Anda di halaman 1dari 1

Bandar Lampung, 07 Juni 2014

No. : 4271(54).41.414.06.2014

Lampiran :-

Perihal : Perizinan Tempat Kegiatan Penelitian

Kepada Yth

Puskesmas Banten Girang Serang Banten

di

Tempat

Dengan Hormat,

Nama : Tama Natalia

NPM : 10310381

Adalah benar Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan kegiatan
penelitian dengan lama penelitian selama 3 bulan. Dengan judul penelitian :

Hubungan Usia Kehamilan dan Perilaku Menyikat Gigi Dengan Kejadian Gingivitis Pada Ibu
Hamil Di Puskesmas Banten Girang Serang Banten

Untuk itu, besar harapan saya dapat diberikan izin untuk melaksanakan penelitian di instansi ini. Dengan
demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Tembusan Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang