de una neumona.
56
IRA
3.1 Si se plantea un crup infeccioso de acuerdo con las manifestaciones clnicas se incluir
al paciente como portador de una de las tres grandes entidades que comprenden los
crup infecciosos agudos:
a) Laringitis espeasmdica aguda (L.E.A)
b) Epiglotitis
c) Laringitis (L), Laringotraqueitis (LT) o Laringotraqueobronquitis (LTB).
Una vez incluido el paciente como portador de uno de estos 3 cuadros (a, b, c) se
procedera a la conducta a seguir.
Si se sospecha una epiglotitis (b) no se haga exmen fsico y mucho menos ninguna
otra medida; hay que enviar al nio al hospital, sentado en el regazo de la madre o
cargado vertical, nunca horizontal; nunca se tratar de ver la epiglotis por detrs de la
base de la lengua deprimida con un depresor, esptula, etc, pues puede provocar una
apnea, seguida de paro cardiorespiratorio con muerte o secuela neurolgica.
La epiglotitis es una urgencia respiratoria como lo pueden ser otros crup, que sern
enviados al hospital si hay varios de estos signos de obstruccin:
57
3.2 Si no se plantea crup infeccioso en un paciente con polipnea y/o tiraje y/o tos
manifiesta (pero no perruna) entonces tendremos que plantear:
a) Bronquitis aguda: paciente sin polipnea, sin tiraje, pero con tos manifiesta (al
principio seca y despus hmeda) adems sntomas y signos que se encuentran
resumidos en el cuadro adjunto.
b) Neumona: paciente habitualmente con tos, con polipnea, con o sin tiraje (cuando
hay polipnea y tiraje mayor es la intensidad del cuadro), teniendo el cuadro las
distintas manifestaciones clnicas de las neumonas, se agrupar el paciente en una
de estas 3 entidades:
Bl: Bronquiolitis del lactante y nio pequeo (que no es una verdadera neumona
pero se incluye aqu para facilidad de diagnstico)
B2: Neumona lobar.
B3: Bronconeumona
IRA
b1 b2 b3
1. Que el cuadro de decisiones no tiene valor para los primeros 2 meses de vida, sobre
todo en lo referente a las neumonas o bronconeumonias.
2. Que el cuadro de decisiones no sustituya al juicio clnico del mdico frente a cada
paciente.
3. Que hay veces tiene que modificarse el concepto de ingreso y tratamiento (ver parte
baja del cuadro adjunto).
4. Que no todas las bronquiolitis necesitan ingreso, es ms, durante una epidemia o brote
de bronquiolitis la mayora de los pacientes pueden tratarse ingresados en el hogar,
siendo evolucionados varias veces cada 24 horas e interconsultas con el pediatra del
GBT.
5. Que pacientes peditricos mayores de 2 aos con una neumona lobar o segmentaria,
con polipnea ligera o moderada, sin tiraje, no necesitan ser ingresados y pueden tratarse
58
en su domicilio, teniendo en cuenta que no tengan estado txico- infeccioso, con
penicilina, y deben ser seguidos por el mdico de familia por lo menos 2 veces al da.
6. Que neumonas o bronconeumonas en nios mayores de 2 aos de edad, despus de
ingresados pocos das y haber mejorado el cuadro clnico, pueden continuar el
tratamiento en su casa segn acuerdo Mdico de Familia - Hospital.
7. En menores de un ao de edad debe tenerse en cuenta que una bronconeumona se
ingresar siempre, sobre todo si hay polipnea y tiraje, o cuando existan factores
agravantes o sntomas y signos que coinciden con una afeccin de pronstico grave
planteados por la AIEPI (OPS/OMS, UNICEF): Alteraciones del sensorio, vmitos
mantenidos, no ingestin de lquidos, convulsiones aunque sean referidas.
59
Cuadro 1:
El nio presenta signos de peligro? En el nio sin signos de peligro: Tiene neumona el nio
Ha dejado de alimentarse bien Frecuencia respiratoria igual o mayor a No polipnea (frecuencia respiratoria
Convulsiones 60 resp/min. menor de 60 resp/min. No hay otros
Somnolencia anormal o dificultad para Tiraje moderado o severo. signos de neumona o sepsis.
despertarse
Estridor o sibilancia.
Fiebre o se palpa fro (hipotermia,
temperatura axilar menor de 35,5
grados C.
ENFERMEDAD MUY SEVERA NEUMONIA SEVERA NO HAY NEUMONIA O SEVERO
Referir urgentemente, abrigado para
Referir urgentemente al hospital para Dar instrucciones a la madre para que de
antibiticos por inyeccin e ingreso si
tratamiento con antibitico parenteral e atencin domiciliaria:
presenta alguno de los signos anteriores.
ingreso si presenta alguno de los signos Mantener al beb caliente, amamantar
anteriores. con frecuencia, despejar la nariz si
Si la referencia no es posible: infiere con la alimentacin, estar alerta
Administrar antibitico oral y controlar de otros signos de enfermedad.
de cerca. Pedir a la madre que regrese si:
Dar instrucciones a la madre para que La enfermedad empeora
de atencin domiciliaria. La respiracin es difcil
Mantener al beb caliente La alimentacin se convierte en un
Amamantar con frecuencia problema.
BRONCONEUMINIA, BRONQUIOLITIS BRONCONEUMONIA, BRONQUIOLITIS, IRA ALTA
PUEDE TENER: SEOTICEMIA Y/O NEUMONIA LOBAR (rara) BRONQUITIS AGUDA
MENINGITIS.
60
Cuadro 2:
Grfico para un nio de 2 meses a 4 aos con tos o dificultad para respirar segn OPS/OMS
Cuente la
frecuencia
respiratoria,
reptala si es
rpida
SI SI SI SI
61
En las IRAA habitualmente no existe polipnea, tiraje, ni tos, o si esta ltima aparece es
escasa, habitualmente seca. En un nio pequeo con obstruccin nasal es importante
puede haber polipnea ligera y tiraje bajo discreto. La tos puede ser escasa e infrecuente por
irritacin debido a la secrecin nasal que desciende por el cavum. El exmen fsico de la
orofaringe nos permite diferencias las IRAA no complicadas.
Es la infeccin ms frecuente en nios. Los nios tienen de tres a seis infecciones por ao,
pero algunos tienen un nmero mayor, especialmente los menores de 5 aos.
Manifestaciones clnicas:
La fiebre est generalmente presente al inicio de la infeccin, en los nios de tres meses a 3
aos. Los lactantes ms pequeos suelen estar afebriles y los nios mayores pueden
presentar febrcula. La fase febril dura desde pocas horas a das.
En los nios mayores, la sequedad e irritacin de la nariz y a veces de la faringe son los
sntomas iniciales, seguidos de estornudos, escalofros, dolores musculares y secrecin
nasal acuosa, que despus se hace mucupurulenta y hasta purulenta. Pueden aparecer
malestar y anorexia. Puede o no haber fiebre.
Tratamiento: En la casa.
