Anda di halaman 1dari 2

LOGO (1) KEMENTERIAN/LEMBAGA .

(2)
UNIT ESELON I . (3) KOP UPT / SATKER
UPT/SATKER.. (4)
ALAMAT .. (5)

__________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

.. (6)

NOMOR : . (7)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .. (8)
NIP : .. (9)
Jabatan : . (10)

Dengan ini menyatakan dan bertangggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga (RKA K/L)


..(11) telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Menteri Keuangan mengenai petunjuk penyusunan dan penelaahan RKA K/L dan DIPA;
2. RKA-K/L beserta dokumen-dokumen yang dipersyaratkan telah disusun dengan lengkap dan
benar, direviu Aparat Pengawasan Intern Pemerintah Kementerian Negara/Lembaga (APIP K/L),
disimpan oleh Satuan Kerja dan Unit Eselon I, serta siap untuk diaudit sewaktu-waktu;
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
saya bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.
...., 2016 (12)

(13)

Materai 6000

Nama .. (14)
.. .. (15)
Keterangan :

(1) ISI LOGO KEMENTERIAN/LEMBAGA.


(2) ISI URAIAN NAMA KEMENTERIAN/LEMBAGA.
(3) ISI URAIAN NAMA UNIT ESELON I.
(4) ISI URAIAN NAMA UPT/SATKER.
(5) ISI ALAMAT UPT/SATKER.
(6) ISI NAMA JABATAN KEPALA UPT/SATKER SELAKU PENANGGUNG JAWAB RKA
K/L.
(7) ISI NOMOR SURAT PERNYATAAN.
(8) ISI NAMA PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERNYATAAN.
(9) ISI NIP PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERNYATAAN.
(10) ISI URAIAN JABATAN PENANDA TANGAN SURAT PERNYATAAN.
(11) ISI NAMA UPT/SATKER.
(12) ISI TEMPAT DAN TANGGAL TANDA TANGAN.
(13) ISI JABATAN PENANDA TANGAN SURAT PERNYATAAN (KEPALA UPT/SATKER
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM).
(14) ISI NAMA PENANDA TANGAN SURAT PERNYATAAN.
(15) ISI PANGKAT/GOLONGAN PENANDA TANGAN SURAT PERNYATAAN.