CHECKLIST PENYERAHAN PASIEN OPERASI DI RUANG RR

RUMAH SAKIT RAUDHAH Nama Pasien :

Jln. Lintas Sumatera KM. 1 Bukit Aur Tgl lahir :
Telp. 0746 322834 No. MR :

CHECK OUT (Pukul .. )

(Dilakukan saat serah terima pasien dari ruang operasi ke ruang pemulihan,
minimalnya oleh perawat dan dokter anastesi)

1. Keadaan umum
-tingkat kesadaran
.....................................................
-TTV
TD = ....... N = .....RR =....... S =.......
2. Keluhan Nyeri
SKALA
NYERI 3 ALDRETTE SCORE
0 Tidak nyeri
1 Seperti gatal, tersetrum / nyut-nyut NO KRITERIA SCORE NILAI

2 Seperti melilit atau terpukul 1 Warna Kulit

3 Seperti perih Kemerahan/normal 2
4 Seperti keram Pucat 1
5 Seperti tertekan atau tergesek Sianosia 0
6 Seperti terbakar atau ditusuk-tusuk 2 Aktifitas Motorik
79 Sangat nyeri tetapi dapat dikontrol oleh Gerak 4 anggota tubuh 2
10 klien
Sangatdengan aktivitas
nyeri dan tidak yang
dapatbiasa
dikontrol 1
Grak 2 anggota tubuh
Ketera oleh klien.
1 3 (Nyeri ringan) 0
Tidak ada pergerakan
ngan : 4 6 (Nyeri sedang) 3 Pernafasan
7 9 (Nyeri berat) Nafas dalam, batuk dan tangis kuat 2
10 (Sangat nyeri) Nafas dangkal dan adekuat 1

Apnue atau nafas tidak adekuat 0

4. Kelengkapan Dokumen 4 Tekanan Darah

Labor Rontgen EKG 20 mmHg dari pre operasi 2

5. Gol. Darah = ..... 20 50 mmHg dari pre operasi 1
6. Jumlah Transfusi (dalam ml?) = ....... > 50 mmHg dari pre operasi 0
7. Cairan infus yang dipakai = ................ 5 Kesadaran
8. Apakah terpasang cateter? Sadar penuh, mudah dipanggil 2

Ya Tidak 1
Bangun jika dipanggil
Kapan............. Tidak ada respon 0
Jumlah............ Keterangan:
Warna.............. a. Pasien dapat dipindah ke bangsal jika
score minimal 8
b. Pasien dipindah ke ICU jika score < 8 dan telah
9. Apakah terpasang drain? dirawat selama 2 jam

Ya Tidak
Jumlah............
Letak..............
Warna Cairan........ KEGIATAN PELAKSANA TTD
10. Adakah jaringan PA yang akan diperiksa? 1. Perawat Ruangan 1
Check Out
Ya Tidak 2. Perawat Anestesi 2.