1. Medidas generales:
1.1 Dieta: No se debe obligar al nio a comer, reforzarle la dieta (dar una alimentacin
nutritiva, en pequeas cantidades y ms frecuentemente), continuar con la lactancia
materna y no suspender esta, inclusive ofrecerla ms a menudo. En general en el nio
sin lactancia materna se preferirn los purs, potajes, las gachas o arepas, agregndole
a estas ltimas miel o azcar de caa. Tambin se les ofrecer agua, compotas,
yogourt o lecha en batidos o no. Evitar los caldos, las sopas, los refrescos y los jugos
comerciales. Ofrecer galletas o pan con pastas, lactinios, mayonesa, etc. Despus de la
infeccin habitualmente hay una fase de 1 - 2 semanas en que mejora el apetito y se
62
debe aprovechas para ofrecer una comida extra que para algunos debe ser a base de
frijoles (datos tomados de la estrategia AIEPI, OPS/OMS y UNICEF).
1.2 Medidas antitrmicas: La fiebre se hace bajar solo cuando la temperatura axilar es de
38.5 grados C ms (fiebre alta) o cuando tienen fiebre baja (37.5 - 38.4 grados C,
temperatura axilar), pero el nio parece tener mucho malestar o estar lnguido o
inactivo, hay antecedentes de convulsiones o epilepsias, personales o familiares.
a) Medidas fsicas: Son discutidas y por algunos hasta contraindicadas. No se usar
alcohol de ningn tipo para frotar sobre la piel, ni colonias, ni perfumes. No
balneaciones con agua fra ni enemas de agua fra. El nio debe estar poco
abrigado, en un ambiente fresco. Evitar el enfriamiento. Algunos recomiendan
balneaciones con agua fresca.
b) Antitrmicos:
El medicamento preferido para bajar la fiebre en el nio mayor de 2 meses es el
Paracetamol: 10 - 15 mg/Kg/dosis, no ms de 5 dosis en 24 horas, via bucal.
Otros medicamentos:
Acido Acetil Saliclico: 10 - 15 mg/Kg/dosis, hasta 4 subdosis en 24 horas, no pasar
de 300 mg/dosis, va bucal. Evitar influenza, varicela o dengue.
Dipirona: 10 - 15 mg/Kg/dosis, va bucal, rectal o MI, no pasar de 325 mg/dosis. Si
va rectal, en menores de 1 ao supositorio cortado longitudinalmente, o si 1-4
aos de edad, 1 supositorio cada 6 horas. Generalmente los supositorios no son
efectivos en nios de ms de 5 aos.
Ibuprofeno: 5 - 10 mg/Kg/dosis, cada 8 horas, va bucal. Vigilar irritacin digestiva.
1.3. Educacin y control de la ansiedad familiar: La comunicacin con las madres u
otros miembros de la familia es tan importante como el diagnstico y tratamiento
correcto. Se les debe ensear a cuidar a sus hijos en la casa. Explicarles en que
consiste la enfermedad y su evolucin, ensearles los sntomas y signos de
complicacin, como alimentar al nio y cumplir el tratamiento.
2 Medidas locales:
2.1 Obstruccin o secrecin nasal: Humidificacin mediante ebullicin de agua o equipos
humenctantes, no calientes. Tambin pueden utilizarse paos hmedos alrededor de la
cama o colgados en la habitacin.
2.2 Limpieza de las secreciones espesas nasales: Usar una tela suave o gasa limpia (no
algodn) humedecido en agua salada (1 cucharada de sal de cocina en 500 ml de
agua, hirvindola despus).
El pao debe enrollarse hasta formar una punta e introducirse suavemente en la
ventana nasal hacindolo girar.
Gotas nasales: Suero clorobicarbonatado o solucin salina al 0,9 % de gotero en
cada orificio nasal, 15 a 20 minutos antes de las tomas y al acostarse, estando el nio
en reposo con el cuello extendido. Se repite 5 a 10 minutos despus. No usar ms de 4
a d 5 das y descartar el contenido que quede en el frasco. Las gotas de fenilefrina
(0.25 - 0.50 %) o efedrina (1%) pueden utilizarse en los escolares y adolescentes, 3 a 4
gotas en cada ventana nasal cada 6 horas por pocos das, pero no en lactantes ni en
preescolares.
63
3. Medidas especficas:
No existen medidas especficas. En la prctica no necesitan antibacterianos.
Manifestaciones clnicas:
La fiebre es la manifestacin inicial ms frecuente. La temperatura oscila entre 38.5 - 40
grados C.
Los nios ms pequeos suelen presentar anorexia, vmitos y babeo, mientras que los
nios mayores cefalea y mialgias.
Herpangina:
Las lesiones caractersticas son pequeas vesculas de 1 - 2 mms, rodeadas de un halo
rojizo, localizadas frecuentemente en los pilares amigdalinos anteriores, aunque pueden
estar en el paladar blando, vula, amgdalas y ocasionalmente en la superfcie farngea
posterior. Se inician como ppulas que evolucionan a vesculas y se ulceran en un corto
pero variable perodo de tiempo. Suelen ser escasas en nmero.
64
Tratamiento:
1. Medidas generales: Ver Rinofaringitis infecciosa aguda.
Muy importante aminorar la ansiedad familiar, ya que el nio presenta sialorrea y dolor bucal
que interfieren en la alimentacin y a veces en el sueo.
Agentes causales:
Faringoamigdalitis estreptoccica: Estreptococo B hemoltico del grupo A.
Faringoamigdalitis no estreptoccica:
Virus: Fundamentlamente Adenovirus
Bacterias: Mycoplasma pneumoniae (Habitualmente en nios mayores de 6 - 8 aos)
Bacilo diftrico: Erradicado en nuestro medio
Hongos: Candida albicans: Por uso anterior de antibacterianos, nios inmunodeprimidos
o con gran malnutricin por defecto.
Manifestaciones clnicas:
El nio generalmente va a presentar fiebre, casi siempre de inicio brusco, de intensidad
variable, malestar general, anorexia, dolor de garganta y odinofagia, independiente de la
edad del nio y el agente causal. En los nios mayores de tres aos adems de los
sntomas anteriores pueden tener cefalea, dolor abdominal y vmitos al comienzo del
cuadro. En la orofaringe puede existir hipertrofia amigdalar con exudados y eritema
farngeo. Existen adenopatas cervicales bilaterales.
65
ESTREPTOCCICAS NO ESTREPTOCCICAS
Edad (aos) Mayor de 3 aos Menor de 3 aos
Orofaringe Muy enrojecida Menos enrojecida
Adenopatas cervicales Moderadas o grandes, Pequeas o no existen
anteriores bilaterales
Contacto intimo con personas Dolorosas a la presin No o poco dolorosas a la
que tienen faringoamigdalitis presin
estreptoccica
Rash escarlatiniforme Dolorosas a la presin No o poco dolorosas a la
presin
Punteado hemorrgico en Dolorosas a la presin No o poco dolorosas a la
paladar blando y vula presin
Odinofagia Dolorosas a la presin No o poco dolorosas a la
presin
Rinorrea No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
Tos No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
Ronquera No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
Conjuntivitis No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
Parmetros con alta probabilidad estadstica de infeccin por estreptococo B hemoltico del
grupo A.
Diagnstico clnico: Aunque no es patognomnico existen parmetros que nos ayudan (ver
cuadro anterior).
