Bagian Keperawatan Anak

Program Profesi Ners

Stikes Baramuli

Asuhan Keperawatan
Tgl 22 April 2017

KEJANG DEMAM

Disusun Oleh:

NAMA : HESTIN LAONAHA, S. Kep

NIM :

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Olche Hingkua, S. Kep Ns. Anuthfa Amri, S. Kep

Ns. Muh. Rudini, S.Kep
Ns. Arnol Sahabuddin, S

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Keperawatan Medikal Bedah
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKes Baramuli
2017

1
 KEJANG DEMAM

A. PENGERTIAN

Kejang merupakan perubahan fungsi otak mendadak dan sementara

sebagai akibat dari aktivitas neuronal yang abnormal dan pelepasan listrik

serebral yang berlebihan.(betz & Sowden,2002)

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu

tubuh ( suhu rektal diatas 380 C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium.

Jadi kejang demam adalah kenaikan suhu tubuh yang menyebabkan

perubahan fungsi otak akibat perubahan potensial listrik serebral yang

berlebihan sehingga mengakibatkan renjatan berupa kejang.

B. ETIOLOGI

Penyebab demam itu sendiri disebabkan oleh:

1. Demam yang disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan atas, otitis media,

pneumonia, gastroentritis, dan infeksi saluran kemih, kejang tidak selalu

timbul pada suhu yang tinggi.

2. Efek produk toksik pada mikroorganisme

3. Respon alaergik atau keadaan umum yang abnormal oleh infeksi.

4. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit.

5. Ensefalitis viral ( radang otak akibat virus ) yang ringan, yang tidak

diketahui atau enselofali toksik sepintas.

2
C. PATOFISIOLOGIFISIOLOGI

Peningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran

sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi ion kalium dan natrium

melalui membran tersebut dengan akibat teerjadinya lepas muatan listrik.

Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh

sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut

neurotransmiter dan terjadi kejang.

Kejang demam yang terjadi singkat pada umumnya tidak berbahaya

dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama (

lebih dari 15 menit ) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen

dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia,

hiperkapnia, asidosis laktat yang disebabkan oleh metabolisme anaerobik,

hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh

makin meningkat yang disebabkan oleh makin meningkatnya aktivitas otot,

dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat.

Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang

mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan

timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel neuron otak.

Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat

serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari

sehingga terjadi serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang

berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi

epilepsi.

3
D. KOMPLIKASI

1. Kejang berulang

2. Epilepsi

3. Hemiparese

4. Gangguan mental dan belajar

E. ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN

Pengumpulan data pada kasus kejang demam ini meliputi :

A. Data Subyektif

1. Biodata/Identitas

Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.

Biodata orang tua perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial

anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan,

penghasilan, alamat.

2. Riwayat Penyakit

Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :

Apakah betul ada kejang ?

Diharapkan ibu atau keluarga yang mengantar dianjurkan menirukan

gerakan kejang si anak

3. Apakah disertai demam ?

Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka

diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya

bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam.

4. Lama serangan

Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu

berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui

kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.

4
5. Pola serangan

Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola

serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?

Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran

seperti epilepsi mioklonik ?

Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan

kesadaran seperti epilepsi akinetik ?

Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi

sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme

infantile ?

Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.

1. Frekuensi serangan

Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang

terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun.

Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada

umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.

2. Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan

Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu

yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit

kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana

menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera

sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, menangis dan

sebagainya ?

3. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai

Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada

penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA,

Morbili dan lain-lain.

5
9. Riwayat penyakit dahulu

Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah

penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat

kejang terjadi untuk pertama kali ?

Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, KP, OMA dan

lain-lain.

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami

infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per

vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama

hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau

dengan tindakan (forcep/vakum), perdarahan ante partum, asfiksi dan

lain-lain. Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah,

tidak mau menetek, dan kejang-kejang.

11. Riwayat imunisasi

Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta

umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya

setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang

dapat menimbulkan kejang.

12. Riwayat perkembangan

Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi :

Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial) : berhubungan

dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi

dengan lingkungannya.

Gerakan motorik halus : berhubungan dengan kemampuan anak

untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan

bagian-bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil dan

6
 memerlukan koordinasi yang cermat, misalnya menggambar,

memegang suatu benda, dan lain-lain.

Gerakan motorik kasar : berhubungan dengan pergerakan dan sikap

tubuh.

Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti

perintah dan berbicara spontan.

13. Riwayat kesehatan keluarga.

Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+ 25 % penderita

kejang demam mempunyai faktor turunan)

Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf atau

lainnya?

Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA,

diare atau penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan

terjadinya kejang demam.

14. Riwayat sosial

Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu

dikaji siapakah yanh mengasuh anak?

Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga dan teman

sebayanya ?

15. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan

Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?

Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :

Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat

Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang

kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan

tindakan medis ?

7
 Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan

kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga

yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.

16. Pola nutrisi

Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan

bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi

oleh anak ?

Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera

makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?

17. Pola eliminasi

BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis

ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah ?

Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat anak kencing.

BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ?

Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau berlendir ?

18. Pola aktivitas dan latihan

Apakah anak senang bermain sendiri atau dengan teman

sebayanya?

Berkumpul dengan keluarga sehari berapa jam?

Aktivitas apa yang disukai?

19. Pola tidur/istirahat

Berapa jam sehari tidur?

Berangkat tidur jam berapa?

Bangun tidur jam berapa?

Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ?

8
B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan

darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan

didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali

normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali? Adakah dispersi

bentuk kepala? Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial,

yaitu ubun-ubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun

besar menutup atau belum ?

b. Rambut

Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut.

Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang

jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa

menyebabkan rasa sakit pada pasien.

c. Muka/ wajah

Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis

tertinggal bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik

ke sisi sehat. Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ?

Apakah ada gangguan nervus cranial ?

d. Mata

Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil

dan ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?

e. Telinga

9
 Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya

infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,

keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

f. Hidung

Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan

napas?Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?

g. Mulut

Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana

keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang

tumbuh? Apakah ada caries gigi?

h. Tenggorokan

Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi

faring, cairan eksudat ?

i. Leher

Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ?

Adakah pembesaran vena jugulans ?

j. Thorax

Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,

frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi intercostale? Pada

auskultasi, adakah suara napas tambahan ?

k. Jantung

Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah

bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?

l. Abdomen

Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?

Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda

meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar ?

10
 m. Kulit

Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya?

Apakah terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor

kulit ?

n. Ekstremitas

Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi

kejang? Bagaimana suhunya pada daerah akral ?

o. Genetalia

Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina,

tanda-tanda infeksi ?

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Risiko trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot/kejang

2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan I :

Risiko trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot/kejang

Tujuan : Risk detection.

Kriteria Hasil :

- Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan.

- Mempertahankan tindakan yang mengontrol aktivitas kejang.

- Mengidentifikasi tindakan yang harus diberikan ketika terjadi kejang.

- Pengetahuan tentang risiko

- Memonitor faktor risiko dari lingkungan

Rencana Tindakan : NIC : Pencegahan jatuh

11
- Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang

rendah.

Rasional : meminimalkan injuri saat kejang

- Tinggalah bersama klien selama fase kejang..

Rasional : meningkatkan keamanan klien.

- Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah.

Rasional : menurunkan resiko trauma pada mulut.

- Letakkan klien di tempat yang lembut.

Rasional : membantu menurunkan resiko injuri fisik pada ekstimitas ketika

kontrol otot volunter berkurang

- Catat tipe kejang (lokasi,lama) dan frekuensi kejang.

Rasional : membantu menurunkan lokasi area cerebral yang terganggu.

- Catat tanda-tanda vital sesudah fase kejang

Rasional : mendeteksi secara dini keadaan yang abnormal.

Diagnosa Keperawatan II :

Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan : Thermoregulation

Kriteria Hasil :

- Suhu tubuh dalam rentang normal

- Nadi dan RR dalam rentang normal

- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Rencana Tindakan : NIC : Fever treatment

- Kaji faktor faktor terjadinya hiperthermi.

Rasional : Mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi karena penambahan

pakaian/selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh.

12
- Observasi tanda tanda vital tiap 4 jam sekali

Rasional : Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan

perkembangan keperawatan yang selanjutnya.

- Pertahankan suhu tubuh normal

Rasional : Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu

lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi panas atau dinginnya

tubuh.

- Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala / ketiak .

Rasional : Proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu bahan

perantara.

- Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun

Rasional : proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan

tidak dapat menyerap keringat.

- Atur sirkulasi udara ruangan.

Rasional : Penyediaan udara bersih.

- Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum

Rasional : Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.

- Batasi aktivitas fisik

Rasional : aktivitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah

Kariasa I Made, EGC, Jakarta.

Matondang, Corry S, 2000, Diagnosis Fisis Pada Anak, Edisi ke 2, PT.

Sagung Seto: Jakarta.

Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.

Rendle John, 1994, Ikhtisar Penyakit Anak, Edisi ke 6, Binapura Aksara,

Jakarta.

Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI,

Jakarta.

Santosa NI, 1993, Asuhan Kesehatan Dalam Konteks Keluarga, Depkes RI,

Jakarta.Soetjiningsih, 1995, Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta.

Suharso Darto, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas

Airlangga, Surabaya.

Sumijati M.E, dkk, 2000, Asuhan Keperawatan Pada Kasus Penyakit Yang

Lazim Terjadi Pada Anak, PERKANI : Surabaya.

