Anda di halaman 1dari 5

2.

9 Kuisioner

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan rata-rata per bulan :
6. Alamat :

B. Pengetahuan

1. Apakah anda mengetahui tentang PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat)?


a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui tentang PHBS pada rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak
3. Bila ada keluarga atau ibu hamil yang melahirkan, apakah anda tahu siapa yang
membantu melahirkan?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
4. Apakah bayi yang baru lahir di desa anda diberikan minum air susu ibu?
a. Ya, berapa lama
b. Tidak
5. Apakah anak-anak di desa anda rutin ditimbang setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda atau keluarga dirumah selalu mencuci tangan sebelum makan, buang air
besar, sebelum menyiapkan makanan, setelah menyebor anak menggunakan air mengalir
dan sabun?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda atau keluarga memakai air bersih yang berasal dari sumur atau mata air
yang jauh dari tempat pencemaran?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah dirumah anda tersedia jamban yang memiliki tempat penampungan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda rutin menguras bak mandi, menutup tempat penampungan air dan
mengubur barang-barang bekas?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah anda sekeluarga dirumah setiap hari mengkonsumsi sayur dan buah?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda sekeluarga dirumah selalu melakukan aktivitas minimal 30 menit?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada anggota keluarga/diri anda sendiri yang merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah jarak puskesmas dari rumah anda dekat?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah
15. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ?
a. Ya
b. Tidak
16. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ?
a. Ceramah saja
b. Ceramah dengan acara tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar-gambar
d. Wawancara
e. Lainnya : _____________

C. Sikap

1. 1. Bila ada keluarga atau ibu hamil yang melahirkan, apakah anda setuju tenaga
kesehatan yang membantu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda setuju bayi yang baru lahir di desa diberikan minum air susu ibu?
a. Ya, berapa lama
b. Tidak
3. Apakah anda setuju anak-anak di desa anda rutin ditimbang setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda atau keluarga dirumah setuju mencuci tangan sebelum makan, buang air
besar, sebelum menyiapkan makanan, setelah menyebor anak menggunakan air mengalir
dan sabun?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda atau keluarga setuju memakai air bersih yang berasal dari sumur atau mata
air yang jauh dari tempat pencemaran?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda setuju tersedia jamban yang memiliki tempat penampungan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda setuju menguras bak mandi, menutup tempat penampungan air dan
mengubur barang-barang bekas?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anda sekeluaga setuju dirumah setiap hari mengkonsumsi sayur dan buah?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda sekeluarga setuju dirumah selalu melakukan aktivitas minimal 30 menit?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga/diri anda setuju merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakahanda setuju jarak puskesmas dari rumah anda harus dekat?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah Anda setuju harus mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah
13. Apakah anda setuu penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
bermanfaat ?
a. Ya
b. Tidak

D. Perilaku
1. Bila ada keluarga atau ibu hamil yang melahirkan, apakah anda akan menyuruh tenaga
kesehatan saja yang menolong?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bayi yang baru lahir di desa anda dilakukan pemberian air susu ibu?
a. Ya, berapa lama
b. Tidak
3. Apakah anak-anak di desa anda rutin ditimbang setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan, buang air besar, sebelum
menyiapkan makanan, setelah menyebor anak menggunakan air mengalir dan sabun?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda atau keluarga memakai air bersih yang berasal dari sumur atau mata air
yang jauh dari tempat pencemaran?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah dirumah jamban dirumah anda sudah memiliki tempat penampungan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda sudah rutin menguras bak mandi, menutup tempat penampungan air dan
mengubur barang-barang bekas?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anda sekeluarga dirumah setiap hari sudah mengkonsumsi sayur dan buah?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda sekeluarga dirumah sudah selalu melakukan aktivitas minimal 30 menit?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga/diri anda sendiri tidak merokok dirumah?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah jarak puskesmas dari rumah anda sudah dekat?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah Anda sudah pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah