Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)


HIMPUNAN MAHASISWA
JURUSAN BIOLOGI FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 551312 Psw.265, Faksimile: 0341-562180
Laman: www.um.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING PPLM

Pas photo 4 x 6

Nama : Agung Tri Laksono


NIM : 160342606224
Offering :G
NO. Hp : 085731450400
E-mail : agungtri300698@gmail.com
Alamat asal : Ds.Sugihwaras, Kecamatan Ngraho, Kabupaten Bojonegoro
Alamat di Malang : Jalan Terusan Ambarawa gang II nomor 15

Sehubungan dengan adanya Program Kerja dari HMJ BIOLOGI LEBAH MADU 2017 yaitu
PPLM, saya bersedia menjadi Pendamping PPLM dan mematuhi aturan yang ada.

Malang, 22 September 2017

( Agung Tri Laksono)


NIM.160342606224
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
HIMPUNAN MAHASISWA
JURUSAN BIOLOGI FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 551312 Psw.265, Faksimile: 0341-562180
Laman: www.um.ac.id