Wahidiyat Iskandar, 1985, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 2, Info

Medika, Jakarta.

14
Bagian Keperawatan Anak
Program Profesi Ners
Stikes Baramuli
Asuhan Keperawatan
Tlg 22 April 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D

DENGAN DIAGNOSA KEJANG DEMAM DI BANGSAL ANAK
PUSKESMAS TENTENA

Disusun Oleh:

NAMA : HESTIN LAONAHA, S. Kep

NIM :

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Olche Hingkua, S. Kep Ns. Anuthfa Amri, S. Kep

Ns. Muh. Rudini, S.Kep
Ns. Arnol Sahabuddin, S

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Keperawatan Medikal Bedah
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKes Baramuli
2017

15
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiwa : Hestin Laonaha, S.Kep

Ruangan : Bangsal Anak

Tanggal Pengkajian : 22 April 2017

I. BIODATA.

a. Identitas klien : An. D

Tanggal lahir : 13 April 2015

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan :-

Alamat : Pamona

Agama : Kristen

Tanggal masuk : 15 April 2017

Tanggal pengkajian : 15 April 2017

Diagnosa medis : Kejang Demam

No register :

b. Identitas orang tua

1. Ayah

Nama : Tn.D

Umur : 28 Tahun

Pendidikan : SI Pertanian

Pekerjaan : Swasta

Agama : Kristen

Alamat : Pamona

Hubungan dengan klien : Ayah Kandung

2. Ibu

Nama : Ny.g

16
 Umur : 28 ahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen

Alamat : Pamona

Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN.

a. Keluhan Utama.

Klien selama kurang lebih 1minggu batuk, pilek, kejang 6 kali selama

10 menit setelah kejang klien suhu tubuhnya panas sampai 38,20C.

b. Riwayat Penyakit Sekarang.

Klien datang dengan keluhan demam tinggi dan disertai kejang sebanyak 6

kali, diikuti suhu tubuh yang tinggi kurang lebih 1,5 jam, setelah kejang

klien minta BAB, BAB cair berampas, dibawa ke rumah sakit RSUD Curup

ke UGD dalam keadaan lemah.

c. Riwayat Penyakit Dahulu.

Menurut keterangan keluarga klien belum pernah menderita penyakit

kejang seperti ini, biasanya cuma demam dan sembuh setelah minum

obat turun panas dari Puskesmas atau dokter praktek terdekat.

d. Riwayat Penyakit Keluarga.

Keluarga klien tidak ada riwayat kejang, hipertermi dan stroke

e. Riwayat Alergi.

Anak tidak punya riwayat alergi.

f. Riwayat Imunisasi.

17
 Ibu anak mengatakan bahwa anaknya sudah mendapat imunisasi secara

lengkap yaitu : BCG, DPT, I, II, III, hepatitis B, I, II, III, IV dan campak

g. Riwayat Tumbuh Kembang.

Klien hanya bisa miring kanan dan kri pada umur 4 bualn, tengkurep pada

umur 5 bulan,gigi mulai tumbuh umur 7 bulan. Pada umur 10 bulan anak

dapat duduk sendiri,tetapi sebelumnya harus dibantu.

h. Riwayat Kehamilan dan Persalinan.

1) Prenatal.

Selama hamil ibu tak pernah menderita penyakit yang berarti

selama hamil ibu memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat dansela

ma mendapat suntikan TT

2) Natal.

Klien dilahirkan di rumah sakit dengan SC pada umur kehamilan 9

bulan dengan berat badan lahir 330 gr, panjang 48 cm.

3) Pos natal.

Pada waktu lahir keadaan tubuh normal, tidak ada kelainan.

4) Riwayat imunisasi.

Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi

secara lengkap antara lain: BCG, DPT, I, II , III, Hepatitis, B, I ,II,

II dan campak.

III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL.

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.

Menurut ibu klien kesehatan adalah sangat penting karena merupakan

anugerah dari Tuhan yang perlu dijaga dan disyukuri, bila klien sakit

ibu klien selalu memeriksakan ke tempat kesehatan terdekat.

b. Pola nutrisi dan metabolik.

18
 Ibu klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah Sakit anaknya batuk

pilek makan 3 kali sehari, Minum 4-5 gelas air putih dan susu, klien

juga makan sayuran dan buahan.

c. Pola eliminasi.

Ibu klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari warna kuning,

Konsistensi lembek, BAK kurang lebih 4 6 kali sehari warna kuning

jernih. Ibu klien mengatakan BAB 3-4 kali sehari konsistensi cair

bercampur ampas, tidak ada darah, BAK klurang lebih 4 5 kali sehari

dengan warna kuning tidak ada lendir maupun darah.

d. Pola istirahat dan tidur.