No obstante, en la prctica esto no es siempre posible por lo que tendremos que guiarnos
por las manifestaciones clnicas expuestas anteriormente, para decidir la conducta a seguir,
aunque ninguna de ellas es patognomnica, pero la presencia de varias de ellas en
ausencia de rinorrea, tos, ronquera o conjuntivitis resulta muy sugestivo de
faringoamigdalitis estreptoccica.
66
Portador del estreptococo B hemoltico del grupo A: Son aquellos pacientes en los cuales se
aislan pocas colonias en el cultivo, no tienen evidencia clnica de la enfermedad, ni
respuesta inmunolgica, con TASO (Ttulo de antiestreptolisina 0) normales a la semana y a
las 4 semanas despus, habitualmente no padecen de fiebre reumtica y excepcionalmente
contagian a los que estn a su alrededor.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
67
Tener en cuenta que las pruebas cutneas no tienen valor para determinar alergia a la
penicilina por el gran nmero de falsos positivos y porque con pruebas negativas pueden
producirse reacciones de diversa ndole con la administracin de penicilina, sobre todo
parenteral.
La otitis media aguda (OMA) es la inflamacin de las estructuras del oido medio, localizadas
por dentro de la membrana timpnica. Otros la definen como el abombamiento u opacidad
del tmpano, con o sin enrojecimiento de ste y acompaada generalmente de sntomas
que veremos ms adelante y sobre todo con movilidad de la membrana timpnica ausente
o muy disminuida. Constituye la complicacin de las IRA altas ms frecuentes; algunos
68
consideran que uno de cada cinco nios pequeos presentan al menos un episodio de OMA
en los primeros aos de la vida.
7. Fumar en la casa
9. Hay familias en que sus miembros tienen tendencia a padecer de OMA por alteraciones
anatmicas o funcionales de la Trompa de Eustaquio o del msculo tensor del velo del
paladar.
69
Tratamiento:
Medidas locales:
Contraindicadas el uso de gotas ticas con anestsicos y/o antibacterianos, al igual que los
lavados ticos con solucin salina al 0,9 % tibia. Esto es an ms importante cumplirlo
cuando hay otorrea por perforacin timpnica. En estos casos se ensear a la madre
utilizando una tela suave de algodn o gas limpia, con la que se har un pequeo embudo
que se introducir en el conducto auditivo externo, cuando se humedezca retirarlo y repetir
varias veces con otra tela seca hasta que esta no se humedezca. El objetivo ser secar de
secreciones el conducto auditivo externo. Se realiza esta medida 4 veces al da durante
varios das hasta que el conducto est seco.
Las gotas nasales con el paciente e decbito supino y la cabeza colgando fuera de la cama
y rotada unos 45 grados de la vertical con suero salino al 0,9 % seguido de gotas
vasconstrictoras (Efedrina 1 % o neosinefrina al 0,25 %) 3 a 4 veces al da son
recomendadas por algunos. No usar gotas nasales con antibacterianos, antihistamnicos o
cualquier otra medicacin.
Las inhalaciones de agua caliente, sobre todo despus de las gotas nasales, se recomienda
por algunos. Nunca se usarn inhalaciones de eucaliptus, benju u otros medicamentos cuya
eficacia es dudosa. Cuidar la posibilidad de accidentes (quemaduras) durante las
inhalaciones.
Medidas especficas:
Antibacteriano (habitualmente x 0 das y por va oral.
Amoxicilina: 15 mg/Kg/dosis cada 8 horas
Ampicilina: 25 mg/Kg/dosis cada 6 horas
Cotrimoxazol (sulfametoxazol y trimetropin 5:1) Sulfaxametoxazol 25 mg/Kg/dosis cada
12 horas
Eritromicina: 10 mg/Kg/dosis cada 6 horas.
Claritromicina o Azitromicina: 10 15 mg/Kg/da cada 12 horas durante 5 a 7 das.
Cefalexina: 25 Mg/Kg/dosis cada 6 horas.
70
CARDIOPATIAS CONGENITAS
Ante una posible cardiopata el Mdico de la Familia interconsultar con el pediatra del GBT,
y este definir su remisin para estudio.
-Enfermedad de Ebstein
71
CARDIOPATIAS CONGENITAS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA CARDIACA COMO
SIGNO PREDOMINANTE
-Coartacin aortica
-Insuficiencia tricuspdea
-Miocardiopatas
-Ventrculo comn
-Miocardiopatas
-Ventrculo nico
-Tronco comn
2) Indicar Rx de trax a distancia de TELE para definir ndice cardiotorcico y estado del
flujo pulmonar.
72
La remisin ser emergente en dependencia del estado clnico y edad del nio. Si es un
Recin Nacido (RN) o lactante se conducir personalmente por el mdico de familia a la
institucin peditrica correspondiente.
Conducta
Colocar al nio en posicin semisentada o cargado sobre el hombro de la madre.
Restruccin hidrosalina
Administrar oxgeno
Furosemida 2-3 mg/Kg/dosis IM.
Si el centro asistencia estuviera distante, administrar digoxina (mpula de 2 ml = 0,5 mg)
10 microgramos/Kg (1 dcima = 25 microgramos)
Traslado a un centro asistencial.
Otros aspectos que debe conocer y manejar en relacin a los nios cardipatas.
Sern remitidos a Ciruga siempre que sean necesaria en dependencia del tipo de
cardiopata, segn decisin del cardiologo y el cirujano especializado.
Corresponder al mdico de familia velar por la nutricin y adems la prevencin de
infecciones tanto en el pre como en el post operatorio.
73
Orientar a los padres en cuanto a la escolaridad y formacin de estos nios que
realicen sus actividades normales, incluso orientar a los profesores para que solamente
limiten aquellas que son de carcter competitivo.
Velar por el futuro de aquellos con posibles secuelas, pues la ciruga no siempre lleva a
la restitucin total.
Controlar el tratamiento en el hogar (digitlicos, diurticos, potasio, ect).
74
CARDIOPATIA CONGENITA
Sospecha de cardiopata
Dificultad al alimentarse +
Interconsulta de pediatra
sudoracin.
Cianosis
Manifestaciones respiratorias a
repeticin.
Presencia de soplos
Remisin a la red cardiopeditrica
FC y/o ritmo alterado.
Polipnea, agobio respiratorio.
Disminucin o abolicin de los
pulsos perifricos. Diagnstico + de Cardiopata
Signos de insuficiencia cardiaca.
Anomalas malformativas de otros Dispensarizacin
aparatos. Evaluaciones peridiocas
Educacin individual y
familiar
Profilaxis de las
complicaciones
75
VOMITOS
CAUSAS DE VOMITOS
RECIEN
NACIDO
NO INFECCIOSA: INFECCIOSA:
LACTANTES
AGUDAS: CRNICAS:
Reflujo gastroesofgico
Hipertrofia congnita del
Infecciosas No infecciosa ploro
Otitis Hiperalimentacin
Faringo- Aerofaga
Amigdalitis
Meningo-
encefalitis
Causa
Quirrgicas
76
PRE ESCOLAR Y ESCOLAR
INFECCIOSAS: NO INFECCIOSAS:
Vmitos en proyectil con ausencia de bilis: Estensis hipertrfica congnita del ploro.
Vmitos en proyectil: Infeccin del Sistema Nerviosos Central.
Hipertensin endocraneana
Insuficiencia suprarrenal aguda
Infeccin urinaria.
Vmitos de sanguinolentos (hematemsis): Sepsis Generalizada
Ulcera gaastroduodenal
Gastritis medicamentosa
Vrices esofgicas
Vmitos fecaloideos: Obstruccin intestinal baja
Vmitos de poco volumen: Reflujo gastroesofgico.
TRATAMIENTO:
77
CONSTIPACION
Trastorno digestivo menor caracterizado por dificultad en la defecacin. El criterio est dado
por heces duras, secas y de pequeo volumen.
Clasificacin.
Diagnstico
TRATAMIENTO
DIARREAS
DIARREAS
Lquida Persistente
Disentera
78
Diarrea Liquida: Es aquella que comienza de forma aguda y tarda menos de 14 das,
aunque la mayora resuelve en menos de 7. Se manifiesta por 3 ms deposiciones
liquidas o blandas sin sangre, que pueden acompaarse de vmitos, fiebre baja,
disminucin del apetito e irritabilidad. S no se trata precozmente puede causar
deshidratacin y s se reduce la ingesta de alimentos se contribuye a la desnutricin.
Cualquier agente etiolgico de enfermedad diarreica puede causar este cuadro clnico,
pero los ms importantes son: Rotavirus, Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
Shigella, Campylobacter jejuni y Cryptosporidium. Tambin el Vibrio Cholerae, en reas
endmicas.
Diarrea Persistente: Es aquella diarrea que cumple los siguientes criterios diagnsticos:
De comienzo agudo, duracin de 14 das o ms, afectacin del estado nutricional, y
riesgo sustancial de muerte, excluyendo Sndromes diarreicos crnicos como
Enfermedad Celaca y desrdenes metablicos hereditarios
Existen Factores de Riesgo que ayudan a identificar a los nios con mayor posibilidad de
desarrollar diarrea persistente, estos son:
- Corta Edad: La mayora de los episodios ocurren en menores de 18 meses.
- Desnutricin: El mal estado nutricional retrasa la recuperacin del epitelio
intestinal daado, prolongando la diarrea.
- Introduccin precoz de la leche de origen animal: Es un factor importante en
un 30-40 % de los episodios de diarrea persistente, y puede reflejar intolerancia a la lactosa
o hipersensibilidad a las protenas de la leche.
- Trastornos inmunolgicos: Se ha demostrado que los pacientes con riesgo de
desarrollar diarrea persistente presentan dficit inmunolgicos. Se observa en nios con
bajo peso al nacer, malnutricin proteicoenergtica, a continuacin del Sarampin y en el
SIDA.
- Infecciones previas: Los estudios realizados han demostrado mayor frecuencia
de diarrea persistente en pacientes que han tenido un episodio de diarrea aguda reciente o
que han sufrido en una ocasin previa una diarrea persistente.
- Se han implicado tambin como factores de riesgo el uso de medicamentos
antimotlicos y antibiticos de manera indiscriminada, as como de antiparasitarios
- Aislamiento de enteropatgenos: En las heces fecales de algunos nios con diarrea
persistente se han aislado con frecuencia enteropatgenos como: Shigella, Escherichia coli
y Cryptosporidium.
79
Causas: En nuestro medio la mayora de los casos de diarrea en nios son de causa no
infecciosa (disalimentacin), e infecciosa (viral), aunque tambin se presentan otras.
DIARREA
AGUDA PERSISTENTE
80
COMO EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACION DEL PACIENTE.
A B C
1.Observe:
Condicin general Bien, alerta. INTRANQUILO, COMATOSO;
IRRITABLE. HIPOTONICO
Ojos Normales. Hundidos. Muy hundidos y secos.
Ausentes.
Lagrimas Presentes. Ausentes.
Muy secas.
Boca y lengua Hmedas. Secas.
BEBE MAL O NO ES
Sed SEDIENTO,
Bebe normal, sin sed. BEBE CAPAZ DE BEBER.
RAPIDO Y
AVIDAMENTE.
2. Explore: Desaparece DESAPARECE DESAPARECE MUY
Signo del pliegue rpidamente. LENTAMENTE. LENTAMENTE
cutneo (> 2 seg.).
3. Decida: NO TIENE SIGNOS DE Si presenta dos o ms Si presenta dos o ms
DESHIDRATACION signos, tiene signos incluyendo por
DESHIDRATACION. lo menos un SIGNO
CLAVE tiene
DESHIDRATACION
GRAVE, ESTADO
COMATOSO INDICA
SHOCK.
4. Trate: Use plan A. Use plan B. Use plan C.
Pese al nio, si es Pese al nio.
posible.
Otros signos que indican la presencia de shock, son: tiempo de llenado capilar mayor de 5
segundos, pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja.
81
La clasificacin del estado de hidratacin en: Deshidratacin grave o Shock, Deshidratacin
y No hay signos deshidratacin, es una clasificacin operacional basada en opciones
teraputicas disponibles, tiene el propsito de simplificar el diagnstico facilitando el manejo
correcto del paciente con diarrea a todos los niveles de atencin, orientando el uso racional
de la rehidratacin intravenosa slo en los casos de deshidratacin con shock, cuando el
paciente no puede beber (y no puede usarse sonda nasogstrica) y cuando fracasa la TRO
o est contraindicada.
Generalmente el mdico evala el estado de hidratacin y busca otros problemas de salud
de manera conjunta, sin embargo, cuando un nio tiene deshidratacin, debe postergarse la
obtencin de la historia y el examen completo para empezar tratamiento sin demora. Por
tanto, el orden en que se desarrollarn los puntos anteriores depender de las
caractersticas de cada paciente.
Verificar que est letrgico o estupuroso y que el pliegue cutneo desaparece muy
lentamente, proporciona suficiente informacin para indicar que tiene deshidratacin grave
con shock hipovolmico y necesita infusin intravenosa inmediata.
Los pacientes con mayor riesgo de deshidratacin sern aquellos que tengan historia de
vmitos, fiebre, restriccin de lquidos y 6 ms deposiciones liquidas en 24 horas.
Durante el examen debe observarse: el estado general, los ojos, las lagrimas, la boca, la
lengua, la sed, el pliegue cutneo, y decidir a cul de las columnas (A; B o C) corresponde
cada signo en este paciente. Los signos que son ms valiosos en la evaluacin de la
deshidratacin estn clasificados como SIGNOS CLAVE y aparecen con letras maysculas
y en negritas. Los signos claves de la columna C encerrados en asteriscos, indican
deshidratacin grave. El estado comatoso o estupuroso indica la presencia de shock
hipovolmico.
Si el paciente cumple con Dos o ms signos en una columna, incluyendo por lo menos un
signo clave, significa que entra en esta categora y requiere el plan de tratamiento
correspondiente. S presenta signos en los tres grupos (A,B o C), la categora a la que
pertenece es la que se corresponda con la columna de la derecha en las que estn
sealados dos de los signos, incluyendo por lo menos un clave.
82
PLAN A
PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR
83
- Dar por cucharaditas si es menor de 2 aos hasta completar la cantidad indicada.
- Dar sorbos frecuentes en una tasa si el paciente es mayor de 2 aos.
- S el paciente vomita, esperar 10 min. Luego dar SRO ms despacio.
