PUSKESMAS KANATANG

CEKLIST KEGIATAN HARIAN DOKTER GIGI

Bulan : ________________________

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Apel pagi
2 Anamnesa pasien
3 Periksa pasien
4 Tindakan
a. ROP
b. Tumpatan sementara
c. Pencabutan gigi sulung
d. Pencabutan gigi permanen
5 Konsultasi dan instruksi
6 Penulisan resep
7 DHE
8 Apel siang

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan : Pelaksana Koordinator

(-) : Tidak melaksanakan
() : Dilaksanakan

__________________________________ __________________________________
 PUSKESMAS KANATANG
CEKLIST KEGIATAN PROGRAM UKGS DAN UKGMD TAHUN 2017

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. UKGS
1 Penyuluhan
2 Demonstrasi cara menyikat gigi
3 Pemeriksaan
4 Sikat gigi masal
b. UKGMD
1 Penyuluhan
2 Demonstrasi cara menyikat gigi
3 Pemeriksaan
4 Tindakan
5 Pengobatan

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan : Pelaksana Koordinator

(-) : Tidak melaksanakan
() : Dilaksanakan

__________________________________ __________________________________