Anda di halaman 1dari 8

Anestesia dan Sistem Endokrin

ANESTESIA DAN SISTEM ENDOKRIN


I. KELENJAR TIROID
A. Metabolisme dan Fungsi Tiroid1
1. Tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) adalah regulator utama dari aktivitas metabolik seluler. Kelenjar
tiroid hanya bertanggung jawab untuk sekresi harian T4 (80-100 g per hari, waktu paruh 6-7 hari).
Sekitar 80% T3 diproduksi oleh deiodinasi ekstratiroid dari T4 (waktu paruh 24-30 jam). Sintesis hormon
tiroid dihasilkan melalui empat tahap.

2. Efek berlebihan hormon tiroid (hiperadrenergik) kebanyakan dimediasi oleh T3.

TABEL. Efek Triiodotironin pada Konsentrasi Reseptor 1


Meningkatkan jumlah reseptor
Menurunkan jumlah reseptor kolinergik jantung

B. Tes Fungsi Tiroid 1


TABEL. Tes Fungsi Tiroid
Serum Tiroksin Serum Triiodotironin Pengikat Hormon Tiroid Perangsang Tiroid
Hipertiroidisme Meningkat Meningkat Meningkat Normal atau rendah
Hipotiroidisme primer Menurun Normal s/d menurun Menurun Meningkat
Hipotiroidisme sekunder Menurun Menurun Menurun Menurun
Kehamilan Meningkat Normal Normal

Ivan - Atjeh 1
Anestesia dan Sistem Endokrin
C. Hipertiroidisme
1. Perioperatif
1. Pemeriksaan Fisis
Menentukan pembesaran leher karena struma :
Tiroid berada di regio koli anterior yang mempunyai batas-batas m.sternokleidomastoideus, m.
digastrikus, dan manubrium sterni. Tiroid di luar regio tersebut disebut sebagai tiroid ektopik atau
struma aberans.
Tiroid terdiri dari dua lobus kanan dan kiri, yang masing-masing dihubungkan oleh satu lobus
piramidalis yang berada di garis media melekat pada kartilago tiroidea dan terdapat di fasia koli
media. Karena kartilago tiroidea melekat pada trakea, maka pada pergerakan trakea misal sewaktu
menelan, maka tiroid juga ikut bergerak
Bila terjadi pembesaran di leher yang berasal dari tiroid, akan tampak pembesaran ini bergerak
naik turun sewaktu menelan.
Manisfestasi klinis : Berat badan menurun, Intoleransi panas, Kelemahan otot, Diare, Refleks
hiperaktif, Kecemasan, Tremor, Eksoftalmus, Goiter, Kelainan jantung (sinus takikardi, atrial fibrilasi
dan CHF)
2. Laboratorium : T4 total, T3 serum, FT4
3. BMR : 0,75 (0,74 (sistole-diastole) + N) - 72
Nilai normal : - 10 s/d 10
4. Wayne Indek
Subyektif Obyektif Ada tidak
Dispneu deffort +1 Tiroid teraba +3 -3
Palpitasi +2 Bruid tiroid +2 -2
Lelah +2 Eksoftalmus +2
Suka panas -5 Lid retraksi +2
Suka dingin +5 Lid lag +2
Keringat banyak +2 Hiperkinesis +4 -2
Nervous +2 Tangan panas +2 -2
Napsu makan meningkat +3 Tangan basah +1 -1
Napsu makan menurun -3 Nadi < 80 x / mnt -3
Berat badan meningkat -3 Nadi 80 -90 x/mnt -
Berat badan menurun +3 Nadi > 90 x / mnt +3
Fibrilasi atrium +4
< 11 : Eutiroid
11 18 : Tidak jelas ada hipertiroid
> 19 : Hipertiroid

2. Pengobatan dan pertimbangan anestesi1


a. Kombinasi propanolol (efektif dalam mengurangi manifestasi dari aktivitas saraf simpatis yang
berlebihan, terbukti dengan denyut jantung <90 kali/menit) dan potasium iodida (menghambat
pelepasan hormon) efektif pada pasien eutiroid sebelum pemberian anestesi dan pembedahan.
Esmolol dapat diberikan terus-menerus secara intravena untuk mempertahankan denyut jantung
<90 kali/menit.
b. Tujuan penanganan intraoperatif adalah pencapaian anestesi yang dalam (biasanya dengan isofluran
atau desfluran) yang mencegah eksaggregasi sistem saraf simpatis yang berespon terhadap
rangsangan pembedahan. Obat-obat yang mengaktivasi sistem saraf simpatis (ketamin) atau
meningkatkan denyut jantung (pankuronium) tidak dianjurkan untuk digunakan.

