Anda di halaman 1dari 12

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)

KONSEP TEORI
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian dasar pasien, yang
diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR
disebut dengan tanda vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang
diperlukan untuk mempertahankan kehidupan.
Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis
pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :
1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg
Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan
dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan
darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada
waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah diastolik.
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100

2. Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit
Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteri radialis
b. Arteri ulnaris
c. Arteri brachialis
d. Arteri karotis
e. Arteri temporalis superfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arteri femoralis
h. Arteri dorsalis pedis
i. Arteri tibialis posterior

Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)


Level Nadi
0 Tidak ada
1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

3. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral) tidak boleh dilakukan pada anak/bayi, anus (rectal) tidak
boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).
Hipotermia (<35 C)
Normal (35-37 C)
Pireksia/febris (37-41,1 C)
Hipertermia (>41,1 C)
LOKASI PENGUKURAN SUHU PERBEDAAN HASIL TEMPERATUR
Suhu Aksila Lebih rendah 10 C dari suhu oral
Suhu rektal Lebih tinggi 0,4-0,50 C dari suhu oral
Suhu aural/timpani Lebih tinggi 0,80 C dari suhu oral

4. Respiration Rate (RR)


Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan suara nafas.
Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 20 x/menit), perempuan : 16-20 x/menit)
RR > 24 x/menit : Takipnea
RR < 10 x/menit : Bradipnea
5. Nadi, RR, dan tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan Klinis, 2011)
Usia Nadi (kali/menit) RR (kali/menit) TD sistolik (mmHg)
Dewasa (>18 tahun) 60-100 12-20 100-140
Remaja (12-18 tahun) 60-100 12-16 90-110
Anak-anak (5-12 tahun) 70-120 18-30 80-110
Pra sekolah (4-5 tahun) 80-140 22-34 80-100
Bawah 3 tahun/Toddler (1-3 tahun) 90-150 24-40 80-100
Bayi (1 bulan 1 tahun) 100-160 30-60 70-95
Baru lahir/infant (0-1 bulan) 120-160 40-60 50-70

6. Suhu tubuh normal berdasarkan usia


Usia Suhu (Celcius)
Baru lahir 36,8
1 tahun 36,8
5-8 tahun 37,0
10 tahun 37,0
Remaja 37,0
Dewasa 37,0
Lansia (>70 thn) 36,0

NILAI
No TINDAKAN
0 1 2
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi
2 Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
PEMERIKSAAN SUHU
PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
4 Cuci tangan
5 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
6 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
7 Keringkan daerah axila dengan kassa
8 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35C)
9 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas dan
meletakkan lengan bawah diatas dada

10 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
11 Ambil thermometer dan baca hasilnya
12 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih
lalu keringkan dengan kasa
13 Rapikan klien
14 Mencuci tangan
15 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL
16 Cuci tangan
17 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
18 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik

19 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

20 Minta klien menutup mulut


21 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
22 Ambil thermometer dan baca hasilnya
23 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih
lalu keringkan dengan kasa
24 Rapikan klien
25 Cuci tangan
26 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL
27 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
28 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
29 Pakai sarung tangan
30 Persilakan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)
31 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi
Pada bayi periksa keadaan anus klien
32 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant
33 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus sedalam 3 cm
(jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
34 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
35 Ambil thermometer dan baca hasilnya
36 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih
lalu keringkan dengan kasa
37 Rapikan klien
38 Cuci tangan
39 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL
40 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
41 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
42 Pakai sarung tangan
43 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, keluarkan dengan
hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
44 Bersihkan telinga dengan kapas
45 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai liang telinga.
46 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
47 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau timbul tanda
cahaya pada thermometer

48 Ambil thermometer dan baca hasilnya


49 Rapikan klien
50 Cuci tangan
51 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL
52 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
53 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
54 Pakai sarung tangan
55 Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan menggunakan kapas
56 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan batas rambut
57 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga bagian atas
telinga (terdengar bunyi BIP dan lampu merah akan menyala)
58 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan secara otomatis
mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan lepaskan tombolSCAN dengan
cepat)
59 Baca hasil pengukuran pada layar
60 Rapikan klien
61 Cuci tangan
62 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
63 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
64 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
65 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung
gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
66 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan
otot bantu pernafasan)
PEMERIKSAAN NADI
67 Cuci tangan
68 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.
69 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba salah
satu dari 9 arteri.
70 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

71 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi


72 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik
73 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal
74 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
75 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan pasien
76 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks, sedikit
menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
77 Palpasi arteri brachialis.
78 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak
terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
79 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
80 Tutup bulb screw tensimeter
81 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
82 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya pulsasi
83 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
84 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan melaporkan
saat mendengar bising dug pertama (tekanan sistolik)
85 Turunan tekanan manset sampai suara bising dug yang terakhir (tekanan diastolik)
86 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
87 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada pasien
88 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Malang,
TOTAL : /... /
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 = Fasilitator
2 x .
..
PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan
pemeriksaan kepala dan leher.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
a. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala (wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut)
b. Melakukan pemeriksaan leher
c. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan kepala dan leher

NILAI
No TINDAKAN
0 1 2
1 Persiapan alat
1. Sarung tangan
2. Lidi kapas
3. Penlight
4. Otoskop
5. Garputala
6. Jam tangan (yang ada detiknya)
7. Speculum nasal
8. Tounge spatel
9. Kasa
10. Stetoskop
11. bengkok
2 Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
4 Cuci tangan, gunakan sarung tangan
MENGKAJI RAMBUT
5 Tanyakan apakah pasien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat pengeriting/pelurus, riwayat
kemoterapi, (jika memakai rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll
6 Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala merata.
7 Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut
8 Palpasi tekstur dan kelembaban rambut, kutu, ketombe
9 Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian, periksa bagian
belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher
10 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH
11 Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala
14 Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir sianosis/tidak
12 Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan ujung jari mulai dari
bagian belakang dan palpasi ke arah depan sampai midklavikula, palpasi setiap sisi kepala
15 Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis, mengerutkan dahi,
menurunkan kedua alis, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum
memperlihatkan gigi
16 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI MATA
17 Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan
(minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah
lengkungan bulu mata
18 Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea,
kemampuan dan frekuensi berkedip
19 Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi. Regangkan kelopak mata
dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbita bagian atas dan bawah, minta klien untuk melihat
20
keatas, kebawah
Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah luar. Tekuk kedua kelopak mata
dan minta klien melihat keatas, regangkan kelopak mata bawah dengan jari telunjuk untuk melihat
anemis, tekstur,
Melirik dari satu sisi ke sisi yang lain amati sklera

21 Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus nasolakrimalis

22 Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada
sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi
permukaan kornea
23 Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman, gunakan pencahayaan menyerong
seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea
24 Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midriasis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap
cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal (3-5mm)
25 Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan)
a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari pasien
26 b. Minta pasien berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart

27 c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta pasien menutup mata kirinya, kemudian
minta pasien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan
pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika pasien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart
dengan gerakan jari.
28 d. Penulisan hasil pemeriksaan mis : mata kiri 6/6, artinya pasien dapat melihat pada jarak 6 meter,
dimana orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter.
29 Pemeriksaan lapang pandang
a. pasien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan pemeriksa

30 b. lakukan pemeriksaan pada mata kanan pasien dgn cara : pasien menutup mata kiri, sedangkan
pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian pasien disuruh melihat terus pada mata kiri
pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan pasien.
31 c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika pasien mulai melihat gerakan jari
jari pemeriksa , ia harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah iapun
telah melihatnya. Bila ada gangguan kampus penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih
dahulu melihat gerakan tersebut.
32 d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri.
33 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI TELINGA
34 Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga
35 Perhatikan ketinggian bagian superior yang menempel pada kepala terhadap posisi mata
36 Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula)
37 Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus
38 Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan
menggunakan otoskop
Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan
ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai.
Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.
39 Inspeksi warna pada membran timpani
40 Lakukan pemeriksaan pendengaran
a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan
Ciptakan suasana ruangan yang tenang
41 Pegang sebuah arloji disamping telinga pasien
42 Suruh pasien menyatakan apakah mendengar detak arloji
43 Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga
44 Bandingkan telinga kanan dan kiri
45 b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik
Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
46 Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa
47 Bisikkan suatu bilangan, misal tujuh enam
48 Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar
49 Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
50 Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
51 c. Pemeriksaan Rinne (tujuan : untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi
tulang. Normalnya konduksi udara > baik dari tulang)
Vibrasikan/getarkan garpu tala
52 Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien
53 Anjurkan pasien untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi
54 Angkat garputala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm
55 Anjurkan pasien untuk memberitahukan masih mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih
mendengarkan
56 Lakukan hal yang sama pada kedua telinga
57 Interpretasi :
Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar
Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar
Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne positif
58 d. Pemeriksaan Weber
Vibrasikan/getarkan garpu tala
59 Letakkan garputala di tengah puncak kepala pasien
60 Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada
salah satu telinga saja
61 Interpretasi :
Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN disebut lateralisasi KANAN
Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI disebut lateralisasi KIRI
Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama tidak ada lateralisasi/NORMAL
Pada tuli konduksi terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena tuli konduksi lebih
mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat
Pada tuli persepsi terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT
62 e. Pemeriksaan Swabach
Vibrasikan/getarkan garpu tala
63 Letakkan garputala pada prosessus mastoideus klien
64 Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak
merasakan getaran
65 Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran maka pindah
ke prosessus mastoideus pemeriksa
66 Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK
67 Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang berkebalikan
getarkan garputala kemudian letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak
mendengar dengan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa
Bila orang yang diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG
Bila orang yang diperiksa tidak mendengar Normal
68 Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG
Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK
69 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI HIDUNG
70 Inspeksi hidung bagian luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi
71 Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya kemerahan,
pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung
72 Palpasi hidung bagian luar dengan lembut untuk menentukan area yang mengalami nyeri tekan,
terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, deviasi septum nasi
73 Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah
satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung
yang berbeda)
74 Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan
75 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI MULUT
76 Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan
bibirnya seolah akan bersiul
77 Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur
dan adanya lesi
78 Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge spatel, gunakan penlight
untuk mempermudah pengamatan)
79 Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagian dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih
dahulu.
80 Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur)
81 Amati pergerakan lidah
82 Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut,
amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya pembengkakan
83 Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva
(gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang,
pinggir dan pangkal lidah)
84 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
MENGKAJI LEHER
85 Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk
melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal
86 Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)
87 Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot trapezius)
88 Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot
sternokleidomastoideus)
89 Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)
90 Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi
yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)
91 Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda (menentukan fungsi otot trapezius)
92 Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe
93 Palpasi trakea untuk mengetahui adanya deviasi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea
di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagian
anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea

94 Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan 45 o miring kiri,
letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari
sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm)

95 Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid

Pendekatan posterior :
1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagian bawah leher
diatas trakea
96 2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya pembesaran saat ismus tiroid
bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea, dibawah kartilago krikoid)

97 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya
sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan
kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi
(ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)

98

Pendekatan Anterior
1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah diatas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien
menelan
99 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior
100 Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya bruit
(bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagian stetoskop yang
berbentuk bel.
101 Rapikan pasien
102 Rapikan alat
103 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Malang,
TOTAL : /... /
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 = Fasilitator
2 x.....
..