Anda di halaman 1dari 40

HEMORRHOID

DAN
PENATALAKSANAAN

Dr.Asrul Muhadi, Sp.B


Sejarah Hemorrhoid

1700 SM: Papyrus (Mesir)


1398: Inggris Kata hemorrhoid pertama kali
digunakan

Perancis kuno: emorroides


Yunani: haimorrhois penyebab keluar darah (haema
+ rhoos darah mengalir/mengucur)
HEMORRHOID
Adalah gejala pembesaran
dan perpindahan distal dari
bantalan anal yang normal
Gejala:
- gatal
- perdarahan
- prolaps mukosa

- nyeri
Bantalan Anal
Merupakan Bantalan vaskular
ditutupi oleh mukosa &
muskularis mukosa

Terputusnya bagian2 dari


bantalan 3 bantal utama:
kiri lateral, anterior kanan,
posterior kanan

Dikelilingi oleh ligamentum


Parks(jaringan fisibroelastik yg
merupakan bagian dari int.
Sphincter, muskularis propia)
dan muskulus Treitz (berasal
dari mukosa otot rektum)
FUNGSI BANTAL ANAL
Melindungi lubang anus dari
cedera saat defekasi
berperan penting dalam
kontinensi anal
Otot submukosa dan serat
jaringan ikat yang kembali ke
dinding saluran anal ke
posisi awal setelah
perpindahan ke bawah
sementara terjadi saat
defekasi
STRUKTUR PEMBULUH DARAH
BANTALAN ANAL
YANG NORMAL
Normal:
struktur sfingter dibentuk dari
pelebaran tunika media yg
terdiri dari 15 lapisan sel2 otot
halus diantara pleksus vaskular,
dalam rongga subepitelial zona
transisional anal
STRUKTUR
PEMBULUH DARAH
PADA HEMOROID

Hemoroid: : dilatasi dinding


vessel yg mengalami
penipisan di dalam
submukosa pleksus
arteriovenous, dengan tidak
ada atau hampir datar
penyempitan sfingter seperti
pada pembuluh
Otot halus sfingter membantu
mengurangi aliran arteri,
sehingga membantu
drainase vena secara efektif
ARTERI REKTALIS SUPERIOR
PADA HEMORRHOID
Cabang terminal dari a. rektalis superior
diameter lebih lebar
aliran darah yang lebih besar,
kecepatan puncak yang lebih tinggi dan kecepatan
akselerasi pada pasien hemoroid
Peningkatan alirannya berpengaruh terhadap derajat
beratnya hemoroid
Hyperperfusion dari arteriovenous dapat menyebabkan
timbulnya hemoroid
Morfologi dan Hemodinamik
dari Pleksus Vaskular Anorektal

Koordinasi pengisian dan drainase dari pembuluh pleksus


anorektal diatur oleh mekanisme pembuluh intrinsik
sfingter.

Secara fungsi dan morfologi kegagalan fungsi dari


meknisme tersebut dapat menyebabkan hemoroid
PATOLOGI HEMORRHOID

mikroskopis:
Dilatasi abnormal dan distorsi
saluran pembuluh darah,
Perubahan destruktif jaringan
ikat penyangga dalam bantal
ananal (muskulus Treitz &
ligamentum Park ) & muskularis
mukosa
reaksi inflamasi
Hiperplasia vascular
Berkurangnya struktur
pembuluh darah sfingter
PATOGENESIS
HEMOROID
Plexus hemorrhoidalis:
- pada kondisi normal tidak menimbulkan gejala.

- gejala baru akan timbul bila pleksus mengalami


kongesti

2 teori yang menjelaskan patogenesis hemoroid:


1. teori vaskular
2. lemahnya jaringan penunjang
TEORI VASKULAR
Hemorrhoids adalah dilatasi
varises dari radikula vena
hemoroid
Hemoroid interna:
pembesaran varises vena
dari pleksus hemoroid
superior.
Hemoroid eksterna:
pembesaran varises vena
dari pleksus hemoroid
inferior
LEMAHNYA JARINGAN PENUNJANG
PADA HEMOROID
Mengejan kronik:
menghancurkan jaringan
penunjang hemoroid
(muskularis mukosa, m Treitz,
Lig. Park) bergeser ke
bawah bagian dari lapisan
anus.
Prolaps Anal peregangan
pembuluh hemorroidal
superior dan medial +
tekanan sfingter saat menutup
anal menyebabkan hambatan
terhadap aliran vena,
menimbulkan predisposisi
terjadinya trombosis
FAKTOR2 YANG BERPERAN
TERJADINYA HEMOROID
Anatomic Makanan dan obat-obatan
Hereditas Infeksi
Nutrisi Kehamilan
Pekerjaan Exercise
Iklim Batuk
Masalah Psikologi Mengejan
Usia Muntah
Perubahan endokrin Pakaian terlalu ketat
Konstipasi
PATOGENESIS, PATOLOGI
DAN TATA LAKSANA HEMOROID
Kebersihan Area Anus
Feses dapat terperangkap pada
kripta anus atau diantara
lipatan kulit
Kebersihan anus dan kripta
anus sangat penting
Dilatasi Vaskular
dan Bendungan
Tergantung dari beratnya derajat hemoroid:

Stadium awal: Plebotrophic

Stadium lanjut: bedah eksisi dan plebotropic


Derajat Hemoroid Interna
Grade 1: kongestif hemoroid
non prolaps
Grade 2: prolaps saat BAB,
menghilang secara spontan
saat BAB selesai

Grade 3: prolaps saat BAB


dan bisa dikembalikan
dengan bantuan
Grade 4: prolaps permanen
yang tidak dapat dikurangi
secara manual
The American Society of Colon and Rectal Surgeons

Klasifikasi Hemoroid Interna

Grade:

I Penonjolan vessel hemoroid, tanpa prolaps

II Prolaps dengan valsava dan dapat kembali


spontan

III Prolaps dengan valsava, kembali dengan


manual

IV Prolap permanen dan tidak dapat


dikembalikan secara manual
Kontrol Faktor Risiko
1. Modifikasi Gaya Hidup: 2. Atasi penyakit yang
meningkatkan tekanan intra
Kebersihan daerah rektal, abdomen
Meningkatkan asupan serat BPH
dan cairan. Cegah sembelit
atau diare Batuk
Hindari latihan berlebihan Dyspnea
yang meningkatkan tekanan
intra abdomen 3. Konsumsi makanan berserat
Terapi Oral Untuk Tahap Awal
(Grade 1,2) Dan Grade III Kecil
fraksi flavonoid murni yang merupakan ekstrak botani
dari buah citrus.

Oral micronized fraksi flavonoid murni (hesperidin


diosmin hidrosmin)

meningkatkan tonus pembuluh darah, drainase limfatik,


dan resistensi kapiler; juga diasumsikan memiliki efek
anti inflamasi dan menyembuhkan luka.

World J Gastroenterol.2012; 18 (17) 2009 -2017


Penatalaksanaan
konservatif / non bedah
1. Rendam air hangat dan sabun selama 15 menit, pagi
dan sore

2. Flavonoid (diosmin hesperidin):


- 3 x 2 kaplet selama 4 hari

- 2 x 2 kaplet selama 3 hari

- 2 x 1 kaplet sampai mengecil


3. Haemocain salep (isi lidokain, hidrokortison, zinc
okside) dioles 3-4 kali sehari di daerah wasir

4. Laktulosa syrup 20cc, 1x sehari malam hari

5. Dulcolax 5-10 mg

6. Anti inflamasi oral

7. Analgesik

8. Tranexamit acid 3x500mg


Dopler Guided Hemoroid
Arteri Ligasi (HAL)
HAL: pertama kali
dilaporkan oleh Morinaga
(Jepang) 1995
arteri yang membawa aliran
darah diikat, tekanan internal
pleksus dari hemoroid
menurun, menyusut dan
menjadi lebih kecil.
Menghilangkan Jaringan Penunjang
dari prolaps Bantalan Anal
Eksisi Hemorrhoidectomy (Konvensional
Hemorrhoidectomy)
Lifting Prolaps bantalan anal (Meminimasi Invasif):
- Scleroteraphy
- Ligasi
- Infra Red / Laser / Thermal Koagulasi
- Recto-anal Repair
- Stapler Hemorrhoidopexy
Eksisi Hemorrhoidectomy
(Konvensional Hemorrhoidectomy)
Grade III & IV
Kebanyakan menghilangkan bantalan anal
Asupan mukosa bridge penting untuk mencegah
striktur

Hati-hati cedera sfingter


Lifting Prolaps Anal Bantal
(Meminimasi Invasif)
Scleroteraphy
Rubber Band Ligation
Infra Red/ Laser/ Thermal Coagulation
Recto-anal Repair
Stapler Hemorrhoidopexy
SCLEROTHERAPY
Injeksi Submukosa di dasar
hemoroid dengan 5 Ml 5% phenol
oil, minyak sayur dll
Menciptakan fibrosis submukosa
dan jaringan parut, yang dapat
mencegah atau meminimalkan
prolaps mukosa
Sejumlah penelitian:
Membandingkan modalitas
pengobatan yang berbeda
dengan hasil yang tidak
konsisten. Skleroterapi
tampaknya menjadi pilihan yang
kurang efektif.
Komplikasi: Cedera persarafan
parasimpatis periprostatic, Erectile
Dysfunction, nyeri
RUBBER-BAND LIGATION
grade I - II
pada dasar hemoroid interna (1,5-
2 cm proksimal linea dentata)

RCT ligasi1x3 vs 3x1 :


membandingkan outcome dan
komplikasi yang ditimbulkan

RCT membandingkan operasi


terbuka hasil yang lebih baik
pada grade III

Meta analisis scleroteraphy vs


infra-merah koagulasi, RBL lebih
unggul secara signifikan dan
memiliki efektifitas jangka panjang
STAPPLER
HEMORRHOIDOPEXY
Peck 1986, dikembangkan
oleh Longo
Berdasarkan teori
melemahnya jaringan
penunjang hemoroids
Removal sirkular dari
mukosa rektum bagian
proksimal ke arah jaringan
hemoroidal
Tujuan untuk memotong
arteri rektum tidak selalu
dapat tercapai
HEMORRHOID ARTERY LIGATION (HAL)
AND RECTO-ANAL REPAIR
HAL: pertama kali dilaporkan oleh Morinaga (Jepang)
1995

Karena arteri yang membawa aliran darah diikat,


tekanan internal dari hemorrhoidalis pleksus menurun,
menyusut dan menjadi lebih kecil.

HAL: prolaps kekambuhan tinggi di kelas IV


(Perbaikan Recto-Anal) 2005 RAR

RAR = Proctoplasty / mucopexy adalah mengangkat


wasir kembali ke tempat milik untuk kelas III IV
STEP FOR RECTO-ANAL
REPAIR (RAR) [MUCOPEXY]
NYERI PADA INTERVENSI
HEMOROID
sensasi nyeri yang melewati
free nerve ending
Kanalis anus terdapat banyak
free nerve ending
Setiap intervensi untuk
mengobati wasir yang
melewati lubang anus akan
menghasilkan nyeri.
hindari anal cushion & kulit
anus:
mengurangi nyeri signifikan
mempertahankan fungsi
canalis anus
INFLAMASI
anti-inflamasi mengurangi gejala hemoroid
penelitian menunjukkan bila dikombinasi dengan
plebotrophic memberikan hasil yang lebih baik.
PERDARAHAN HEMORRHOID
Pengobatan medical:
Diet tinggi serat
micronized flavonoid murni
intervensi bedah segera
Informasi pasca operasi
Sedikit nyeri pasca-operasi
Sedikit perdarahan pasca operasi pendarahan normal
Beberapa pasien: Temporary retensi urin
Tidak bisa duduk di kursi sampai dua minggu
Tidak bisa BAB/ sembelit
Beberapa mengalami prolaps
Instruksi pasca operasi
Analgetika: parasetamol & ibuprofen

Diet tinggi serat dan pencahar (lactulosa) untuk mencegah tinja impaksi /
sembelit

Mandi air hangat untuk mengurangi ketidaknyamanan


Basahi daerah luka dengan air untuk mengurangi rasa tidak nyaman dan
tetap bersih

Tidak ada aktivitas berat selama dua minggu ke depan


Tidak mengangkat barang yang lebih dari 5 kg selama dua minggu ke depan
Tidak ada latihan selain berjalan selama dua minggu ke depan
Baik pria maupun wanita tidak melakukan aktivitas seksual selama 2 minggu
Kesimpulan
Hemoroid adalah adalah bantalan vaskular normal, penting
untuk melindungi lubang anus dan berkontribusi dalam
menjaga kontinensi anal.
Symptomatic hemoroid karena kongesti dan prolaps bantal
anal
Dapat terjadi karena terdapat shunting arteriovenosa di
bantal anal dan pembesaran arteri rektal dan berkurangnya
aktivitas sfingter seperti otot pada pasien hemoroid,
kerusakan jaringan penunjang pada bantalan anal
Pengobatan rasional harus didasarkan pada patogenesis
dan patologi hemoroid
Kesimpulan
Manajemen terapi untuk low grade hemoroid internal yaitu
menghindari faktor risiko, diet tinggi serat dan flavonoid
murni.
Hemoroid interna kelas I & II dapat diobati secara
konservatif dengan ligasi
Operasi untuk hemoroid saat ini berubah dari menghapus
tumpukan yang lebih menyakitkan untuk ligasi arteri dan
mengangkat anal cushion ke posisinya (HAL_RAR) dan
mempertahankan fungsi bantal anal
Informasi pasca operasi dan instruksi harus ditujukan
kepada pasien untuk memahami masalah dan untuk
mencegah komplikasi
TERIMA KASIH