Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PBL SISTEM TERAPEUTIK

MODUL II TATALAKSANA HIPERTENSI PADA PPOK


SEMESTER 6

Tutor :
dr. Oktarina, M.Sc

Nama Anggota Kelompok 9:


Ardy Oktaviandi 2012730010
Audina Andhini Susilo 2012730015
Eza Melinda 2012730034
Faizah Afnita K 2012730039
Luthfi Pratama 2012730058
Novan Fachrudin 2012730070
Pramesti Widya Kirana 2012730075
Rizki Febrian 2012730088
Wara Rasyiati 2012730107

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADYAH JAKARTA
2015
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum, Wr. Wb.
Puji syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT karena atas nikmat dan rahmat-Nya
penulis dapat menyelesaikan tugas laporan PBL (Problem Based Learning) dengan baik. Shalawat dan
salam marilah senantiasa penulis sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW karena beliau telah
membawa kita dari zaman kebodohan hingga ke zaman yang penuh ilmu pengetahuan seperti
sekarang ini.
Dalam tugas laporan praktikum PBL kali ini penulis membahas tentang Modul 2
Tatalaksana Hipertensi pada PPOK. Tugas ini merupakan salah satu laporan pada Sistem Terapeutik
program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Jakarta. Tugas laporan ini dibuat bukan hanya untuk memenuhi syarat tugas saja melainkan untuk
tambahan bacaan teman-teman semuanya.
Dalam proses pembuatan tugas laporan ini tentunya penulis mendapat bimbingan, arahan,
pengetahuan, dan semangat, untuk itu penulis sampaikan terima kasih kepada:
dr. Oktarina, M.Sc selaku tutor pada modul 2 ini
Para dosen dan dokter yang telah memberikan ilmu-ilmunya pada sistem
Terapeutik yang tidak bisa disebutkan satu persatu
Rekan-rekan mahasiswa yang telah memberikan banyak masukan dalam
pembuatan tugas laporan ini.
Pembahasan di dalamnya penulis dapatkan dari buku-buku text book, jurnal, internet, diskusi,
dan lainnya. Penulis sadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Kritik dan saran yang
membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan demi kesempurnaannya. Demikian yang dapat
penulis sampaikan, Insya Allah laporan ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis yang sedang
menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi teman-teman semua.
Waalaikumsalam Wr. Wb.
Jakarta, 1 Juni 2015

Tim Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................. i


DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang.............................................................................................. 1
1.2.Tujuan ............................................................................................................ 2
BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................ 3
2.1. Profil Perusahaan .......................................................................................... 3
2.2. Status Kesehatan Penderita .......................................................................... 5
BAB III PENUTUP .............................................................................................. 16
3.1.Kesimpulan .................................................................................................. 16
3.2.Saran ............................................................................................................ 16
LAMPIRAN .......................................................................................................... 17

ii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Pada Semester 6 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakata, kami mendapatkan mata kuliah sistem
Terapeutik. Dalam modul ketiga pada Sistem Terapeutik kami mempelajari konsep dasar
dari tatalaksana pengobatan, sehingga para calon dokter ini dapat mengetahui bagaimana
memberikan obat yang sesuai dengan penyakit yang diderita pasien dengan melihat dari
usia, indeks masa tubuh, dan faktor-faktor lainnya yang sesuai dengan dosisnya.
Ada berbagai alasan mengapa seorang dokter harus memahami bagaimana cara
memberikan tatalaksana pengobatan yaitu dengan adanya memberikan tatalaksana
pengobatan yang baik, maka kemungkinan besar terjadinya komplikasi sangat tidak
mungkin terjadi dan akan mengurangi resiko orang sakit.
Dalam PBL modul tiga ini yaitu mengenai Kombinasi Terapi Antihipertensi.
Kelompok kami mengharapkan agar pembaca dapat melakukan penatalaksanaan
kombinasi terhadap penderita hipertensi dengan dosis yang tepat dengan efeksamping
yang minimal.

1.2 Sasaran Belajaran


Setelah selesai mengikuti modul ini di harapkan mahasiswa dapat mengetahui
terapi rasional kombinasi antihipertensi pada pasien sesuai dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
1. Menjelaskan patofisiologi gejala-gejala dan penyakit yang di alami pasien.
2. Menentukan diagnosis
3. Menentukan tujuan yang ingin di capai dari terapi berdasarkan patofisiologi penyakit
4. Menentukan kesesuaian terapi dengan kondisi pasien
Membuat daftar golongan obat sesuai dengan tujuan terapi
Memilih golongan obat dari daftar tersebut sesuai dengan tujuan terapi dan
kondisi pasien
Mahasiswa mampu memilih Preferred drug
Memilih bahan aktif, dosis, bentuk sediaan obat, dan lama pengobatan
5. Mahasiawa mampu memulai terapi

3
Mahasiswa mampu memberikan saran dan penjelasan tentang terapi yang di
berikan pada pasien
Mahasiswa mampu menulis resep dengan jelas
6. Mahasiswa mampu memberika informasi, instrusi dan peringatan kepada pasien
7. Menetapkan, monitor efek terapi dan mengantisipasi efek samping obat
8. Mengevaluasi hasil obat

4
BAB II

2.1 Skenario
Seorang laki-laki berusia 68 tahun, pekerjaan supir, datang dalam follow-up
setelah eksaserbasi akut PPOK (penyakit paru obstruksi kronik). Pasien mengalami
beberapa aksaserbasi akut PPOK beberapa tahun yang lalu.
Pernafasan pasien membaik setelah terapi inhalasi albuterol, anda memutuskan bahwa
sekarang waktunya untuk fokus pada tatalaksana hipertensi. Saat ini pasien tidak
mengkonsumsi obat antihipertensi. Pasien menolak obat diuretik dikarenakan
mengganggu pekerjaannya, dan berhenti mengkonsumsi lisinopril setelah dua tahun
berturut-turut karena timbul batuk kering.

2.2 Informasi Tambahan


RPD : hipertensi 3th yang lalu
TD : 157/ 98 mmHg - F. Paru : VEP 50%
Nadi: 79 x/ menit - Profil lipid : normal
Suara pernafasan menurun - Fungsi hati : normal

Ekstremitas : edema (-) - Pem. Darah lengkap : normal

Vena jugularis tdk ada bendungan

2.3 Kata Sulit


Eksaserbasi Perburukan gejala klinis dari gejala klinis yang sudah ada

2.4 Kata kunci


Membaik dengan terapi albuterol

5
Datang follow-up eksaserbasi PPOK akut

Laki-laki 68 tahun

Pekerjaan supir

Tidak mengkonsumsi obat antihipertensi

Pasien menolak obat diuretik

Berhenti mengkonsumsi lisinopril setelah karena timbul batuk kering

2.5 Pertanyaan
HIPERTENSI
1. Patofisiologi hipertensi?
2. Bagaimana klasifikasi dan kriteria diagnostik dari hipertensi?
3. Bagaimana algoritma tatalaksana hipertensi?
4. Bagaimana obat-obat antihipertensi (efikasi, keamanan, biaya dan dosis sediaan?
PPOK
1. Patofisiologi PPOK?
2. Bagaimana klasifikasi dan kriteria diagnostik dari PPOK?
3. Bagaimana algoritma tatalaksana PPOK?

6
BAB III

PEMBAHASAN
1. Bagaimana patofisiologi dari hipertensi?
Aktivitas kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal.
Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting pada ginjal.
Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi
NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi
NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler
yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah (Anggraini, 2008).

Renin

Angiotensin I

Angiotensin I Converting Enzyme (ACE)

Angiotensin II

Sekresi hormone ADH rasa haus Stimulasi sekresi aldosteron dari


korteks adrenal

Urin sedikit pekat & osmolaritas


Ekskresi NaCl (garam) dengan
mereabsorpsinya di tubulus ginjal
Mengentalkan
Konsentrasi NaCl
di pembuluh darah
Menarik cairan intraseluler ekstraseluler

Diencerkan dengan volume


Volume darah ekstraseluler

Tekanan darah
Volume darah

Tekanan darah

7
Gambar 1. Patofisiologi hipertensi.

(Sumber: Rusdi & Nurlaela Isnawati, 2009)

Tekanan yang dibutuhkan untuk mengalirkan darah melalui sistem sirkulasi


dilakukan oleh aksi memompa dari jantung (cardiacoutput/CO) dan dukungan dari arteri
(peripheral resistance/PR). Fungsi kerja masing-masing penentu tekanan darah ini
dipengaruhi oleh interaksi dari berbagai faktor yang kompleks. Hipertensi sesungguhnya
merupakan abnormalitas dari faktor-faktor tersebut, yang ditandai dengan peningkatan
curah jantung dan / atau ketahanan periferal. Selengkapnya dapat dilihat pada bagan.

Gambar 3: Beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan darah


(Sumber: Kaplan, 1998 dalam Sugiharto, 2007)

8
2. Bagaimana klasifikasi dan kriteria diagnostic dari hipertensi?

Klasifikasi Tekanan Sistolik Tekanan Diastolik


(mmHg) (mmHg)
Normal < 120 <80
Pre-hipertensi 120 - 139 80 - 90
Hipertensi derajat 1 140 - 159 90 - 99
Hipertensi derajat 2 >60 >100

Klasifikasi hipertensi berdasarkan


Joint National Committee
VII:

Klasifikasi hipertensi berdasarkan WHO

Kategori Sistolik Diastolic


Optimal <120 <80
Normal <130 <85
Normal-tinggi 130 139 85 89
Hipertensi derajat 1 140 159 90 99
(ringan)
Subkelompok: 140 149 90 -94
boderline
Hipertensi derajat 2 160 179 100 109
(Sedang)
Hipertensi derajat 3 >180 >110
(berat)
Hipertensi sistolik terisolasi >140 <90
Subkelompok: 140 149 <90
boderline

Kriteria Diagnostik Hipertensi


9
Menurut The Joint National Commite of Prevention , Detection , Evaluation and Treatment of
The Blood Pressure (2004)

Anamnesis
- Sering sakit kepala (meskipun tidak selalu) , terutama bagian belakang , sewaktu
bangun tidur pagi atau kapan saja terutama sewaktu mengalami ketegangan .
- Keluhan system kardiovaskular (berdebar , dada terasa berat atau sesak terutama
sewaktu melakukan aktivitas )
- Keluhan system serebrovaskular (susah berkonsentrasi , susah tidur , migraine ,
mudah tersinggung , dll)
- Tidak jarang tanpa keluhan , diketahuinya secara kebetulan
- Lamanya mengidap hipertensi , obat-obat antihipertensi yang telah dipakai , hasil
kerjanya dan apakah efek samping yang ditimbulkan
- Pemakaian obat-obat lain yang diperkirakan dapat mempermudah terjadinya atau
mempengaruhi pengobatan hipertensi (kortikosteroid analgesic , anti inflamasi , obat
flu yang mengandung pseudoefedrin atau kafein , dll) Pemakaian obat kontrasepsi ,
alapetik , dll
- Riwayat hipertensi pada kehamilan ,operasi pengangkatan keduaovarium atau
menopause
- Riwayat keluarga untuk hipertensi
- Faktor-faktor resiko peyakit kardiovaskular atau kebiasaan buruk (merokok , diabetes
mellitus , berat badan , makanan , stress , psikososial , makanan asin dan berlemak)

Pemeriksaan Fisik
- Pengukuran tekanan darah 2-3 kali kunjungan berhubungan variabilitas tekanan darah
.
- Perabaan denyut nadi diarteri karotis dan femoralis
- Adanya pembesaran jantung , irama gallop
- Pulsasi aorta abdominalis , tumor ginjal , bising abdominal
- Denyut nadi diekstremitas , adanya paresis atau paralisis

Pemeriksaan Penunjang
10
- Pemeriksaan Laboratorium : DL , UL , BUN , keratin serum ,asam urat , gula darah ,
profil lipid K+ dan Na+ serum
- Pemeriksaan Thoraks : melihat adanya pembesaran jantung dengan konfigurasi
hipertensi bendungan atau edema paru
- Elektrokardiografi : untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri , abnormalitas
atrium kiri , iskemia atau infark miokard .

3. Bagaimana alogritma dari hipertensi?

Algoritma hipertensi menurut jnc 8

JNC 8 merupakan klasifikasi hipertensi terbaru dari Joint National Committee yang
berpusat di Amerika Serikat sejak desember 2013. JNC 8 telah merilis panduan baru pada
manajemen hipertensi orang dewasa terkait dengan penyakit kardiovaskuler :
Para penulis membentuk sembilan rekomendasi yang dibahas secara rinci bersama
dengan bukti pendukung . Bukti diambil dari penelitian terkontrol secara acak dan
diklasifikasikan menjadi :
A. rekomendasi kuat, dari evidence base terdapat banyak bukti penting yang
menguntungkan
B. rekomendasi sedang, dari evidence base terdapat bukti yang menguntungkan
C. rekomendasi lemah, dari evidence base terdapat sedikit bukti yang menguntungkan
D. rekomendasi berlawanan, terbukti tidak menguntungkan dan merusak (harmful).
E. opini ahli
N. tidak direkomendasikan
Beberapa rekomendasi terbaru antara lain :
1 . Pada pasien berusia 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah
sistolik 150mmHg atau diastolik 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik <
150mmHg dan diastolik < 90mmHg . (Rekomendasi Kuat-grade A)
2 . Pada pasien berusia < 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah
diastolik 90mmHg dengan target < 90mmHg . ( Untuk usia 30-59 tahun , Rekomendasi
kuat -Grade A; Untuk usia 18-29 tahun , Opini Ahli - kelas E )

11
3 . Pada pasien berusia < 60 tahun , mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah
sistolik 140mmHg dengan target terapi < 140mmHg . ( Opini Ahli - kelas E )
4 . Pada pasien berusia 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis , mulai pengobatan
farmakologis pada tekanan darah sistolik 140mmHg atau diastolik 90mmHg dengan
target terapi sistolik < 140mmHg dan diastolik < 90mmHg . ( Opini Ahli - kelas E )
5 . Pada pasien berusia 18 tahun dengan diabetes , mulai pengobatan farmakologis pada
tekanan darah sistolik 140mmHg atau diastolik BP 90mmHg dengan target terapi
untuk sistolik gol BP < 140mmHg dan diastolik gol BP < 90mmHg . ( Opini Ahli - kelas
E)
6 . Pada populasi umum bukan kulit hitam, termasuk orang-orang dengandiabetes ,
pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretik tipe thiazide, CCB , ACE
inhibitor atauARB ( Rekomendasi sedang-Grade B ) Rekomendasi ini berbeda dengan
JNC 7 yang mana panel merekomendasikan diuretik tipe thiazide sebagai terapi awal
untuk sebagian besar pasien .
7 . Pada populasi umum kulit hitam , termasuk orang-orang dengan diabetes, pengobatan
antihipertensi awal harus mencakup diuretic tipe thiazide atau CCB . ( Untuk penduduk
kulit hitam umum : Rekomendasi Sedang - Grade B , untuk pasien hitam
dengan diabetes : Rekomendasi lemah-Grade C)
8 . Pada penduduk usia 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis , pengobatan awal atau
tambahan antihipertensi harus mencakup ACE inhibitor atau ARB untuk meningkatkan
outcome ginjal . (Rekomendasi sedang -Grade B )
9 . Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan,
tiingkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat kedua dari salah satu kelas dalam
Rekomendasi 6 . Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan dua obat ,
tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACEI dan
ARB bersama-sama pada pasien yang sama . Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai
hanya dengan menggunakan obat-obatan dalam Rekomendasi 6 karena kontraindikasi
atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target tekanan
darah, maka obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan . (Opini Ahli - kelas E )
Daftar singkatan :
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor

12
ARB= angiotensin receptor blocker
CCB = calcium channel blocker

4. Jelaskan golongan obat hipertensi?

Obat Antihipertensi

1. Angiotensin Converting Enzym (ACE) Inhibitor


- Efikasi :
ACE Inhibitor menghambat perubahan Ang I menjadi Ang II sehingga terjadi
vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu degradasi bradikinin juga
dihambat sehingga kadar bradikinin dalam darah meningkat dan berperan dalam efek
vasodilatasi.
- Keamanan :
Aman untuk hipertensi dengan gagal jantung kongestif, menunjukan efek positif pada
lipid darah dan mengurangi resisten insulin. Kontraindikasi untuk wanita hamil
- Kesesuaian :
Obat ini efektif untuk hipertensi ringan, sedang maupun berat
- Biaya :
Relatif murah
2. Angiotensin Receptor Blocker (ARB)
- Efikasi :
Menghambat reseptor Ang II yang terdiri dari 2 reseptor AT 1 dan AT 2, ARB
menimbulkan efek yang mirip dengan pemberian ACE Inhibitor. Tapi ACEI tidak
mempengaruhi metabolisme bradikinin, maka obat ini dilaporkan tidak memiliki efek
samping batuk kering dan angioedema.
- Keamanan :
Pemberian jangka panjang tidak mempengaruhi lipid dan glukosa darah. Kontraindikasi
pada kehamilan trimester 2, 3
- Kesesuaian :
ARB sangat efektif menurunkan tekanan darah dengan kadar rennin yang tinggi dan
hipertensi genetic
- Biaya :
13
Relatif murah
3. Calcium Channel Blocker (CCB)
- Efikasi :
Menghambat influks kalsium pada sel otot polos pembuluh darah & miokard. Di
pembuluh darah, antagonis kalsium timbulkan relaksasi arteriol, sedangkan vena kurang
dipengaruhi.
- Keamanan :
Tidak mempunyai efek samping metabolik (lipid, gula darah, maupun asam urat).
- Kesesuaian :
Obat-obat ini berguna untuk pengobatan pasien hipertensi yang juga menderita asma,
diabetes, angina dan/penyakit vaskuler perifer.
- Biaya :
Relatif murah

Efek
Dosis (mg/
Jenis Obat Sampi Mekanisme Kerja Kontra Indikasi Interaksi Obat
hari)
ng

a. Kardioselektif 25-100 1x Bronkospasme, 1.Pengurangan denyut jantung Penderita asma, PPOM, penyakit Efek AH
Atenolol lelah, insomnia, dan kontraktilitas miokard vaskular perifer, blokjantung der.2-3,
Asebutolol 200-800 2x hipertrigliseridemia, gagal jantung dgn disfungsi sistolik. OAINS, rifampin, fenobarbital,

b. Non- menutupi gejala 2. Hambatan pelepasan NE HATI-HATI pada penderita DM, ggl
40-160 2x merokok,
kardioselektif hipoglikemia, ginjal kronik, PJK.
3. Hambatan sekresi renin
Propranolol 20-40 2x eksaserbasi gagal Efek AH
melalui hambatan reseptor -1
Timolol jantung
Pindolol 10-40 2x 4. Efek sentral Simetidin, kuinidin
c. Kombinasi
12,5-50 2x
dan
Blocker
200-800 2x
Carvedilol
Labetalol

14
Jenis Obat Dosis Mekanisme kerja Efek Samping Kontra Indikasi Interaksi Obat

a. Diuretik tiazid 12,5-50 Meningkatkan ekskresi natrium, Hipokalemia, hipomagnesemia, Penderita gangguan gagal efek AH
Hidroklorotiazid klorida dan air sehingga hiponatremia, hiperkalsemia, jantung dapat
Klortalidon 12,5-25 mengurangi volum plasma dan hiperglikemia. Tiazid dapat meningkatkan efek toksik Kolestiramin, kolestipol,
b. Loop diuretik cairan ekstrasel. Curah jantung mencetuskan gout akut. digitalis.
20-80 2x
Furosemid berkurang
OAINS
c. Diuretik hemat kalium
5-10 1-2x
Amilorid
efek AH
Triamterene
50-100 1-2x

Tiazid + furosemid

peningkatan diuresis

5. Jelaskan patofisiologi penyakit paru obstruksi kronik?

Inhalasi bahan berbahaya (asap rokok,


polusi udara, bahan alergen)

Inflamasi

Kerusakan jaringan

Penyempitan saluran Destruksi parenkim Hipersekresi mucus


napas paru ( emfisema ) ( bronkhitis kronik )

Infeksi dan iritasi menahun pada lumen brokhus


Sebagian bronchus tertutup oleh sekret yang berlebihan dan terjadi penebalan dinding
bronchus
Otot-otot polos bronchus dan bronkhiolus berkontraksi dan menyebabkan hipertrofi
kelenjar mucus dan menyebabkan terjadinya edema

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

15
Penyakit Paru Kronik ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat
progresif nonreversibel atau reversibel parsial.
PPOK terdiri dari bronkitis kronik atau emfisema, atau gabungan keduanya.
Bronkitis Kronik
Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik yang berdahak minimal 3 bulan
dalam setahun, sekurang-kurangnya 2 tahun berturut-turut tanpa disebabkan penyakit
lainnya.
Emfisema
Kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus
terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.
PATOLOGI dan PATOGENESIS
Bronkitis kronik : pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi,
hipertrofi otot polos pernapasan serta distorsi akibat fibrosis.
Emfisema : pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, dan kerusakan dinding
alveoli.

6. Bagaimana kriteria diagnostik dari PPOK?


Dalam mendiagnosis PPOK dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (foto toraks, spirometri dan lain-lain).Diagnosis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan foto toraks dapat menentukan PPOK Klinis.
Apabila dilanjutkan dengan pemeriksaan spirometri akan dapat menentukan

16
diagnosis PPOK sesuai derajat (PPOK ringan, sedang dan berat)
Diagnosis PPOK Klinis ditegakkan apabila:

ANAMNESIS:
a. Ada faktor risiko
- Usia (pertengahan)
- Riwayat pajanan
1. Asap rokok
2. Polusi udara
3. Polusi tempat kerja
b. Gejala:
Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhan respirasi ini harus
diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggap sebagai gejala yang biasa terjadi pada
proses penuaan.
- Batuk kronik
Batuk kronik adalah batuk hilang timbul selama 3 bulan yang tidak hilang dengan
pengobatan yang diberikan .
- Berdahak kronik
Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terus menerus tanpa disertai
batuk
- Sesak nafas, terutama pada saat melakukan aktivitas
Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak nafas yang bersifat
progressif lambat sehingga sesak ini tidak dikeluhkan.

Skala Sesak
Skala sesak. Keluhan sesak berkaitan dengan aktivitas
0 Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat
1 Sesak mulai timbul bila berjalan cepat atau naik tangga 1 tingkat
2 Berjalan lebih lambat karena merasa sesak
3 Sesak timbul bila berjalan 100 m atau setelah beberapa menit
4 Sesak bila mandi atau berpakaian

17
PEMERIKSAAN FISIK:
Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ditemukan kelainan yang jelas terutama
auskultasi pada PPOK ringan, karena sudah mulai terdapat hiperinflasi alveoli. Sedangkan
pada PPOK derajat sedang dan PPOK derajat berat seringkali terlihat perubahan cara
bernapas atau perubahan bentuk anatomi toraks.
Secara umum pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:
INSPEKSI
- Bentuk dada: barrel chest
- Terdapat cara bernapas purse lips breathing
- Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu nafas
- Pelebaran sela iga
PERKUSI
- Hipersonor
AUSKULTASI
- Fremitus melemah,
- Suara nafas vesikuler melemah atau normal
- Ekspirasi memanjang
- Wheezing (biasanya timbul pada eksaserbasi)
- Ronki

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada diagnosis PPOK antara lain :
- Radiologi (foto toraks)
- Spirometri
- Laboratorium darah rutin (timbulnya polisitemia menunjukkan telah terjadi hipoksia
kronik)
- Analisa gas darah
- Mikrobiologi sputum (diperlukan untuk pemilihan antibiotik bila terjadi eksaserbasi)

18
Meskipun kadang-kadang hasil pemeriksaan radiologis masih normal pada PPOK ringan
tetapi pemeriksaan radiologis ini berfungsi juga untuk menyingkirkan diagnosis penyakit
paru lainnya atau menyingkirkan diagnosis banding dari keluhan pasien.

Hasil pemeriksaan radiologis dapat berupa kelainan :


- Paru hiperinflasi atau hiperlusen
- Diafragma mendatar
- Corakan bronkovaskuler meningkat
- Bulla
Dinyatakan PPOK (secara klinis) apabila sekurang-kurangnya pada anamnesis
ditemukan adanya riwayat pajanan faktor risiko disertai batuk kronik dan berdahak
dengan esak nafas terutama pada saat melakukan aktivitas pada seseorang yang berusia
pertengahan atau yang lebih tua.
Untuk penegakkan dignosis PPOK perlu disingkirkan kemungkinan adanya asma
bronkial, gagal jantung kongestif, TB Paru dan sindrome obstruktif pasca TB
Paru.Penegakkan diagnosis PPOK secara klinis dilaksanakan di puskesmas atau rumah
sakit tanpa fasilitas spirometri. Sedangkan penegakan diagnosis dan penentuan klasifikasi
(derajat) PPOK sesuai dengan ketentuan Perkumpulan Dokter Paru Indonesia (PDPI) /
Gold tahun 2005, dilaksanakan di rumah sakit / fasilitas kesehatan lainnya yang memiliki
spirometri.
Penentuan klasifikasi (derajat) PPOK sesuai dengan ketentuan Perkumpulan Dokter Paru
Indonesia (PDPI) / Gold tahun 2005 sebagai berikut :
1. PPOK Ringan
Gejala klinis:
- Dengan atau tanpa batuk
- Dengan atau tanpa produksi sputum.
- Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1
Spirometri:
- VEP1 80% prediksi (normal spirometri) atau
- VEP1 / KVP < 70%

19
2. PPOK Sedang
Gejala klinis:
- Dengan atau tanpa batuk
- Dengan atau tanpa produksi sputum.
- Sesak napas : derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktivitas).
Spirometri:
- VEP1 / KVP < 70% atau
- 50% < VEP1 < 80% prediksi.
3. PPOK Berat
Gejala klinis:
- Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik.
- Eksaserbasi lebih sering terjadi
- Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.
Spirometri:
- VEP1 / KVP < 70%,
- VEP1 30% dengan gagal napas kronik
Gagal napas kronik pada PPOK ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan analisab gas
darah, dengan kriteria:
- Hipoksemia dengan normokapnia atau
- Hipoksemia dengan hiperkapnia

7. Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut


Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan
kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi
udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi.
Gejala eksaserbasi :
Sesak bertambah
Produksi sputum meningkat
Perubahan warna sputum
Eksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga :
a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas
20
b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas
c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas
atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi
atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20%
baseline
Penyebab eksaserbasi akut
1. Primer :
Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus)
2. Sekunder :
Pnemonia
Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia
Emboli paru
Pneumotoraks spontan
Penggunaan oksigen yang tidak tepat
Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat
Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit)
Nutrisi buruk
Lingkunagn memburuk/polusi udara
Aspirasi berulang
Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)
Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi yang
ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat). Penatalaksanaan
eksaserbasi akut ringan dilakukan dirumah oleh penderita yang telah diedukasi dengan cara
:
Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk bronkodilator yang
digunakan dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk nebuliser
Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur
Menambahkan mukolitik
Menambahkan ekspektoran

21
Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita harus segera ke dokter. Penatalaksanaan
eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan secara rawat jalan atau rawat inap dan
dilakukan di :
1. Poliklinik rawat jalan
2. Unit gawat darurat
3. Ruang rawat
4. Ruang ICU
Penatalaksanaan di poliklinik rawat jalan
Indikasi :
Eksaserbasi ringan sampai sedang
Gagal napas kronik
Tidak ada gagal napas akut pada gagal napas kronik
Sebagai evaluasi rutin meliputi :
a. Pemberian obat-obatan yang optimal
b. Evaluasi progresifiti penyakit
c. Edukasi
Penatalaksanaan rawat inap
Indikasi rawat :
Eksaserbasi sedang dan berat
Terdapat komplikasi
infeksi saluran napas berat
gagal napas akut pada gagal napas kronik
gagal jantung kanan
Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan :
1. Menghindari intubasi dan penggunaan mesin bantu napas dengan cara evaluasi klinis
yang tepat dan terapi adekuat
2. Terapi oksigen dengan cara yang tepat
3. Obat-obatan maksimal, diberikan dengan drip, intrvena dan nebuliser
4. Perhatikan keseimbangan asam basa
5. Nutrisi enteral atau parenteral yang seimbang
6. Rehabilitasi awal

22
7. Edukasi untuk pasca rawat
Penanganan di gawat darurat
1. Tentukan masalah yang menonjol, misalnya
Infeksi saluran napas
Gangguan keseimbangan asam basa
Gawat napas
2. Triase untuk ke ruang rawat atau ICU
Penanganan di ruang rawat untuk eksaserbasi sedang dan berat (belum memerlukan ventilasi
mekanik)
1. Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser
2. Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan ventury mask
3. Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas
4. Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi mekanik
Indikasi perawatan ICU
1. Sesak berat setelah penangan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat
2. Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot respirsi
3. Setelah pemberian osigen tetap terjadi hipoksemia atau perburukan
4. Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif)
Tujuan perawatan ICU
1. Pengawasan dan terapi intemsif
2. Hindari inturbasi, bila diperlukan intubasi gunakan pola ventilasi mekanik yang tepat
3. Mencegah kematian
Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang
terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas. Bila telah menjadi gagal napas segera atasi untuk
mencegah kematian. Beberapa hal yang harus diperhatikan meliputi :
1. Diagnosis beratnya eksaerbasi
Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal
Kesadaran
Tanda vital
Analisis gas darah
Pneomonia

23
2. Terapi oksigen adekuat
Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama dan utama,
bertujuan untuk memperbaiki hipoksemi dan mencegah keadaan yang mengancam jiwa.
dapat dilakukan di ruang gawat darurat, ruang rawat atau di ICU. Sebaiknya dipertahankan
Pao2 > 60 mmHg atau Sat O2 > 90%, evaluasi ketat hiperkapnia. gunakan sungkup dengan
kadar yang sudah ditentukan (ventury masks) 24%, 28% atau 32%. Perhatikan apakah
sungkup rebreathing atau nonrebreathing, tergantung kadar Paco2 dan Pao2. Bila terapi
oksigen tidak dapat mencapai kondisi oksigenasi adekuat, harus digunakan ventilasi
mekanik. Dalam penggunaan ventilasi mekanik usahakan dengan Noninvasive Positive
Pressure Ventilation (NIPPV), bila tidak berhasil ventilasi mekanik digunakan dengan
intubasi.
3. Pemberian obat-obatan yang maksimal
Obat yang diperlukan pada eksaserbasi akut
a. Antibiotik
Peningkatan jumlah sputum
Sputum berubah menjadi purulen
Peningkatan sesak
Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat dan komposisi
kombinasi antibiotik yang mutakhir. Pemberian antibiotik di rumah sakit sebaiknya per
drip atau intravena, sedangkan untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya
kombinasi dengan makrolide, bila ringan dapat diberikan tunggal.
b. Bronkodilator
Bila rawat jalan B-2 agonis dan antikolinorgik harus diberikan dengan
peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif bila digunkan dengan cara yang tepat,
nebuliser dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif. Hati-hati dengan
penggunaan nebuliser yang memakai oksigen sebagai kompressor, karena penggunaan
oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan uap dapat menyebabkan retensi CO2. Golongan
xantin diberikan bersamasama dengan bronkodilator lainnya karena mempunyai efek
memperkuat otot diafragma. Dalam perawatan di rumah sakit, bronkodilator diberikan
secara intravena dan nebuliser, dengan pemberian lebih sering perlu monitor ketat
terhadap timbulnya palpitasi sebagai efek samping bronkodilator.

24
c. Kortikosteroid
Tidak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi
derajat sedang dapat diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-2 minggu, pada derajat
berat diberikan secara intravena. Pemberian lebih dari 2 minggu tidak memberikan
manfaat yang lebih baik, tetapi lebih banyak menimbulkan efek samping.
4. Nutrisi adekuat untuk mencegah starvation yang disebabkan hipoksemia berkepanjangan,
dan menghindari kelelahan otot bantu napas
5. Ventilasi mekanik
Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaerbasi berat akan mengurangi
mortaliti dan morbiditi, dan memperbaiki simptom. Dahulukan penggunaan NIPPV, bila
gagal dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi
6. Kondisi lain yang berkiatan
Monitor balans cairan elektrolit
Pengeluaran sputum
Gagal jantung atau aritmia
7. Evaluasi ketat progesiviti penyakit
Penanganan yang tidak adekuat akan memperburuk eksaserbasi dan menyebabkan
kematian. Monitor dan penanganan yang tepat dan segera dapat mencegah dan gagal napas
berat dan menghindari penggunaan ventilasi mekanik.
Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi :
- Sesak napas berat, pernapasan > 35 x/menit
- Penggunaan obat respiratori dan pernapasan abdominal
- Kesadaran menurun
- Hipoksemia berat Pao2 < 50 mmHg
- Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia Paco2 > 60 mmHg
- Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi
- Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis, pneumonia, barotrauma, efusi pleura dan
emboli masif
- Penggunaan NIPPV yang gagal

25
Algoritme penatalaksanaan PPOK eksaerbasi akut di rumah dan pelayanan kesehatan
primer/Puskesmas

Penatalaksanaan PPOK eksaserasi di puskesmas


Eksaserbasi PPOK terbagi menjadi derajat ringan, sedang dan berat. Penatalaksanaan
derajat ringan diatasi di poliklinik rawat jalan. Derajat sedang dapat diberikan obat-obatan
perinjeksi kemudian dilanjutkan dengan peroral. Sedangkan pada eksaserbasi derajat berat obat-
obatan diberikan perinfus untuk kemudian bila memungkinkan dirujuk ke rumah sakit yang lebih
memadai setelah kondisis darurat teratasi.
Obat-obatan eksaserbasi akut
1. Penambahan dosis bronkodilator dan frekuensi pemberiannya. Bila terjadi eksaserbasi berat
obat diberikan secara injeksi, subkutan, intravena atau per drip, misal :
- Terbutalin 0,3 ml subkutan dapat diulang sampai 3 kali setiap 1 jam dan dapat
dilanjutkan dengan pemberian perdrip 3 ampul per 24 jam
- Adrenalin 0,3 mg subkutan, digunakan hati-hati
- Aminofilin bolus 5 mg/kgBB (dengan pengenceran) dilanjutkan dengan perdrip 0,5-
0,8 mg/kgBB/jam
- Pemberian aminofilin drip dan terbutalin dapat bersama-sama dalam 1 botol cairan
infus yang dipergunakan adalah Dektrose 5%, Na Cl 0,9% atau Ringer laktat
2. Kortikosteroid diberikan dalam dosis maksimal, 30 mg/hari dalam 2 minggu bila perlu
dengan dosis turut bertahap (tappering off)

26
3. Antibiotik diberikan dengan dosis dan lama pemberian yang adekuat (minimal 10 hari dapat
sampai 2 minggu), dengan kombinasi dari obat yang tersedia. Pemilihan jenis antibiotik
disesuaikan dengan efek obat terhadap kuman Gram negatif dan Gram positif serta kuman
atipik.
Di Puskesmas dapat diberikan
Lini I :
- ampisilin
- Kontrimoksasol
- Eritromisin
Lini II :
- ampisilin kombinasi kloramfenikol
- eritromisin
- Kombinasi kloramfenikol dengan Kotrimaksasol ditambah dengan eritromisin sebagai
makrolid.
4. Diuretik
Diuretik pada PPOK derajat sedang-berat dengan gagal jantung kanan atau kelebihan cairan
5. Cairan
Pemberian cairan harus seimbang, pada PPOK sering disertai kor pulmonal sehingga
pemberian cairan harus hati-hati.
Rujukan dari Puskesmas ke Pelayanan Kesehatan yang lebih tinggi/Rumah Sakit/Spesialis
dilakukan bila :
- PPOK derajat berat
- Timbul pada usia muda
- Sering terjadi eksaserbasi
- Memerlukan terapi oksigen
- Memerlukan terapi bedah paru
- Sebagai persiapan terapi pembedahan

27
BAB IV
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil diskusi kelompok 5, maka disimpulkan tatalaksana hipertensi pada
pasien skenario 1 pada pasien diberikan amlodipine 5 mg/ hari dan dijadwalkan kunjungan
berikutnya 3 bulan kemudian. Kunjungan berikutnya tekanan darah tetap tinggi, amlodipine
dinaikkan 10 mg/hari. Pada kunjungan berikutnya, tekanan darah tetap 157/94 mmHg. Anda
memutuskan untuk mengoptimalkan terapi antihipertensinya. Jika pada pasien tidak mengalami
penurunan tekanan darah dengan pemberian amlodipine dosis maksimal, maka pasien diberikan
terapi obat kombinasi yang sesuai dengan keadaannya saat ini: obat golongan CCB dengan ARB
atau CCB dengan B bloker .

REFRENSI
Kumpulan kuliah farmakologi UNSRI. EGC
Buku hipertensi: pengenalan, pencegahan dan pengobatan. Karangan dr. Iskandar junaidi
At a glance
Farmakologi dan Terapi, FKUI

28