Anda di halaman 1dari 2

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO No 2 BOJONEGORO


Telp. 0353 571576 E-mail:rsiafatma_bjn@yahoo.com
Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri

Bojonegoro, 29 September 2017


Kepada
Yth. Direktur RSIA FATMA
Di tempat

Dengan hormat,
Kami penanggung jawab Instalasi Rawat Inap (Sari, Mona, Lian) dengan ini bermaksud
mengajukan jasa pelayanan untuk pasien umum dan BPJS. Adapun rincian nya sebagai
berikut :
NO TINDAKAN (UMUM) VVIP, VIP A, VIP B 1,2,3
(Perhari) (Perhari)
1 ASKEB PRE OP 40.000 40.000
2 ASKEB POST SC 40.000 30.000
3 ASKEB POST PARTUM 35.000 25.000
4 ASKEB BAYI RG 30.000 25.000
5 ASKEB (PENYAKIT UMUM) 30.000 25.000

NO TINDAKAN (BPJS) VVIP, VIP A, VIP B 1,2,3


(Paketan) (Paketan)
1 ASKEB PRE OP (BPJS) 40.000 40.000
2 ASKEB POST SC 100.000 60.000
3 ASKEB POST PARTUM 60.000 50. 000
4 ASKEB BAYI RG 60.000 50.000
5 ASKEB (PENYAKIT UMUM) 50.000 50.000
Demikian surat pengajuan ini kami buat. Atas pehatian Bapak, kami ucapkan
terimakasih

Bojonegoro ,6 September 2017


Kepala kebidanan dan keperawatan Penanggung jawab IRNA

ELLIYAWATI, A.Md.Keb JAMAADI GIRIS S Amd Kep

Menyetujui/ Mengetahui
Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatma
Direktur

Dr. WINANDRA PUTRA, M.MKes