BAB I

PENDAHULUAN

Badan vitreus adalah salah satu media refraksi pada mata yang merupakan
substansi jernih dan avaskular yang memenuhi bola mata. Badan vitreus terdiri
dari 99% air dengan komposisi 1% lainnya adalah kolagen dan asam hialuronat
sehingga badan vitreus menjadi jernih dan memiliki konsistensi seperti gel. Badan
vitreus membentuk sekitar dua per tiga dari volume dan berat mata.1,2
Perdarahan vitreus (vitreous hemorrhage) didefinisikan sebagai adanya
ekstravasasi darah ke badan vitreus. Darah yang berada pada badan vitreus
menyebabkan gangguan penerusan cahaya dari lensa ke retina. Insidensi kasus
perdarahan vitreus mencapai 7 kasus per 100.000 penduduk yang membuat
perdarahan vitreus menjadi salah satu penyebab tersering dalam penurunan fungsi
penglihatan secara akut atau subakut.2-4
Lima penyebab tersering dari perdarahan vitreus adalah retinopati diabetik
proliferatif (38,6%), posterior vitreous detachment dengan robekan retina
(24,6%), oklusi vena retina (9,1%), posterior vitreous detachment tanpa robekan
(7,9%), dan proliferative sickle retinopathy (2,1%).2-4
Meskipun diagnosis dari perdarahan vitreus secara umum dapat ditegakkan
dengan mudah, namun tatalaksana dari perdarahan vitreus dilakukan berdasarkan
etiologi yang mendasarinya. Tatalaksana perdarahan vitreus meliputi observasi
karena perdarahan dapat hilang secara spontan dan operasi.2-4

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vitreus

Vitreus mempunyai sifat gelatin, jernih, avaskuler dan terdiri atas 99 % air
dan selebihnya campuran kolagen dan asam hialuronat yang memberi sifat fisika
normal lainnya. Sesungguhnya fungsi vitreus sama dengan fungsi cairan mata,
yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang
untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina.5,6
Vitreus memenuhi ruangan antara lensa mata, retina dan papil saraf optik.
Bagian luar (korteks) vitreus bersentuhan dengan kapsul posterior lensa mata,
epitel pars plana, retina dan papil saraf optik. Vitreus melekat sangat erat dengan
epitel pars plana dan retina dekat ora serata. Kebeningan vitreus disebabkan tidak
terdapatnya pembuluh darah dan sel. Vitreus melekat tidak begitu erat dengan
kapsul lensa mata dan papil saraf optik pada orang dewasa.5,6
Vitreus yang normal sangat jernih sehingga tidak nampak apabila
diperiksa dengan oftalmoskopi direk maupun oftalmoskopi indirek. Apabila
terjadi perubahan struktur vitreus seperti misalnya pencairan sel, kondensasi,
pengerutan, barulah keadaan ini dapat dilihat dan inipun hanya dengan slit-lamp
dan bantuan lensa kontak.7,8

Gambar 2.1 Anatomi Vitreus

(Sumber: Vitreous body. In Ophtalmology a short textbook)

2
2.2 Definisi
Perdarahan vitreus adalah ekstravasasi darah ke salah satu dari beberapa
ruang potensial yang terbentuk di dalam dan di sekitar korpus vitreus. Kondisi ini
dapat diakibatkan langsung oleh robekan retina, neovaskularisasi retina atau dapat
berhubungan dengan perdarahan dari pembuluh darah yang sudah ada
sebelumnya.9,10

2.3 Epidemiologi
Prevalensi perdarahan vitreus adalah 7 per 100.000 kasus. Prevalensi
penyebab perdarahan vitreus tergantung pada populasi penelitian, rata-rata usia
pasien, dan wilayah geografis di mana penelitian dilakukan. Pada orang dewasa,
retinopati diabetik proliferatif merupakan penyebab paling sering pada perdarahan
vitreus, 31,5-54% di Amerika Serikat, 6% di London, dan 19,1% di Swedia.11

