Anda di halaman 1dari 3

CHECK LIST DOKUMEN PNS PERORANGAN e-PUPNS 2015

INSTANSI : DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA PROVINSI JAWA TIMUR


NAMA : RACHMAN BUDIONO SH. MM
NIP : 19611212 198903 1 008
PANGKAT/GOL : PEMBINA (IV A)
ESELON :
JABATAN :JFU

1. DATA POKOK : 2. IDENTITAS PEGAWAI :


NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan
1 CPNS 1 KARPEG
2 PNS 2 TASPEN
3 SPMT CPNS 3 AKTA NIKAH
4 KONVRENSI NIP 4 SURAT CERAI
5 NOTA BKN 5 KARIS / KARSU
6 PRAJABATAN 6 IJIN BELAJAR
7 STILUD / STLUK
3. RIWAYAT PANGKAT (Pangkat Pertama s/d Terakhir) 8 SUMPAH PNS
NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan 9 SATYALANCANA
1 I/A X TH
2 I/B XX TH
3 I/C XXX TH
4 I/D 10 AKTA ANAK
5 II/A 11 BAPETARUM
6 II/B 12 ASKES / BPJS
7 II/C 13 KPE
8 II/D 14 KTP
9 III/A 15 NPWP
10 III/B `16 KSK
11 III/C
12 III/D 5. DIKLAT STRUKTURAL :
13 IV/A NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan
14 IV/B 1 Adum/Sepada
15 IV/C 2 Adumla/Sepala/Diklatpim IV
16 IV/D 3 SPAMA/SEPADYA/Diklatpim III
17 IV/E 4 SPAMEN/Diklatpim II
5 SESPATI/LEMHANAS/Diklatpim I
4. PENDIDIKAN UMUM (Pendidikan Pertama s/d Terakhir) 6 LEMHANAS
NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 DII
6 DIII
7 DIV
7 S1
8 S2
9 S3

1|DOKLAHTA
6. RIWAYAT JABATAN ( Jabatan Pertama s/d Terakhir )
NO TAHUN JABATAN dokumen scan
1
2

dst

7. DIKLAT FUNGSIONAL :

NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan


1
2

dst

8. DIKLAT TEKNIS :

NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan


1
2

dst

9. SEMINAR / KURSUS / TRAINING


NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan
1
2

dst

Keterangan :

= Ada

= Tidak ada

SURABAYA, TANGGAL

RACHMAN BUDIONO SH, MM


NIP. 19611212 198903 1 008

2|DOKLAHTA
CATATAN : (HALAMAN INI TIDAK PERLU DICETAK)

1. Dokumen dipergunakan untuk Verifikasi oleh Verifikator sebagai barang bukti


autentik/legalitas dalam pengecekan data PUPNS tahun 2015
2. Dokumen dimasukan dalam Stopmap dan disusun berdasarkan urutan seperti di
atas
3. Dokumen Perorangan dikirim ke BKD sesuai SKPD dikelempokan per Eselon II, III,
IV , Staf dan disusun berdasarkan TAHUN LAHIR
4. Untuk SETDA agar di cantumkan Bironya
5. Warna Stopmap Disesuaikan Warna Background Keplek, contoh : Merk Stopmap Diamond (agak tebal,
agar dokumen tidak rusak)

Pejabat eselon I = Stopmap Warna MERAH


Pejabat eselon II = Stopmap Warna MERAH
Pejabat eselon III = Stopmap Warna BIRU
Pejabat Eselon IV = Stopmap Warna HIJAU
JFU = Stopmap Warna ORANGE
JFT = Stopmap Warna ABU-ABU

6. STOPMAP agar ditulis dan diisi Nama, NIP, SKPD/BIRO

NAMA : RACHMAN BUDIONO, SH, MM


NIP : 19611212 198903 1 008
JABATAN : FUNGSIONAL UMUM
SKPD / BIRO : DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
PROVINSI JAWA TIMUR
UPT : .

Catatan : Untuk ditempel di depan Stopmap

Urutan Isi masing-masing STOPMAP :


1. Tanda Terima Penyerahan Berkas
2. Ceklist
3. Hasil Cetak Pengisian EPUPNS di website epupns.bkn.go.id
4. Formulir EPUPNS 2015 ( Isian diketik komputer )
5. Berkas (dimasukkan stopmap dengan urutan harus sesuai ceklist)

Berkas Tidak Boleh Diplong


Dokumen dibuat rangkap 3 set , masing-masing set dimasukkan ke dalam stopmap sesuai dengan warna
yang sudah ditentukan)

3|DOKLAHTA