- S la diarrea continua despus de 2 das, indicar a la madre que acuda nuevamente a
su Mdico de Familia.
PLAN B
PARA TRATAR DESHIDRATACION POR VIA ORAL
3 150-300 18 900-1800
5 250-500 25 1250-2500
8 400-800 30 1500-3000
10 500-1000 40 2000-4000
15 750-1500 60 3000-6000
84
PLAN C
TRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATACION CON SHOCK HIPOVOLEMICO
En los casos de deshidratacin sin shock en que es necesario utilizar la VI, puede
administrarse 25ml/Kg/hora, hasta que desaparezca la condicin que motiv el uso de la VI,
por no ms de 4 horas (100ml/Kg).
Es mejor observar al paciente durante 2 horas, por lo menos, despus de completar
jhidratacin y asegurarse que la madre puede mantenerlo hidratado con SRO y puede
alimentarlo.
Los signos de respuesta satisfactoria a la rehidratacin son: retorno del pulso arterial fuerte,
mejor nivel de conciencia, mejor habilidad para beber, mejor turgencia de la piel, y
eliminacin de orina. Cuando estos signos aparezcan, pueden distanciarse los intervalos
entre las evaluaciones.
85
Si los signos de deshidratacin no cambian o se empeoran, y especialmente si el paciente
ha tenido muchas evacuaciones lquidas, ser necesario aumentar la velocidad de
administracin de la solucin y la cantidad estimada inicialmente para la rehidratacin.
Disentera : Se debe usar un antibitico oral al que sean sensibles la mayora de las cepas
de Shigella identificadas en el rea. La eleccin comn es el Acido Nalidxico a 60 mg/
kg/da, c/6 horas por 5 das, aunque debe observarse una mejora notable despus de dos
das, o sea, disminucin de la fiebre, tenesmos y cantidad de sangre en las evacuaciones,
as como disminucin de la diarrea lquida si est presente.Si no hay mejora se suspender
el antibitico y se comenzar con otro: Sulfaprim de 40-80mg/ kg/da, por 5 das Si no hay
86
mejora a los dos das, se comenzar con Metronidazol a 30mg/ kg/da por 5 das, excepto
en menores de 5 aos los cuales no deben recibir tratamiento rutinario por amebiasis, a no
ser que se hayan identificado en las heces fecales trofozotos hematfagos de E. histolytica
conteniendo glbulos rojos en su interior.
Diarrea persistente: Sin tomar en cuenta su causa, la diarrea persistente est asociada a
cambios extensos en la mucosa intestinal, especialmente el aplanamiento de las
vellosidades intestinales y la menor produccin de enzimas disacaridasas, esto causa
reduccin de la absorcin de nutrientes y puede perpetuar la enfermedad despus de haber
desaparecido la causa infecciosa que la origin. La alimentacin adecuada es el aspecto
ms importante para la mayora de estos casos, muchos pueden tratarse de manera
ambulatoria con los alimentos disponibles en sus hogares. El aumento de peso evidencia
que el manejo diettico es eficaz, an antes de que cese la diarrea. El tratamiento est dado
por:
Manejo nutricional: Los lineamientos generales sobre la alimentacin durante y
despus de la diarrea persistente se describen en el Plan A de tratamiento. Incluimos
algunas indicaciones importantes:
_ Diluya la leche de vaca a la mitad, mezclndola con otros alimentos como cereal, pero
darlo ms frecuentemente para mantener la ingesta calrica, o sustituirla por yogurt para
reducir la cantidad de lactosa en la dieta del nio.
_ Garantizar que por lo menos la mitad de la ingesta calrica provenga de otros alimentos
que no sean leche o productos lcteos.
_ Evite alimentos hiperosmolares que pueden empeorar la diarrea como refrescos, bebidas
gaseosas y jugos de frutas industriales
_ Cambie la alimentacin a los que no respondan al esquema anterior, por una dieta
basada en pollo, huevo u otra fuente de protenas disponible, junto con carbohidratos tal
como una mezcla de arroz y glucosa.
Administracin de Micronutrientes:
Acido Flico (tab 1 y 5mg) dar 5mg/ da.
Zinc (se prepara solucin con 5mg=5cc) dar 5- 10mg/ da
Vitamina B-12 (Bbo100mcg= 1cc) administrar 1cc IM en dosis nica
Vitamina A (tab 25000 US) dar 100000 US en 1 2 dosis (golpe de vitamina)
Hierro: Administrar segn su deficiencia, preferentemente por va IM por la intolerancia que
puede traer cuando de usa por va bucal. Infern (Amp 50mg= 1cc).
Rehidratacin Oral: Se cumplirn las orientaciones dadas anteriormente referentes a
este tema
Antimicrobianos: Se usarn en caso de disentera segn lo recomendado, o en caso de
aislamiento de algn enteropatgeno que lo justifique.
Fiebre: La fiebre es frecuente en los pacientes con diarrea. A menudo se presenta cuando
sta es por Shigella, Salmonella, adems, puede haber fiebre cuando hay deshidratacin,
desapareciendo al corregirse. Tambin puede ser signo de otra infeccin como otitis media,
87
ITU y neumona por lo que debe examinarse exhaustivamente al paciente buscando otras
afecciones que debern tratarse adecuadamente.
Identificar otros
Clasificar la diarrea Evaluar Hidratacin problemas
PARASITISMO INTESTINAL
CLASIFICACION
88
-Nematelmintos Ascaris Lumbricoides
Toxocara
Enterobius Vermicularis
Trichuris-Trichura
Necator Americanus
Strongiloides Stercoralis
Ancylostoma duodenale
VERMES Cestodes
-Platelmintos Taenia Saginta
Taenia Solium
Heminolepis Nana
Taenia echinococus
Trimatodes
Fasciola Heptica
Shistosomas
89
PROTOZOOS
250 mg 5 - 7 das.
Tinidazol 50 mg
/kg./da
en dosis nica por 3 das
Secnidal o
Secnidazol
30 mg/ kg./da
Tab =500 y 750 mg
Suspensin 500 mg
subdosis en 24 horas
Entoameba Fecal Oral Trofozoitos Metronidazol 30 mg/
Histolytica conteniendo glbulos Kg/ da
Disenteria Amebiana . rojos en su interior Tab = 250 mg 10 das
Tenesmo Secnidal o
Clicos Secnidazol
Anorexia 30 mg /Kg/da
Nuseas Tab = 500 y 750 mg
Susp.500mg
Diloxanida
20mg/Kg/da
3 subdosis en 24
horas.
(Solo para quistes)
90
CUADRO CLNICO VA DE TRANSMISION DIAGNSTICO DE TRATAMIENTO
LABORATORIO MEDICAMENTOSO
Ascaris Lumbricoides Fecal Oral Huevos en heces Piperacina
fecales 75mg/kg/da 7 das
Expulsin del Observacin Susp=500mg Tab=500
parsito macroscpica del
Trastornos parsito
Digestivos (dolor expulsado
abdominal, vmitos, RX con medios de Mebendazol
obstruccin contraste 100mg/2 veces al
intestinal, palpacin da
de una tumoracin mayor de 2 aos, 3 das
alargada, diarreas) 50 mg 2 veces al da
Hepatitis Albendazol 400 mg/
Cuadros agudos dosis nica
( perforacin, Ms de 2 aos Tab=
diverticulitis, apendicitis,
peritonitis,
pancreatitis)
Otros
91
CUADRO CLNICO VA DE TRANSMISIN DIAGNSTICO DE TRATAMIENTO
LABORATORIO MEDICAMENTOSO
Trichuris Trichura Fecal- Oral Huevos en heces Mebendazol ( igual
Forma inadvertida fecales dosis )
Forma digestiva Albendazol ( igual
(diarreas, dolor dosis )
abdominal, Tiabendazol 30
tenesmos, disentera mg/Kg/da
prolapso rectal) Dosis max 1g/da 3 das.
Anemia Ferripriva
Apendicitis
92
FaseHepatomegalia
dolorosa y febril.
Urticaria.
Artralgia
Perdida de peso
Eosinifilia
Leucocitosis
Fase latente
Sntomas seudolitiasicos
Clicos hepticos
Ictero obstructivo
Angiocolitis
Taenia Saginata
Diarreas mucosas
Pseudohambre
dolorosa nocturna
Molestias intestinales
Perdida de peso
Apendicitis
Sntomas
neurotoxicos.
INFECCION URINARIA
Se define infeccin del tracto urinario (ITU) como la presencia en el mismo de un nmero
significativo de grmenes que pueden comprometerlo, desde la uretra hasta los riones.
Bacteriuria: Es la presencia de bacteria en la orina como resultado de infeccin o por
contaminacin durante la recoleccin de la muestra. De ah que puede ser sintomtica
o asintomtica esta ltima se ve con mayor frecuencia en hembras prepuberes y
adolescentes y en las cuales no existe compromiso del tracto urinario.
EPIDEMIOLOGIA:
La recurrencia es muy frecuente, para un 50% de los casos, con relacin al RN el 25%
recurren y la tasa de recurrencia aumenta de forma que despus de un segundo episodio
ITU las probabilidades son de un 60-75 %.
Los grmenes mas frecuentes son los bacilos gramnegativos aerbicos y anaerbicos
principalmente Eschericha Coli y otras enterobacterias como Proteos Mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, enterobacterb sp y en menor proporcin Pseudomona Aeroginosa. Entre los
grmenes gram positivos el patgeno mas comn es el Estreptococo del grupo D (
enterococo) y el Estafilococo saprophiticus.
93
Solo en un 15 las sepsis son por Levaduras, virus, protozoos y parsitos.
Tratamiento especfico
Urocultivo
El urocultivo nos brinda el diagnstico considerndose positivo cuando existe mas de 100
000 uds. formadoras de colonias /cc, mientras que por puncin suprapubica cualquier
numero de ellos se considera positivo. Por otra parte la presencia de un urocultivo con ms
de 10 000 Uds formadoras de colonias en un paciente con sintomatologa tiene gran valor.
En los ltimos tiempo se considera el cateterismo como una forma muy fidedigna de recoger
muestra de orina.
94
Mtodos de cultivo y transporte.
Especies bacterianas poco frecuentes ( hongos, estafilococos coagulasa negativo)
TRATAMIENTO
PREVENCION
FARMACOLOGICO
SINDROME NEFROTICO
El sndrome nefrtico puede definirse como un sndrome clnico humoral que ocurre
como resultado de un aumento en la filtracin glomerular de las protenas
plasmticas.
Esta proteinuria lleva a la hipoalbuminemia, edemas y oliguria.
Otra manifestacin humoral que puede presentar es la hipercolesterolemia:
95
Se plantea que la patogenia del SN obedece a mecanismos inmunolgicos.
Cuadro Clnico:
En su comienzo el SN es precedido habitualmente por un proceso o afeccin
respiratoria de tipo viral, o un cuadro digestivo con diarreas o dolor abdominal.
Laboratorio:
En los hallazgos de laboratorio, el ms caracterstico de esta enfermedad es la
presencia de una proteinuria masiva de 2 gr/m2/da 40 mg/m2/hora
fundamentalmente en el SN por dao mnimo (a expensas de la albmina)
Complicaciones :
Las infecciosas, piodermitis por estafilococo, erisipela y peritonitis primaria por
neumococo y sepsis generalizada, e infecciones respiratorias recurrentes.
96
Conducta a seguir
Ante la sospecha remisin al hospital previa interconsulta con el Pediatra del GBT.
Una vez completado el estudio, este nio ser dispensarizado y la conducta sera:
Tratamiento:
En el caso de infecciones cutneas o respiratorias prescribir tratamiento
antibitico de preferencia oral y en caso de fiebre elevada, toma del estado
general o algn signo que oriente a una posible recada remisin al hospital para
ingreso.
Los diurticos se utilizan de acuerdo a los edemas, pero siempre como
tratamiento sintomtico.
El tratamiento especfico se realiza con esteroides y en pacientes
corticodependientes o corticoresistentes se utilizan los citostticos.
97
Interrogatorio (importante el
Cuadro resumen: antecedente de procesos
respiratorios o digestivos)
Exmen fsico
Interconsulta del pediatra del GBT
(de ser posible)
Sndrome
Nefrtico
Sndrome
Nefrtico
98
SINDROME ANEMICO EN PEDIATRA
Deficiencia de hierro
El cuadro clnico puede tener un comienzo lento e incidioso; se observa palidz, irritabilidad,
apata, anorexia, pica, debilidad, fatigabilidad, soplos funcionales, alteraciones de la mucosa
del intestino delgado, trastornos de la funcin cognositiva, de la capacidad de atencin y en
el desarrollo conductal.
Grupos de riesgo:
Embarazadas
Recin nacidos preterminos, bajo peso, gemelares.
Lactantes
La no utilizacin de lactancia materna en los prematuros
Adolescentes
Se describen tres grados en la anemia por dficit de Fe que reflejan los cambios que
ocurren en las diferentes partes del cuerpo en las sucesivas etapas de deplesin.
1er grado: Deficiencia prelatente: Corresponde a la deplesin de los depsitos pero son
trastornos en la distribucin en los tejidos. Complementarios normales.
99
2do grado: Deficiencia Latente: Distribucin insuficiente de Fe en los tejidos eritropoyticos
pero sin modificacin en la cifra de hemoglobina circulante.
Laboratorio:
1. Hemoglobina menor de 10 11 g por 100 ml.
2. Lmina perifrica: Hipocroma, Microcitosis, poiquilocitosis y anisoocitosis.
3. Constantes Corpusculares: Microcticas hipocrmicas o normoctica Hipocrmica.
4. CHCM menor de 30 %
5. Reticulocitos normal o disminuido.
6. Hierrosrico: 10,7 Microosmoles /Lt.
7. Indice de Saturacin de transferina: Disminuido
Tratamiento:
Dosis teraputica: de 6 10 Mg/Kg/da de Fe elemental
Lactante: de 60 a 80 Mg/da
Nio mayor: de 100 200 Mg/da
Formas de presentacin:
Fumarato Ferroso: 200 Mg (33 % Fe elemental) 65 mg Fe elemental.
Sales de Fe: MI solo justificando cuando hay intolerancia en caso de mala absorsin,
previa interconsulta con el pediatra.
100
Menores de 5 aos: 13 HBg/100 ml/Kg peso/5 = Mg de Fe elemental
Mayores de 5 aos: 13 HBg/100 ml/Kg peso/2.5 = Mg de Fe elemental
Etiologa:
Durante el embarazo, las necesidades de Acido Flico se duplican, se seala una
prevalencia de un 20 % en las embarazadas, en las formas severas se puede producir un
desprendimiento prematuro de placenta, sangramiento del 3er trimestre, abortos y
probablemente malformaciones fetales.
Los lactantes nacidos de madres con dficit de folatos, pueden aparecer tambin deficiencia
temprana.
Los lactantes alimentados con leche de vaca muy hervida, con cereales secos cocinados
prolongadamente (el calor destruye el Acido Flico).
Prevencin
Cuadro Clnico:
La deficiencia de Acido Flico se caracteriza por una anemia hiper plstica por trastorno en
la hematopoyesis que afecta los 3 sistemas medulares:
El eritropoytico: Con el desarrollo de una Eritropoyesis Megablstica.
101
El granulopoytico: Con la formacin de ferras gigantes de clulas jvenes (stab y
Juveniles).
El magacorepoytico: Con la formacin de magacoriocetos inmaduros y gigantes.
En lmina perifrica hay una anemia macroctica con neutropenia, reticulositos bajos, Fe
srico y capacidad lactante altos y presencia de clulas rojas jvenes nucleadas gigantes
(megalobsticos).
La trombocitopenia puede ser tan marcada que de lugar a un sndrome purprico a veces
severo, lo que unido a una Hepatomagalia presente en ocasiones, y a a}la anemia
caracterstica , puede plantear el diagnstico diferencial con algunas enfermedades
hematolgicas malignas del lactante.
Otros sntomas y signos pueden ser la diarrea, irritabilidad, depresin, somnolencia, glositis,
queilosis y estomatitis aguda.
Tratamiento:
Dosis de mantenimiento: 5 Mg/da a fin de prevenir una nueva deficiencia en casos con
tratamientos con drogas antagonistas del Acido Flico (Anticonvulsivos).
Anemias Hemolticas:
Caracterizados por:
Ictericia
Esplenomegalia
Esterocitosis hereditaria: (Anemia hamoltica congnita)
(Ictericia Congnita)
102
Azul de Metileno
Acido Nalidxico
Nitrofurantona
Sulfacetamida
Sulfametoxasol
Primaquina
Hemoglobinopatas
ANEMIA DREPANOCITICA
El curso clnico est caracterizado por episodios de dolor debido a la oclusin de los
pequeos vasos sanguneas por los hemates que se convierten espontneamente en
falsiformes. El diagnstico se realiza por la electroforesis de hemoglobina.
Adems de las crisis aguda se originan una gran variedad de sntomas y signos clnicos
consecutivos a la grave anemia hemoltica y a la vasculopata oclusiva crnica.
Deterioro progresivo de la funcin heptica: Ictericia, Clculos biliares.
Infartos cerebrales: Ictus, Aplopegia.
Deterioro de la funcin renal: Fibrosis glomerular tubular difusa.
Hipoesplenismo funcional.
Infartos pulmonares.
Septicemia, Meningitis Neumococcica
Ostomielitis por salmoelas
Talla inferior a la normal
Ulceras Crnicas
103
Manejo en general:
Interconsultas con Hematologa segn la edad y grado de severidad clnica. En los lactantes
mensualmente.
Interconsulta con pediatra segn estabilidad del paciente y seguimiento segn carpeta
metodolgica.
Es necesario instruir a los padres sobre las medidas higinico dietticas que puedan
ayudar.
Las infecciones son la causa de mayor morbi letalidad, por lo que se administrar
Penicilina Oral Profilctica desde los tres meses a cinco aos:
125 Mg c/12 horas hasta los tres aos y 250 Mg c/12 horas hasta los 5 aos.
Ante el debut de cualquier tipo de crisis en un paciente siklmico debe ser valorado de
inmediato en el Cuerpo de Guardia hospitalario y posteriormente por el Pediatra del GBT y
por el hematlogo.
104
Anemia Ferripriva
Diagnstco
105
Diagnstico
Interrogatorio Complementarios
Cuadro Clnico
Tratamiento
-Preventivo
-Especfico
(Acido Flico 15 Mg/da 3 4 semanas)
106
Paciente que se sospeche un
Sndrome Anmico
Si diagnstico + Anemia
Dispensarizacin
Controles peridicos
(Incluyendo los estudios de laboratorio
evolutivos cumplimiento del Tto., evitar
complicaciones)
107
NEOPLASIAS MALIGNAS EN LA INFANCIA
Leyenda:
LNH: Linfoma no Hodgken
TW: Tumor de Wilms
NB: Neuroblostoma
RB: Retinoblastoma
RMS: Rabdomiosarcoma
108
Epidemiologa
El cncer infantil solo constituye el 1,5 2 % de todos los cnceres que se
diagnostican anualmente. En Cuba corresponde a una cifra de 260 300 pacientes
menores de 15 aos de edad. La tercera parte corresponde a leucemias y el resto
son linfomas y tumores slidos (tabla 3). Se presenta a cualquier edad, pero es ms
frecuente por debajo de los 5 aos y en los varones.
Diagnstico:
En todo nio con sospechas de presentar una enfermedad maligna debe tenerse en
cuenta que la precisin del diagnstico debe asumirse con criterio de urgencia
relativa, por lo que rpidamente debe ser interconsultado o remitido al servicios de
oncologa peditrica ms prximo (figura 1) donde existen los equipos
multidisciplinarios capacitados para efectuar con rapidez y precisin el diagnstico y
tratamiento correctos.
Conducta ante un
Signos de alarma en Pediatra
Paciente peditrico
Interrogatorio
Sospechoso de
Exmen fsico
Cncer.
Complementarios
Interc. En Pediatra del GBT
Confirmacin Sospecha
descartada
Dispensarizacin
Controles (anexo)
109
Anexo 2
Dispensarizacin
Disminucin de las
complicaciones
Aumento de la sobrevida
y de su calidad de vida
110
Complicaciones del nio con cncer en
tratamiento oncol
Toma pares
Fiebre con o sin craneales Mucositis, obstruccin Insuficiencia Sangramiento Insuficiencia
localizacin Toma de intestinal, diarreas, renal, cistitis Neutropenia cardaca
Con o sin conciencia dolor abdominal, hemorrgica, Anemia Pericarditis
neutropenia insuficiencia heptica. trastornos Trombocitopenia
Cefalea, vomitos,
parestesias, dolor hidroelctricos
de espalda
111
Nio con cncer en remisin
Dispensarizacin
112
CUIDADOS PALIATIVOS DEL NIO CON CANCER EN ESTADIO TERMINAL POR
PARTE DEL EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA
Los cuidados paliativos se definen como aquellos destinados a aliviar el sufrimiento cuando
curar es ya imposible y su meta mejorar la calidad de vida durante las etapas previas a la
muerte, cuando el equipo especializado de atencin concluye que no es posible salvar la
vida del paciente y an este conserva algunas capacidades que le permitirn sobrevivir en
ocasiones varias semanas, meses o tiempo que debe transcurrir en su hogar, an cuando
el evento mdico final ocurra en el hospital.
113
Manejo del dolor en el nio en estado terminal.
Es un reto por ser el sntoma ms frecuente y de ms difcil enfoque debido a los siguientes
mitos:
a) El nio no siente dolor: Los nios desarrollan temporalmente actitudes asociadas al dolor
crnico como pueden ser la apata y la depresin antes del llanto.
b) El nio se recupera rpidamente del dolor de acuerdo a las experiencias teraputicas
anteriores el nio logra enmascarar las manifestaciones de dolor
c) El nio se convierte en un adicto a los narcticos lo cual es falso y no tiene tampoco
importancia ante la proximidad de la muerte.
Antidepresivos:
Amitriptilina. Muy efectiva en el dolor por daeferenciacin que es uno de los tipos de dolor en
que la morfina es menos efectiva como por ejemplo en la neuralgia post herptica.
Presentacin: Tab 2 Mg
Dosis: 0,3 0,7 Mg /Kg /Da
Anticonvulsivantes:
Carbamacepina: Util en el dolor neuroaptico que se presenta en sacudidas o latigazos
como es de la neuralgia del trigemino inservible a la mrfina.
Presentacin: Tab 20 Mg
114
Dosis: 10 - 20 Mg /Kg /Da 2 3 subdosis
Fenotiacinas: Como antiemtico, para el dolor por tenesmo rectal, contra el hipo y como
sedante nocturno siendo la cloropromacina la ms utilizada
Presentacin: Gotas 1 Mg / gota
Tab 25 Mg y 100 Mg
Anejo 25 Mg / Ml
50 Mg / 2 Ml
Dosis: 1 2 Mg 1 Kg/ da 2 3 subdosis
Otros mtodos analgsicos como la acupuntura podrn ser utilizados siguiendo el principio
de no causar daos innecesarios al paciente.
EPILEPSIA:
Conceptos importantes:
Epilepsia: Afeccin clnica crnica
Caracterstica: Ataques recurrentes de origen intracraneal con manifestaciones clnicas y
paraclnicas variadas.
Factores de riesgo: Antecedentes positivos pre, peri y post natales, APP, APF.
2. Ante un paciente que acude al consultorio por haber presentado uno o varios ataques.
115
Interrogatorio
E. Fsico completo
Posibilidades diagnsticas
Remisin a Neurolga
4. Consideraciones necesarias
El diagnstico de la epilepsia es clnico
El EEG ayuda
Medicar de inmediato teniendo en cuenta los principios que rigen el tratamiento
En la historia clnica individual debe aparecer con alguna sealizacin: fecha del ltimo
ataque, modificacin del Tto., aparicin de nuevos sntomas, realizacin de los
complementarios evolutivos.
116
CEFALEA
1. Interrogatorio
Carcter del dolor: Pulsatil, quemante, constructivo
Intensidad: Ligera, Moderada, Severa
Modificada por: Posicin, Tos, Estornudos
Duracin: Minutos, horas, das
Frecuencia: Diaria, semanal, mensual
Momento del da en que aparece: Al levantarse, al final del da en cualquier momento
Localizacin: Hemicrnea, frontal, occipital, generalizada
Sntomas asociados: Digestivos, visuales, otros
Conciciones de aparicin con relacin a: Dieta, medicamentos, menstruacin
Factores Psicogenos
Historia familiar
Patrn temporal:
Aguda: Progresiva y no progresiva
Crnica: Mantenida o progresiva
2. Clasificacin clnica
Cefalea vascular migraosa
Cefalea de tensin (contraccin muscular)
Cefalea mixta (por contraccin y vascular)
Cefalea por reaccin vasomotora nasal
Cefalea de origen psiquitrico
Cefalea vascular no migraosa
Cefalea por traccin
Cefalea por procesos inflamatorios en el crneo
Cefalea por afecciones locales
-HTA -Feocromocitomas
-GDA
117
-Secresin purulenta nasal -Sinusitis
4. Complementarios
Rx de crneo AP - Lateral - Towne
Rx de SPN
Valoracin por oftalmologa
5. Interconsultas
Con el pediatra del GBT
Con el neurlogo (si fuera necesario)
6. Tratamiento
Cefalea no migraosa: En el tratamiento se relaciona con la causa o enfermedad
asociada
Cefalea migraosa:
a) Crisis aguda: Analgsico, Habitacin oscura, ventilada y dormir
b) Tratamiento profilctico: Antistamnicos Ej: Ciproheptadina
Educacin individual y familiar con el objetivo de modificar modos y estilos de
vida.
c) El migraoso con dficit motor o hemiplejia debe ser remitido a la consulta de
neurologa.
118
PACIENTE CON CEFALEA QUE ACUDE AL CONSULTORIO
INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
CLASIFICARLA
AGUDA CRONICA
SI EF + SI EF - PROGRESIVA MANTENIDA
1. Concepto: Cuando el nio no cumple las metas del desarrollo en un tiempo que se
considera promedio para la gran mayora de los normales.
2. Diagnstico:
a) Comprobacin del retraso
b) Clasificacin: -L.E.S.N.C
-L. Neurodegenerativa del S.N
c) Determinar localizacin: -Central
-Perifrica
119
2. Clasificacin
Esttica: Neurodegenerativa:
-Origen prenatal (la mayora 70 %) -Ausencia de antecedentes perinatales
-Sntomas de naturaleza esttica -Prdida progresiva de logros motores
tendencia a mejorar o detenerse y y cognositivos despus de una etapa
su comienzo es desde el nacimien- ms o menos larga de desarrollo normal
to (debut temprano)
-Ausencia de antecedentes heredi- -A.P.F de enfermedad progresiva
tarios. -Consanguinidad de los padres
120
PACIENTE CON POSIBLE RDPM
Remisin a Neurologa
Dispensarizacin
Importante
Edad de 3 meses
6 meses
121
4- Ofrecerle un juguete para observar el agarre voluntario con una sola mano.
5-Vocalizarle en voz baja
9 meses
12 meses
122
BIBLIOGRAFA
1.- Jordn J. et al. Desarrollo humano en Cuba. La Habana. Editorial Cientfico Tcnica,
1979.
2.- Esquivel M, Rub A. Curvas nacionales de peso para la talla Rev. Cub. Pediatr 1984; 56:
705-721.
3.- WHO. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Tecnical Report
series 854. Geneva, 1985.
4.- Esquivel M. Rub A. Valores cubanos del ndice de masa corporal en nios y
adolescentes de 0 a 19 aos. Rev. Cub. Ped. 1991; 63(3): 181-190
9. Stall, J and Lipuma,J. Epidemiology and Natural history of urinary tract infection in
children. Medical Clinics of North Amrica. Vol 75 No 2, pag 287 297, 1991
10. Andrich, M and Majd, M. Diagnostic imaging in the evaluation of the first urinary tract in
infants and young children. Pediatrics. Vol 90, No 3, pag 436 441, 1992.
11. Burt R. Meyers, M.D. Antimicrobial therapy Guide. 12 Edition. N England. J Medicin, pag
333, 1995.
12. Socorro, E, MD. Infeccin Urinaria. Fundamentos de Pediatra. Tomo IV. Pag 1808
1815, 1994.
123
124