2.4 Etiopatogenesis
Etiopatogenesis terjadinya perdarahan vitreus menjadi tiga kategori utama
yaitu:
1. Pembuluh darah retina abnormal
Pembuluh darah retina abnormal biasanya akibat iskemia pada penyakit
seperti diabetik retinopati, sickle cell retinopati, oklusi vena retina, retinopati
prematuritas atau sindrom iskemik okular. Retina mengalami pasokan oksigen
yang tidak memadai, Vascular Endotel Growth Factor (VEGF) dan faktor
kemotaktik lainnya menginduksi neovaskularisasi. Pembuluh darah baru ini
terbentuk karena kurangnya endotel tight junction yang merupakan faktor
predisposisi terjadinya perdarahan spontan. Selain itu, komponen berserat yang
sering menempatkan tekanan tambahan pada pembuluh darah yang sudah rapuh
serta traksi vitreus normal dengan gerakan mata dapat menyebabkan pecahnya
pembuluh tersebut. 2,12,13
2. Pecahnya pembuluh darah normal
Pecahnya pembuluh darah normal dapat diakibatkan kekuatan mekanik
yang tinggi. Selama PVD, traksi vitreus pada pembuluh darah retina dapat
Etiologi membahayakan pembuluh darah. Hal ini bisa terjadi dengan robekan

3
retina atau ablasio. Namun, perdarahan vitreus dalam bentuk sebuah PVD akut
harus diwaspadai dokter karena risiko robeknya retina bercukup tinggi (70-95%).2
Trauma tumpul atau perforasi bisa melukai pembuluh darah utuh secara
langsung dan merupakan penyebab utama perdarahan vitreus pada orang muda
terutama umur kurang dari 40 tahun. Penyebab yang jarang dari perdarahan
vitreus adalah sindrom Terson, yang berasal dari ekstravasasi darah ke dalam
vitreus karena perdarahan subaraknoid. Sebaliknya peningkatan tekanan
intrakranial dapat menyebabkan venula retina pecah. 2,12,13
3. Perdarahan dari sumber lainnya
Keadaan patologi yang berdekatan dengan vitreus juga dapat
menyebabkan perdarahan vitreus seperti pada perdarahan dari makroaneurisma
retina, tumor dan neovaskularisasi koroidal, semua dapat memperpanjang melalui
membran batas dalam vitreus dan menyebabkan perdarahan.2,12,13

Gambar 2.2. Mekanisme perdarahan vitreus

(Sumber : Vitreous body. In Ophtalmology a short textbook )
2.5 Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis yang baik sangat penting dalam menetapkan diagnosis
banding. Jika pasien mengeluhkan hilangnya penglihatan didahului oleh floaters
dan flushing dengan onset yang mendadak, maka harus dipertimbangkan adanya

4
kemungkinan posterior vitreus detachment dan mencari robekan retina yang
terkait.4
Riwayat penyakit dahulu membantu dalam menentukan etiologi yang
mendasari perdarahan vitreus. Sebagai contoh, pada pasien diabetes, kita harus
mencurigainya kearah retinopati proliferatif. Pada pasien hipertensi, oklusi vena
retina atau makroaneurisma harus dianggap sebagai kemungkinan penyebab
perdarahan vitreus.4
Jika pasien kehilangan penglihatan setelah terkena stroke, maka Sindrom
Terson harus dipertimbangkan. Riwayat leukima dapat mengindikasikan sindrom
hiperviskositas atau trombositopenia. Pada pasien yang tepat, penting untuk
menanyakan tentang kemungkinan penyakit sel sabit. Obat sistemik yang
dikonsumsi pasien harus diperhatikan. Pada pasien ARMD atau posterior vitreous
detachment, sodium warfarin (Coumadin) dapat dikaitkan sebagai faktor
penyebab perdarahan vitreus. 4
Pasien dengan riwayat kelainan okular juga dapat membantu menentukan
etiologi perdarahan vitreus. Posterior vitreus detachment dengan robekan retina
lebih sering terjadi pada myopia tinggi, dan hubungan antara operasi katarak atau
kapsulotomi YAG dan ablasi retina sudah diketahui, terutama ketika terjadi
hilangnya vitreous pada saat operasi katarak. Pasien dengan glaucoma beresiko
tinggi mengalami oklusi vena retina. Beberapa sindrom uveitis seperti planitis
parsial, Behcet disease, dan sarkoidosis dapat disertai retinopati proliferative
sekunder hingga iskemia retina akibat vaskulitis oklusif. 4
Usia pasien dapat berguna dalam menentukan diagnosis banding
perdarahan vitreus. Pada bayi, harus dipertimbangkan trauma akibat shaken-baby
syndrome, sementara pasien lansia lebih cenderung mengalami degenerasi
macula, oklusi vena retina, dan makroaneurisma. Retinochisis kongenital adalah
penyebab perdarahan vitreus pada pria muda dan seringkali memiliki riwayat
keluarga dengan penyakir yang sama. 4
Pemeriksaan oftalmologi
Visus harus diperiksa untuk mengetahui tingkat kerusakan penglihatan dan
sebagai referensi follow-up kedepannya. Pemeriksaan tonometri penting
dilakukan. Tekanan intraocular (TIO) yang rendah dapat mengindikasikan ablasi

