Anda di halaman 1dari 4

FORM INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI

KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN


Hari, Tanggal :
Ruangan :
MAKAN PAGI SNACK PAGI MAKAN SIANG SNACK SORE MAKAN SORE SNACK MALAM
NO. NAMA
Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KETERANGAN/ALASAN JIKA WAKTU PEMBERIAN MAKAN TIDAK TEPAT

Waktu pemberian MAKAN PAGI : 07.00 - 08.00


Waktu pemberian SNACK PAGI : 10.00 - 10.30 Mengetahui,
Waktu pemberian MAKAN SIANG : 12.00 - 13.00 Ahli Gizi
Waktu pemberian SNACK SORE : 15.30 - 16.00
Waktu pemberian MAKAN MALAM : 18.00 - 19.00
Waktu pemberian SNACK MALAM : 19.30 - 20.00
FORM INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI
KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET
Hari, Tanggal :
Ruangan :

Diterima Pasien
No Nama Diet & Extra Tidak
Tepat
Tepat

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Keterangan jika ada kejadian kesalahan pemberian diet
Mengetahui,
Ahli Gizi