Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR ISIAN BIODATA

UNTUK CALON ANGGOTA PANITIA PILKADES


DESA LUWUNG
PERIODE 2017 - 2023

1. Nama Lengkap :

2. Tempat & Tanggal Lahir :


3. Identitas Pribadi
(KTP, SIM, Paspor) :

4. Agama :

5. Alamat :
(1) Rumah :

6. Pendidikan:
(1) Pendidikan Formal Terakhir :

(2) Pendidikan Non Formal/Kursus :

1
7. Riwayat Pekerjaan & Jabatan :
(Sebutkan Jabatan/Kedudukan dalam masing-masing perusahaan/badan usaha tersebut,
misal sebagai: Pemilik/Pemegang Saham/Komisaris/Dewan Pengawas/Anggota
Direksi/Anggota Pengurus/Badan Pemeriksa/Karyawan coret yang tidak perlu)

10. Mencalonkan diri untuk ( beri tanda )


a. Dewan Pengurus Kadin Indonesia

b. Dewan Pertimbangan Kadin Indonesia

c. Dewan Penasehat Kadin Indonesia

11. Menyatakan, bahwa :

a. Bersedia dan sanggup mentaati segala ketentuan/aturan organisasi Kamar Dagang dan
industri baik yang tercantum di dalam UU No. 1 Tahun 1987 dan AD-ART KADIN maupun
ketentuan/aturan lain di luar itu yang diberlakukan bagi KADIN Indonesia.

b. Bersedia dan sanggup menjaga serta memelihara nama dan citra organisasi serta
kehormatan korps pengusaha Indonesia di semua tingkat dan jajaran Kamar Dagang dan
Industri maupun di forum-forum internasional.

2
c. Bersedia dan sanggup memenuhi kewajiban dan tanggungjawab sebagai anggota
organisasi serta berbagai hal yang menjadi bidang tugas dan beban organisasi Kamar
Dagang dan Industri.

Demikian biodata ini kami isi dengan sebenar-benarnya sesuai maksud dan tujuan untuk
memenuhi persyaratan di dalam mengikuti prosedur dan tata cara pencalonan anggota
kepengurusan Kamar Dagang dan Industri Indonesia periode 2010 2015.

. , 2010

Calon Yang Bersangkutan,


Kolom Legislasi oleh
Asosiasi, Himpunan, KADIN Provinsi

Tanda Tangan dan Nama Jelas


Tanda tangan, Nama Jelas dan
Stempel organisasi

Catatan:
1. Mohon melampirkan copy Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor)
2. Mohon melampirkan Phas Foto berwarna ukuran 4 x 6 = 2 buah
3. Mohon melampirkan copy bukti KTA-B, NPWP Perusahaan, NPWP Pribadi, SIUP