5
retina, sedangkan TIO yang tinggi dapat menindikasikan ghost cell atau glaucoma
neovaskular.4
Pemeriksaan biomikroskop slit-lamp harus dilakukan pada setiap pasien
perdarahan vitreus. Periksa segmen anterior untuk tanda-tanda peradangan seperti
keratoprecipitates dan cells dan flare. Sel khakicolored merupakan ciri dari
ghost cell glaucoma. Amati iris sebelum dilatasi untuk tanda-tanda
neovaskularisasi dan periksalah Marcus Gunn pupil. Vitreous anterior harus
dievaluasi, tidak hanya untuk sel darah merah, tetapi juga sel berpigmen, yang
dapat mengindikasikan adanya robekan retina atau ablasio retina.4
Pemeriksaan fundus biasanya dilakukan dengan oftalmoskopi tidak
langsung. Bahkan dalam kasus perdarahan vitreous yang cukup padat, retina
perifer yang jauh seringkali dapat terlihat dengan depresi skleral (terutama
superior, dimana robekan lebih cenderung terjadi). Sering kali, kerusakan retina
yang bisa diobati dapat dilihat. Dalam beberapa kasus, bekuan darah preretinal
dan beberapa kelainan vaskular dapat mengindikasikan oklusi vena retina cabang.
Dalam kasus perdarahan vitreous ringan, tiang posterior dapat dilihat dengan slit-
lamp dan lensa fundus nonkontak. Carilah posterior vitreous detachment. Jika
perdarahan didominasi oleh "boat shaped," atau subhialoid, pertimbangkan
retinopati diabetes proliferatif, makroaneurisma, degenerasi makula, sindrom
Terson, atau retinaopati Valsalva, yang tidak terkait dengan PVD akut. 4
Perdarahan vitreous dapat dilihat dengan jumlah rincian retina yang dapat
divisualisasikan pada oftalmoskopi, dan sistem penilaian dapat digunakan seperti
yang dikembangkan untuk Studi Vitrektomi Retinopati Diabetik. Dalam
perdarahan ringan, pembuluh retina dapat terlihat, sedangkan pada perdarahan
sedang, hanya saraf optik yang bisa diidentifikasi. Dalam perdarahan yang parah,
tidak ada rincian retina yang dapat divisualisasikan.4

6
 Gambar 2.3. Subhyaloid atau boat-shaped
(Sumber : Diagnosis and management of vitreous hemorrhage. American
Academy of Ophthalmology Focal Points 2000)

Gambar 2.4. Traksi persisten pada avulse pembuluh darah retina

(Sumber : Diagnosis and management of vitreous hemorrhage. American
Academy of Ophthalmology Focal Points 2000)

Gambar 2.5. ARMD dengan disciform scar dan perdarahan subhialoid

(Sumber : Diagnosis and management of vitreous hemorrhage. American
Academy of Ophthalmology Focal Points 2000)

7
 Gambar 2.6. Sickle cell retinopati
(Sumber : Diagnosis and management of vitreous hemorrhage. American
Academy of Ophthalmology Focal Points 2000)

Pemeriksaan penunjang
- B Scan
Ultrasonografi dengan mode B-scan mungkin merupakan pemeriksaan
yang paling penting yang dilakukan dalam mengevaluasi pasien dengan
perdarahan vitreous. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mencari beberapa
kondisi, seperti PVD, ablasio retina, robekan retina raksasa, tumor choroidal, dan
perdarahan choroidal. Echography standar seringkali dapat membantu baik dalam
identifikasi dan pelokalisasi robekan retina yang terkait dengan perdarahan
vitreus. Selain itu, kepadatan perdarahan dapat dipastikan untuk memperkirakan
laju pembersihan spontan.4
- Pemeriksaan penunjang lainnya
Pemeriksaan penunjang lainnya tergantung dari manifestasi klinis yang
spesifik. Misalnya, hemoglobin electrophoresis diindikasikan jika dicurigai
adanya retinopati sel sabit. Pada pasien dengan kemungkinan sindrom iskemik
okular, pemeriksaan noninvasive carotid Doppler harus dilakukan. Pada
perdarahan vitreous ringan, angiografi dan angioscopy fluorescein dapat
dilakukan untuk mencari kelainan pada pembuluh darah retina. 4

