Anda di halaman 1dari 10

FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN


2017-2018
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Jenis Kelamin : L/P
No.RM :
Usia :
Tgl. MRS :
Tgl. Pengkajian :
Alamat :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Kontak Keluarga Dekat :

II. KELUHAN UTAMA


Saat MRS :

Saat Pengkajian :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit yang pernah dialami, sebutkan
RIWAYAT :
1) Kecelakaan : Ya / Tidak, sebutkan

2) Operasi : Ya / Tidak, sebutkan

3) Alergi Obat : Ya / Tidak, sebutkan

4) Alergi makanan : Ya / Tidak, sebutkan

5) Alergi lain-lain : Ya / Tidak, sebutkan

6) Merokok : Ya / Tidak, sebutkan

7) Alkohol : Ya / Tidak, sebutkan

8) Kopi : Ya / Tidak, sebutkan

9) Lain-lain : Ya / Tidak, sebutkan

10) Obat-obatan yang pernah digunakan :

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
VI. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Makan/Minum
2. Mandi
3. Berpakaian/berdandan
4. Toileting
5. Berpindah
6. Berjalan
7. Naik tangga

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO Keterangan SMRS MRS


1. Jenis makanan/diet
2. Frekuensi x sehari x sehari
Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3. Porsi yang
dihabiskan
4. Komposisi menu
5. Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada
Ket: Ket:
6. Nafsu makan Normal/meningkat/turun Normal/meningkat/turun
7. Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
8. Sukar menelan Ya / tidak, ket: Ya / tidak, ket:
9. Riw. Penyembuhan N / cepat sembuh/ lama sembuh N / cepat sembuh/ lama
luka Ket: sembuh
Ket:
VIII. POLA ELIMINASI

NO Keterangan SMRS MRS


Buang Air Besar (BAB) :

1. Frekuensi ..................x/hari/minggu/bulan ..................x/hari/minggu/bulan

2. Warna Kering/coklat/hitam/................ Kering/coklat/hitam/................


3. Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak
Ket: Ket:

Upaya mengatasi:

4. Buang Air Kecil


(BAK):

5. Frekuensi ..................x/hari/minggu/bulan ..................x/hari/minggu/bulan

6. Jumlah
7. Warna Kering/coklat/hitam/................ Kering/coklat/hitam/................

8. Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak


Ket: Ket:

Upaya Mengatasi:

IX. POLA TIDUR-ISTIRHAT

NO Kegiatan SMRS MRS


1. Tidur siang Jam..................sd...............nyam Jam..................sd...............nya
an/tidak nyaman setelah tidur man/tidak nyaman setelah tidur
2. Tidur malam Jam..................sd...............nyam Jam..................sd...............nya
an/tidak nyaman setelah tidur man/tidak nyaman setelah tidur
3. Kebiasaan sebelum Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur Ket: Ket:

4. Kesulitan tidur Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,


Ket: Ket:

Upaya mengatasi:
X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS


1. Mandi .................x/hari/mgg/bln .................x/hari/mgg/bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2. Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

3. Keramas .................x/hari/mgg/bln .................x/hari/mgg/bln


Shampo : ya / tidak Shampo : ya / tidak
4. Gosok gigi .................x/hari/mgg/bln .................x/hari/mgg/bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi /
bergantian
5. Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket: Ket:
Upaya mengatasi :

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRES


a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) dibantu orang lain ( ) sebutkan:
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri
/ lain-lain:
c. Hal yang bisa dilakukan jika mengalami stress / masalah:

d. Harapan setelah menjalani perawatan :

e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

XII. POLA PERAN HUBUNGAN


a. Peran dalam keluarga :
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan:
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak,
Ket:
d. Upaya untuk mengatasi:

XIII. POLA KOMUNIKASI


a. Bahasa utama : Indonesia / daerah / lain-lain, ket:
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c. Afek:
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu
XIV. POLA SUKSUALITAS
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada

b. Upaya mengatasi :

I. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN


a. Apakah Tuhan,agama penting untuk ada : ya/tidak,ket :

b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

II. PEMERIKSAAN FISIK


1. KEADAAN UMUM
a. Kesadaran :compos mentis/samnolen/stupor/semi koma/koma
b. GCS :
c. TTV:
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernafasan :

2. KEPALA DAN LEHER


A. Kepala
Keluhan : pusing/sakit kepala/migren/lainnya,ket:
Inspeksi : bentuk
Distribusi rambut :rata/tidak rata/botak/lainnya
Warna kulit kepala:
Kebersihan kulit kepala :
Palpasi : massa abnormal: ada/tidak,ket
Krepitasi :-/+ ,ket
Nyeri tekan : -/+,ket
B. Mata
Visus :........ka/.............ki : Lapang pandang:normal/menyempit/melebar
Inspeksi : bentuk
Konjungtiva : anemis:....ka/....ki,Scelera=Ikterik:....ka/....ki
Palpebra : edema:...ka/....ki;Lesi:...ka/....ki
Perdarahan : ...ka/....ki
Pupil = (....ka/......ki) reaksi terhadap cahaya( ),isokor( / ) miosis ( ) pin
point(.....ka/.....ki) midriasis
Tanda peradangan : -/+
Fungsi penglihatan :baik/kabur lainnya
Penggunaan alat bantu : ya,tidak,ket :
( ) minus ....ka/....ki; plis.....ka/...ki;silinder ...ka/....ki
C. HIDUNG
Inspeksi : Bentuk:............warna:normal/kebiruan/kemerahan/lainnya
Perdarahan :-/+
Palpasi : Nyeri tekan :-/+
D. MULUT DAN TENGGOROKAN
Inspeksi :
Warna bibir:normal/pucat/sianosis/lainnya
..................................................................
Mukosa bibir :lembab/kering/pecah/pecah,ket
..................................................................
Gigi :utuh/ompong/berlubang/kotor,ket
..................................................................
Gusi :normal/lesi/bengkak/perdarahan,ket
..................................................................
Lidah :normal/bersih/kotor/..................................................................
Warna lidah ..................................................................
Pembengkakan tonsil :-/+
Gangguan bicara : -/+
E. TELINGA
Inspeksi:
Bentuk : ..................................................................
Warna : ..................................................................
Posisi :sejajar/tidaks sejajar dengan sudut mata
Perdarahan :-/+
Serumen :-/+,warna:jernih/keruh
Aroma : busuk/tidak berbau/
Palpasi :Nyeri:-/+
Gg perdengaran :-/+: alat bantu dengar :-/+
Tes rinne :......ka/...ki;weber:..........;swanbach :.............
F. LEHER
Inspeksi/palpasi
Kekakuan : -/+
JVD : -/+
Deviasi trakea : -/+
Pembesaran kel.Tyroid : -/+
Nyeri :-/+
3. DADA/THORAX
Inspeksi :
Bentuk dada : normal/barrel chest/lainnya
.....................................................................
Warna kulit dada : normal/kemerahan/kebiruan/lainnya
.....................................................................
Kondiis kulit dada : intake/lesi/abrasi/ulkus/lainnya
.....................................................................
Ekspansi dinding dada :simetris/asimetris
Tanda peradangan : -/+
Otot bantu nafas : retraksi interostae :-/+, restraksi suprasentral :-/+
Palpasi
Massa abnormal : -/+,ket :mobilisasi/terfiksasi:ukuran
Krepitasi :-/+
Nyeri tekan :-/+
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi :
Jantung
Aortic:.....................Tricuspidal :...................
Pulmonal :.................mitral :..................
BJ abnormal :-/+,murmur/gallop/lainnya
............................................................................................
Paru
Suara nafas : normal,/abnormal/ket :didaerah
...............................................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan :
Wheezing: -/+;Ronchi :-/+; Rales:-/+;Crackles :-/+
Perkusi
Jantung
Pekak/lainnya...............................................
Batas jantung :normal/melebar/menyempit,ket:
.................................................................................................
Paru
Sonor/hipersonor/pekak/timpani,ket
.................................................................................................
4. PAYUDARA DAN AXILLA
Inspeksi:
Ukuran dan bentuk :simetris/asimetris,ket
Puting susu : menonjol/tenggelam/lainnya
Kondisi kulit : bersih/kotor/lainnya
Palpasi :
Edema :-/+,ket
Massa abnormal :-/+, ket
Nyeri :-/+,ket
5. ABDOMEN
Inspeksi :
Bentuk :normal/buncit/pot belly/lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) :- /+
Kondisi kulit : normal/lesi/abrasi/ulkus/striae/lainnya
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen :-/+
Edema : -/+,ket
Nyeri tekan : -/+,ket
Massa abnormal :-/+,ket
Auskultasi :
Bising usus :-/+,ket
Perkusi : timpani/hipertimpani/pekak/lainnya
6. GENITALIA
Inspeksi dan palpasi (wanita):
Perinium : bersih/kotor/lesi/luka/nyeri lainnya
.............................................................................
Labia mayora : simetris/asimetris/bersih/kotor/nyeri/lainnya
.............................................................................
Labia minora : simetris/asimetris/bersih/kotor/nyeri/lainnya
.............................................................................
Orificium uretra : rabas/lesi/edema/lainnya
.............................................................................
Canal inguinal :normal/hernia/lainnya
.............................................................................
Inspeksi dan palpasi (pria):
Kondisi kulit : bersih/kotor/lesi/luka/nyeri/lainnya
.............................................................................
Penis :normal/benjolan/lesi/lepuh/nyeri/lainnya
.............................................................................
Orificium uretra rabas/lesi/penebalan/pengerasan/epispadia/lainnya
.............................................................................
Skrotum : normal/lesi/penebalan/pengerasan/lainnya
.............................................................................
Canal inguinal: normal/hernia/lainnya
.............................................................................
7. REKTUM
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal :normal/ruam/peradangan/lainnya
.............................................................................
Hemoroid : -/+,ket,(eksternal/internal)
Palpasi :
Massa abnormal :-/+;Nodul :-/+,Nyeri ;-/+;Pembesaran prostat :-/+
8. EKSTREMITAS
Kontraktur :-/+,ket............................................................................
Deformitas: -/+,ket ............................................................................
Edema :-/+,ket ....................................................................................
Nyeri/nyeri tekan :-/+,ket .................................................................
Kekuatan otot:
Reflek : Bisep:+/++/+++/++++,Trisep :+/++/+++/++++
Patella : +/++/+++/++++,Achiles : +/++/+++/++++
Plantar :babinski:-/+
9. KULIT DAN KUKU
Kulit : Warna:normal/pucat/sianosis/kemeraha/lainnya
Tesktur :lembut/kasar/lainnya
Jaringan parut : -/+
Turgor : Suhu (akral) :
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT):.................
Bentuk :Normal/jari tabuh/lainnya.................................
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA MEDIS

V. TERAPI/PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)