Ivan - Atjeh 2
Anestesia dan Sistem Endokrin
c. Apabila memilih anestesi regional, seharusnya tidak menambahkan epinefrin dalam anestesi lokal.
TABEL. Penanganan Pasien Hipertiroid 1, 2
Propiltiourasil / PTU (menghambat sintesis dan menurunkan konversi T4 ke T3 di perifer)
Iodium inorganik(sodium iodida), Kalium (Mencegah / menghalangi pelepasan hormon)
Propanolol (menurunkan gejala overaktivitas adrenergik)
Antagonis -adrenergik (menurunkan denyut jantung hingga <90 kali/menit)
Glukokortikoid (menurunkan pelepasan hormon dan konversi perifer T4 ke T3)
Iodium radioaktif (merusak sel-sel tiroid)
Tiroidektomi subtotal (alternatif terapi medis lain)

3. Anestesi untuk bedah tiroid (subtotal tiroidektomi) adalah alternatif tindakan pada terapi medis
lanjutan. Komplikasi bedah lebih sering terjadi pada keadaan dimana persiapan preoperatif tidak adekuat
Preoperatif Anestesia 2
Tunda operasi sampai klinis dan lab eutiroid
Diharapkan preoperatif tes fungsi tiroid Normal, HR < 85 x / mnt (saat istirahat)
Benzodiazepin pilihan yang baik preoperatif sedasi
Obat antitiroid dan - adrenergik antagonis lanjut sampai hari operasi
Bedah darurat sirkulasi hiperdinamik dapat kontrol degan titrasi esmolol
Intraoperatif 2
Monitor fungsi kardiovaskuler dan temperatur
Proteksi mata karena eksotalmus beresikoterjadinnya ulserasi dan abrasi kornea
Elevasi meja operasi 15 20 derajat membantu aliran vena & mengurangi perdarahan (walaupun
meningkatkan resiko emboli air pada vena)
Intubasi
Hindari : Ketamin, Pancuronium, Agonis adrenergik !!!
Induksi Tiopental, dosis tinggi bisa sebagai antitiroid
Anestesi dalam selama laringoskopi dan stimulasi bedah menghindari takikardi, hipertensi
aritmia ventrikular
Pelumpuh otot Hati-hati, dapat meningkatkan insiden miopati dan myiastenia gravis, dan
sebaiknnya sebelum diberikan pelumpuh otot sebaiknnya dicoba dilakukan ventilasi terlebih dahulu
Post Operatif
Penyulit pasca bedah :
1. Badai tiroid (Thyroid storm)1,2
Tanda : Hiperpireksia, takhikardi, hipotensi, perubahan kesadaran (agitasi, delirium, koma)
Sering terjadi pada operasi pada pasien hipertiroid akut.1
Terjadi 6 24 jam sesudah pembedahan, tapi dapat terjadi intra operatif.
Dibedakan dari hipertermia maligna, feokromositoma, anestesi yang tidak adekuat.1
TABEL. Penanganan Badai Tiroid 1, 2
Cairan intravena (hidrasi)
Koreksi faktor pemicu (infeksi)
Sodium iodida (250 mg per oral atau iv tiap 6 jam)
Propiltiourasil (200-400 mg per oral atau lewat pipa nasogastrik tiap 6 jam)
Hidrokortison (50-100 mg iv tiap 6 jam)
Propanolol (10-40 mg oral tiap 4-6 jam) atau esmolol (titrasi) sampai HR < 100 x/menit
Selimut dingin dan asetaminofen (meperidin, 25-50 mg iv tiap 4-6 jam dapat
digunakan untuk mengobati atau mencegah menggigil)
Digoksin (gagal jantung kongestif dengan atrial fibrilasi dan respon ventrikel yang
cepat)

Ivan - Atjeh 3
Anestesia dan Sistem Endokrin

2. Kerusakan nerves larygeal recurent 1,2


Bilateral : Pasien tak mampu bicara (Aponia & stridor) Reintubasi
Unilateral : Serak
Tes fungsi pita suara : kemampuan mengucapkan huruf (i atau e)
3. Obstruksi jalan napas setelah operasi, disebabkan oleh hematoma atau trakeomalasia akan
membutuhkan intubasi trakea yang segera.1,2
5. Hipoparatiroidsme1,2
Gejala Hipokalsemi akut akibat pengangkatan kelenjar paratiroid (12 72 jam post ops) berupa
carpo pedal syndrom sampai laringospasme.
6. Pneumothoraks , kemungkinan terjadi akibat eksplorasi leher.2

D. Hipotiroidisme
1. Hipotiroidisme adalah penyakit yang cukup umum (0,5-0,8% dari populasi orang dewasa) yang terjadi
akibat sirkulasi yang tidak adekuat dari T4 dan/atau T3.1
Disebabkan oleh autoimune disease (contoh tiroiditis Hastimoto), tiroidektomi, jodium radioaktif, obat-
obat anti tiroid, defisiensi yodium, atau kelemahan aksis hipotalamos hipofise (sekunder hipotiroidisme).
Hipotiroid selama neonatus menyebabkan kreatinisme (ditandai dengan retardasi mental dan fisik).2

TABEL. Gejala Hipotiroidisme 1, 2


Berat badan menigkat (gemuk)
Kelemahan otot
Konstipasi
Letargi
Intoleransi dingin
Curah jantung dan denyut jantung berkurang
Reflek-reflek menurun
Vasokonstriksi perifer
Kemampuan adhesi platelet berkurang
Anemia (perdarahan gastrointestinal)
Kemampuan konsentrasi ginjal melemah

2. Pengobatan dan pertimbangan anestesi


Preoperatif
Pasien dengan hipotiroid berat yang tidak terkoreksi (T4 < 1 g/dl) atau koma myxedema, harus
dibatalkan untuk operasi elektif dan harus diterapi segera dengan hormon tiroid terutama untuk
operasi emergensi.2
Pasien yang telah dieutiroidkan biasanya menerima dosis obat tiroid pada pagi hari pembedahan,
harus di ingat bahwa rata rata preparat yang diberikan mempunyai waktu paruh yang lama (t1/2 T4
adalah 8 hari).2
Tidak ada bukti yang mendukung untuk menunda bedah elektif (termasuk bedah by-pass arteri
koronaria) menyebabkan perubahan hipotiroidisme ringan ke hipotiroidisme yang sedang.1
Intraoperatif
Pasien dengan hipotiroid lebih mudah mengalami hipotensi dengan obat-obat anestesi, sebab obat
anestesi menurunkan kardiak output, menumpulkan reflek baroreseptor dan menurunkan volume
intravaskular. Untuk ini ketamin sering dianjurkan untuk induksi.2
Masalah lain yang dapat timbul termasuk hipoglikemia, anemia, hiponatremia,kesulitan intubasi
karena lidah yang besar, dan hipotermia karena metabolisme basal rate yang rendah.2
Perhatian yang cermat harus diberikan untuk mempertahankan temperatur tubuh.1

Ivan - Atjeh 4
Anestesia dan Sistem Endokrin
Postoperatif
Pemulihan anestesi mungkin melambat pada pasien hipotiroid, hipotermia, depresi pernafasan atau
biotranformasi obat yang lambat.2
Pasien harus tetap di intubasi sampai bangun dan normotermia, sebab pasien ini mudah terjadi
depresi pernafasan.2
Obat non opioid seperti keterolak merupakan pilihan untuk nyeri pasca operasi.2

3. Koma miksedema adalah kegawatdaruratan medis yang membutuhkan terapi yang cepat.
Ditandai dengan gangguan mental, hipoventilasi, hiponatremia (dari ketidak tepatan sekresi hormon
anti diuretik dan CHF.2
Sering terjadi pada pasien yang lebih tua dan mungkin dipercepat oleh infeksi, pembedahan dan
trauma.2

TABEL. Penanganan Miksedema 1


Intubasi trakeal dan kontrol ventilasi paru bila diperlukan
Levotiroksin (200-300 mg iv di selama 5-10 menit)
Kortisol (100 mg iv dan kemudian 25 mg iv tiap 6 jam)
Terapi cairan dan elektrolit sesuai perhitungan elektrolit serum
Monitor EKG selama terapi untuk mendeteksi terjadinnyaestemia miocard dan disritmia2
Lingkungan yang hangat untuk mempertahankan panas tubuh

II. KELENJAR PARATIROID


A. Fisiologi Kalsium. Hormon paratiroid merupakan regulator terprnting pada hemoostatis kalsium.2 Sekresi
hormon paratiroid diatur oleh konsentrasi ion serum kalsium (mekanisme umpan balik negatif) untuk
mempertahankan jumlah kalsium dalam batas normal (8,8-10,4 mg/dl).1
B. Hiperparatiroidisme
Pengobatan dan pertimbangan anestesi.
Manisfestasi klisnis adalah hiperkalsemia yang bertanggung jawab kepada sebagian besar gejala dan
tanda (nefrolitiasis, pusing)1,2
Evaluasi preoperatif termasuk status volum harus dilakukan untuk menghindari hipotensi selama
induksi.2
Hidrasi cairan normosaline dan furosemid intravena sebelum operasi dapat menurunkan konsentrasi
kalsium serum.1
Penggunaan pelumpuh otot harus berhati-hati karena efek hiperkalsemia pada neuromuskular
junction yang tak terduga.1
Hipoventilasi harus di hindari karena asidosis dapat meningkatkan ionisasi ionisasi kalsium.2
Penjagaan posisi pasien osteopenik selama operasi dibutuhkan untuk meminimalisasi kemungkinan
patah tulang yang patologis.1

C. Hipoparatiroidisme. Gejala klinis dari hipokalsemia, dan pengobatannya adalah dengan kalsium glukonat
10% (10-20 ml - iv).
TABEL. Gejala Hipokalsemia 1
Saraf mudah terangsang
Spasme otot skelet
Gagal jantung kongestif
Interval Q-T memanjang pada elektrokardiogram

Ivan - Atjeh 5
Anestesia dan Sistem Endokrin

Pertimbangan Anestesi. 2
Kaslium harus dinormalkan pada pasien dengan manisfestasi pada jantung akibat hipokalsemia.
Cegah pemberian zat anestesi yang mendepresi miokardium.
Tranfusi darah sebaiknya tidak diberikan secara cepat pada pasien yang mengalami hipokalsemia,
walupun produk darah yang mengandunng sitrat tidak selalu menurunkan kalsium secara signifikan.

III. KELENJAR ADRENAL


Kelenjar adrenal dibagi 2 bagian, kortek adrenal yang mensekresi androgen mineralokortikoid (ec:
aldosteron)dan glukokortikoid (ec: kortisol). Medula adrenal mensekresi katekolamin (ec: epinefrin,
norefinefrin, dopamin).2

KORTEKS ADRENAL 1
A. Efek biologis dari disfungsi korteks adrenal adalah kelebihan ataupun defisiensi kortisol atau aldosteron

Tabel. Perbandingan Farmakologik Kortikosteroid


Anti inflamasi Mineralokortikoid Dosis Ekuivalen Maksimal (mg)
Kerja Cepat
Kortisol 1,0 1,0 20,0
Kortison 0,8 0,8 25,0
Prednison 4,0 0,25 5,0
Prednisolon 4,0 +/- 5,0
Metilprednisolon 5,0 +/- 4,0

Kerja Sedang
Triamsinolon 5,0 +/- 4,0

Kerja Panjang
Deksametason 30 +/- 0,75
*
Nilai glukortikoid dan mineralokortikoid dianggap ekuivalen dengan 1.

B. Kelebihan Glukokortikoid (Sindroma Cushing)


1. Diagnosis hiperadrenokortisisme ditegakkan dari kegagalan kerja eksogen dari deksametason untuk
menekan sekresi endogen kortisol.

Tabel. Manifestasi Kelebihan Glukokortikoid


Obesitas trunkal dan ekstremitas kurus (merefleksikan distribusi lemak dan wasting otot skeletal)
Osteopenia
Hiperglikemia
Hipertensi (retensi cairan)
Perubahan emosional
Kerentanan terhadap infeksi

Ivan - Atjeh 6
Anestesia dan Sistem Endokrin

2. Pemberian anestesi
Tabel. Manajemen Pasien yang Menjalani Adrenalektomi
Regulasi hipertensi
Kontrol Diabetes
Normalisasi volume cairan intravaskuler (diuresis dengan spironolakton membantu memobilisasi
cairan dan normalisasi konsentrasi kalium)
Penggantian glukokortikoid (kortisol 100 mg IV tiap 8 jam)
Penempatan pasien dengan hati-hati pada meja operasi (osteopenik)
Penurunan dosis awal pelemas otot jika kelemahan otot muncul

C. Kelebihan Mineralkortikoid seharusnya disadari pada penderita hipertensi non-edema dengan


hipokalemia persisten dan tidak menerima diuretik pembuang potasium.
D. Penggantian Steroid dalam Periode Perioperatif
1. Berdasarkan pengalaman, dianjurkan untuk diberikan suplemen steroid kepada pasien penyakit
nonadrenal (asma, artritis, penyakit autoimun) yang menerima terapi steroid harian, selama paling
kurang 1-2 minggu dalam 6-12 bulan sebelum pembedahan. Hal ini berdasarkan teori bahwa supresi
pituitary-adrenal dapat persisten hingga waktu yang tidak bisa ditentukan selama penghentian
penggunaan terapi steroid.
2. Tidak ada bukti regimen optimal untuk penggantian steroid perioperatif. Pasien yang menggunakan
steroid pada waktu dioperasi harus mendapatkan dosis harian mereka pada pagi hari pembedahan dan
ditambahkan pada level paling kecil yang sama dengan penggantian harian yang biasanya.
Tabel . Regimen Suplemental Penggantian Steroid
Fisiologis (pendekatan dosis rendah)
Kortisol 25 mg IV sebelum induksi anestesi diikuti oleh infus kontinyu (100 mg selama 24 jam)
Suprafisiologis
Kortisol 200-300 mg IV dalam dosis terbagi pada hari operasi
3. Meskipun tidak ada bukti yang mendukung peningkatan insidens dari infeksi atau penyembuhan luka
abnormal pada saat pemberian akut steroid tambahan dosis suprafisiologis, tujuan terapi adalah
meminimalkan dosis obat yang diperlukan untuk proteksi adekuat pasien.

MEDULLA ADRENAL 1
A. Medula adrenal analog dengan neuron postganglion, meskipun sekresi katekolaminnya berfungsi sebagai
hormon, tidak sebagai neurotransmitter.
B. Feokromositoma. Tumor ini memproduksi, menyimpan, dan mensekresi katekolamin yang dapat
mengakibatkan efek yang mengancam kardiovaskular.
1. Diagnosis feokromositoma ditegakkan dari pengukuran katekolamin dalam plasma dan metabolit
katekolamin (asam vanilimandelik) dalam urine. Computed tomography maupun MRI dapat digunakan
untuk melokalisasi tumor ini.

Tabel. Manifestasi Feokromositoma


Hipertensi paroksismal (sakit kepala)
Disaritmia kardiak
Hipotensi ortostatik
Gagal jantung kongestif
Kardiomiopati

Ivan - Atjeh 7
Anestesia dan Sistem Endokrin

2. Pertimbangan anestetik
a. Persiapan preoperatif terdiri dari blokade inisiasi (fentolamin, prazosin) 10-14 hari sebelum
operasi jika memungkinkan, perbaikan volume cairan intravaskuler, dan pemberian blokade .
Blokade diindikasikan hanya jika disritmia kardiak atau takikardi menetap setelah pemberian
blokade . Tujuan terapi medis adalah mengontrol frekuensi jantung, menekan disritmia kardiak,
dan mencegah peningkatan tekanan darah paroksismal.

b. Manajemen anestesi perioperatif


Tabel. Manajemen Anestesi Pasien dengan Feokromositoma 1
Terapi medis preoperatif kontinyu
Pengawasan secara invasif (kateter arteri dan arteri pulmonal, echokardiografi
transesofageal)
Anestesi yang cukup sebelum inisiasi laringoskopi direk sebelum intubasi trakeal
Mempertahankan anestesi dengan opioid dan anestesi volatil yang tidak
mensensitisasi jantung terhadap katekolamin
Memilih pelemas otot dengan efek kardiovaskuler minimal
Mengontrol sistem tekanan darah dengan nitroprusid (magnesium dan kalsium
channel blocker seperti diltiazem dan nicardipin dapat merupakan obat
vasodilator alternatif)
Mengontrol takidisritmia dengan propanolol, esmolol, atau labetolol
Mengantisipasi hipotensi dengan ligasi aliran darah vena tumor (awalnya diberikan
cairan intravena dan vasopresor [infus kontinyu noepinefrin merupakan
pilihan] jika perlu)
c. Postoperatif, tingkat katekolamin plasma kembali ke normal setelah beberapa hari, dan sekitar
75% pasien menjadi normotensif dalam 10 hari.

IV. KELENJAR PITUITARI 1


A. Kelenjar pituitari dibagi menjadi pituitari anterior (tiroid-stimulating hormone, adrenocorticotropic
hormone, gonadotropin, growth hormone) dan pituitari posterior (vasopressin, oxytocin). Keduanya di
bawah kendali hipotalamus.
B. Diabetes Insipidus merefleksikan defisiensi relatif atau absolut hormon antidiuretik yang berakibat
hipovolemia (ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urine) dan hipernatremia.
C. Sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat timbul sebagai hiponatremia dilusional dan penurunan
osmolaritas serum. Perubahan-perubahan ini biasanya terjadi pada keadaan cedera kepala atau tumor
intrakranial. Pengobatan awal adalah pembatasan masukan cairan hingga 800 mL.

REFERENSI
1. Barash PG, Cullen FB, Stoelting RK. Section V Management Of Anesthesia In Handbook Of Clinical
Anesthesia. 4th Ed, Philadelphia: Lipincott Williams And Wilkins Company. p:593-606
2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 4th Ed, McGraw-Hills

Ivan - Atjeh 8