8
2.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dilakukan pada perdarahan vitreus dapat berupa
observasi perdarahan pada umumnya perdarahan vitreus tersebut sering hilang
dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Perdarahan vitreus karena etiologi
yang tidak dapat diketahui dan terlihat mengenai retina pada USG, dapat
dianjurkan untuk beristirahat dengan kepala pada posisi elevasi untuk dievaluasi
ulang setelah 3-7 hari dalam menemukan penyebab perdarahan.3
Perdarahan vitreus yang mengenai retina dengan etiologi yang diketahui,
yang tidak perlu diobati, dapat dievaluasi setelah 3-4 minggu. Tidak ada
pengobatan yang terbukti bermanfaat selama periode ini. Asam askorbat oral
(Vitamin C) dapat diberikan untuk pembersihan perdarahan lebih cepat.
Perawatan ini dapat memberikan dua keuntungan, yaitu perdarahan di ruang retro-
hyaloid akan semakin cepat bersih karena memungkinkan darah untuk dapat
menetap, visualisasi dan perawatan retina setidaknya pada beberapa kuadran
(khususnya superior) serta Aspirin, NSAIDS dan agen anti harus dihentikan
kecuali jika diperlukan.3
Perdarahan vitreus yang tidak bersih (Nonclearing) memerlukan
vitrektomi serta pengobatan penyakit yang mendasarinya. Operasi mungkin dapat
ditunda sampai tiga bulan atau lebih. Namun, keputusan bedah bergantung pada
manfaat pada masing-masing kasus. Vitrektomi dini dipertimbangkan dalam
kasus perdarahan vitreus bilateral yang menyebabkan kebutaan, perdarahan
makula preretinal yang banyak, pendarahan kronis berulang, perdarahan vitreus
akut dengan ablasi retina dan perdarahan vitreus dengan tractional retinal
detachment yang dekat dengan makula. 3
Krioterapi retinal anterior telah berhasil dicoba pada mata dengan
perdarahan yang relatif baru dengan mekanisme, rusaknya barrier pembuluh
darah retina dengan menimbulkan peradangan dan meningkatnya kadar
plasminogen jaringan, aktivasi fibrinolisis melalui jalur ekstraselular serta
melacak sumber iskemia perifer dan daerah neovaskular pada penyakit DM dan
Ealesdisease. 3
Tapi ini dapat mempromosikan pembentukan fibrin pra retina dan
kontraksi gel vitreus dan dapat menyebabkan tractional RD, jadi tidak boleh

9
digunakan pada kasus TRD dan perdarahan vitreus dengan etiologi yang tidak
diketahui.3
Indikasi terbaik untuk krioterapi retinal anterior adalah post vitrektomi
pada mata dengan perdarahan vitreus berulang dari situs sklerotomi dan
proliferasi hyaoid anterior. 3
Pada proliferative vasculopathies, fotokoagulasi laser harus dimulai segera
pada bagian manapun dari retina yang terlihat. Demikian pula, setelah
pembersihan parsial atau sebagian dari perdarahan, visualisasi air mata dan avulsi
pembuluh darah dapat dihancurkan dengan bantuan laser. 3
Perdarahan yang berada di antara ILM dan retina dapat menyebabkan
kerusakan permanen pada makula sebelum terjadi resolusi spontan. Dalam kasus
ini hialoidotomi posterior dapat dilakukan dengan menggunakan laser Nd-YAG,
yang merusak ILM dan melepaskan darah tersebut ke dalam rongga vitreus. 3

2.7 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan vitreus diantaranya adalah

hemosiderosis bulbi, vitreoretinopati proliferatif dan glaukoma hemolitik. 3
1. Hemosiderosis bulbi dan kerusakan retina
Besi (Fe3+) dapat terbebaskan selama katabolisme hemoglobin yang
beracun bagi retina terutama ke fotoreseptor dan sel muller. Besi yang terkait
dengan toksisitas menjadi manifestasi klinis dalam perdarahan vitreus jangka
panjang. Perubahan morfologis retina dengan toksisitas besi akut terdiri dari
pyknosis dan degenerasi sel fotoreseptor, bersamaan dengan edema retina dalam.3
Besi terutama dalam bentuk ferrous-nya, berikatan dengan asam
mukopolisakarida pada hialoid posterior, jaringan perivaskular, saraf optik dan
trabecular meshwork. Efek toksik pertama kali terlihat di sekitar struktur ini.
Koroid dan otot siliaris sebagian besar tidak terpengaruh. Pasien dapat
mengeluhkan penurunan penglihatan terutama pada malam hari dan xantopsia.
Bidang periferal menjadi terbatas dan kemudian dapat bagian pusat dapat cacat
juga. Dalam kasus perdarahan subretinal, kerusakan pada fotoreseptor sangat luas,
dengan tanda-tanda inflamasi koroid pada histopatologi.3

10
2. Vitreoretinopati proliferatif
Hemoglobin atau zat besi pada vitreus dapat menyebabkan proliferasi
fibrovaskuler atau glial internal ke membran pembatas internal retina dengan
ablasio retina sekunder. Tingkat proliferasi retina tergantung pada jumlah
perdarahan. Stimulasi langsung elemen fibroblastik oleh zat besi atau
kemungkinan kehilangan faktor penghambat yang biasanya mencegah
pertumbuhan jaringan fibrosa bertanggung jawab atas proliferasi yang diamati.
Setelah proliferasi preretinal terbentuk, perdarahan berulang dapat menyebabkan
kerusakan vitreus dengan daya tarik pada pembuluh darah yang baru terbentuk
dan perdarahan berulang selanjutnya yang dapat menyebabkan masalah lagi.3
3. Glaukoma berhubungan dengan perdarahan vitreus
Ghost Cell Glaucoma
Berdasarkan perdarahan vitreus, sel darah merah segar (bikonkaf, sel
pliable) berdegenerasi menjadi bentuk sel ghost (lebih kecil, khaki-colored,
spherical dan lebih kaku) biasanya dalam 1-3 minggu. Sel ghost mengandung
intra-seluler, denaturasi hemoglobin melekat pada selaput sel darah merah
(Heinz body). 3
Sel ghost masuk ke ruang anterior setelah terganggunya hialoid anterior
karena trauma yang tidak disengaja, ekstraksi katarak, atau vitrektomi. Menjadi
lebih kaku dan kurang lentur daripada sel darah merah segar, sel-sel ghost bisa
menurunkan aliran aqueous jauh lebih signifikan. 3
AC tersebut dalam dan penuh dengan beberapa sel yang kecil berwarna
coklat. Sudut terbuka, dengan trabecular meshwork yang berubah warna, sel
ghost dari endapan tan berwarna khas pada inferior yang mirip dengan
hipopion. Juga dikenal sebagai hemoptalmitis. Jika sel darah merah segar juga
hidup berdampingan, endapan berlapis dari light-khakhi diatasnya merah, yang
dikenal dengan tanda CANDY STRIPE. 3
Glaukoma hemolitik
Trabecular meshwork terhambat oleh puing-puing sel darah merah,
hemoglobin bebas dan makrofag hemoglobin. Gambaran klinis tidak dapat
dibedakan dari glaukoma sel ghost. 3

11
 Hemosiderotik Glaukoma
Sangat jarang, terjadi bertahun-tahun setelah perdarahan vitreus berulang.
Mukopolisakarida dari trabecular meshwork memiliki afinitas tinggi untuk
besi dan konsentrasi besi yang tinggi ini dapat merusak sel endotel dalam
trabecular meshwork manusia, yang dapat menyebabkan perubahan degeneratif
sekunder seperti sklerosis dan hilangnya ruang antar trabekular. Tanda-tanda
lain yang terkait dengan hemosiderosis okuler seperti katarak, perubahan warna
iris dan perubahan ERG.3

2.8 Prognosis
Pasien dengan perdarahan vitreus harus diikuti secara berkala untuk
memonitoring banyaknya perdarahan pada vitreus. Jika pasien memiliki penyakit
sistemik, seperti diabetes, tindak lanjut dengan penyedia perawatan primer juga
harus dianjurkan. Jika pemeriksaan segmen posterior tidak memungkinkan, pasien
harus dievaluasi setiap dua atau tiga minggu dengan B-scan ultrasonografi untuk
menyingkirkan ablasio retina atau PVD. Pada perdarahan vitreus berulang,
dianjurkan untuk melakukan rujukan ke specialis retina untuk kemudian
dilakukan vitrektomi.2,12
Studi oleh Smith dan Steek menunjukkan sejumlah bukti bahwa
penggunaan faktor Anti-VEGF sebelum operasi pada diabetes vitrektomi dapat
menurunkan terjadinya kejadian perdarahan vitreus setelah operasi.2,12
Prognosinya bervariasi tergantung pada etiologi dan keterlibatan makula.
Contohnya pasien dengan perdarahan vitreus sekunder akibat retinopati diabetik
proliperatif atau ARMD akan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan
perdarahan vitreus akibat PVD.14

12