Sebelum dirawat di Rumah Sakit ibu klien mengatakan biasa tidur jam

20.00 dan bangun jam 07.00, selain itu juga biasa tidur siang kurang

lebih 2 4 jam. Selama dirawat di Rumah Sakit ibu klien mengatakan

frekuensi tidur pasien tidak mengalami perubahan.

e. Pola persepsi sensasi dan kognitif.

Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran

f. Pola hubungan dengan orang lain.

Hubungan dengan keluarga, perawat, maupun orang lain tidak ada

masalah baik selama dirawat dirumah sakit, orang yang paling dekat

adalah ibunya

g. Pola mekanisme koping.

Ibunya mengatakan dalam menghadapi masalah si anak selalu mengadu

kepada ibunya

h. Pola nilai keperawatan dan keyakinan.

Keluarga beragama islam dan selalu menjalankan ibadah sholat 5

waktu orang tua menginginkan anaknya menjadi anak yang sholeh.

19
 i. Pola Persepsi.

Harapan klien dan ibu klien semoga anaknya cepat sembuh agar cepat

pulang ke rumah

IV. PEMERIKSAAN FISIK.

Dilakukan pada tanggal : 02-06-2014.

Keluhan Utama : Lemah

Kesadaran : Composmetis

TTV :N : 116 kali/menit

RR : 37x/menit

Suhu : 380C

BB : 8 kg

TB : 60 cm.

Kepala : Mesochepal.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

rambut tampak kotor,

Hidung : Tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung

Telinga : Telinga tidak kotor, tidak ada serumen

pendengaran baik.

Mulut : Bibir kering, lidah bersih,tidak ada peradangan

tonsil

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

nyeri tekan.

Dada : Simetris, sterin fremitus kanan : kiri, konfigurasi

normal, bunyi tidak ada gallop.

Abdomen : Datar, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak

20
 ada pembesaran hepar.

Ekstremitas catas : Terpasang infus RL 10 tetes/menit kekuatan otot

atas 4/4 bawah 4/4 dari (0 5).

Kulit : Sawo matang, kulit bersih, kuku pendek,

Genetalia : Tidak terpasang DC, tidak ada luka.

V. DATA PENUNJANG.

Tanggal 02-06-2014

Haemoglobin : 9.0 g/dl

Lekosit : 32000 ul

Trombosit : 357000 ul

Hematokrit : 24%

Df : 0/0/0/75/25/0%

Therapy

Injeksi : - Novalgin 3x90 mg

- Fetriaxon 2x22 mg

- Stesolid 5 mg bila kejang

Infus : RL 10 tetes / menit.

Oral : Lacto B

Diit : Lunak, bubur nasi, lauk, sayur, buah.

21
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Proses infeksi Hipertermi
- ibu klien mengatakan anaknya batuk, pilek,
suhu tubuh panas.
DO:
- wajah klien tampak merah
- suhu tubuh klien 380C, nadi 88x/menit,
RR:38x/menit
2 DS: Kejang Resiko tinggi
- ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah Kerusakan
sakit klien mengalami kejang 6 kali disertai sel otak
demam tinggi
DO:
- anak tampak lemas
- terpasang infus RL 20 tetes / menit, wajah
tampak tegang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi atau inflamasi.

Ditandai dengan:

DS:

- Ibu klien mengatakan anaknya batuk, pilek, suhu tubuh panas.

DO:

- Wajah klien tampak merah

- Suhu tubuh klien 38,00C, nadi 88x/menit, RR:38x/menit

2. Resiko terjadi kerusakan sel otak berhubungan dengan kejang.

Ditandai dengan:

DS:

- Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mengalami

kejang 6 kali disertai demam tinggi

DO:

- Anak tampak lemas

- Terpasang infus RL 20 tetes / menit,wajah tampak tegang

22

NO.
TUJUAN
DIAGNOSA
1 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam tidak
terjadi hipertermi.
Dengan kriteria hasil:
-Suhu tubuh normal
(36-370C),klien
tidak demam
-klien tampak
nyaman.
INTRVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONALISASI
1. Kaji tanda dan gejala adanya peningkatan suhu 1.Untuk mengidentifikasi pola demam klien
tubuh dan penyebabnya. 2.Untuk acuan mengetahui Kesandaran umum
2. Monitor TTV, suhu tiap 6 jam sekali Klien
3. Anjurkan klien banyak minum 2 2,5 liter/24 jam 3. Menurunkan suhu tubuh
4. Monitor intake dan output mengakibatkan penguapan
5. Anjurkan untuk memakai pakaian tipis ubuh meningkat sehingga perlu diimbangi
dan menyerap keringat dengan asupan cairan yang banyak.
6. Memberimenyaran kan tindakan keperawatan 4.Untuk Mengetahui ketidak seimbangan
kompres air hangat dan pada ibu klien untuk tubuh.
memberi kompres sebagai penanganan pertama 5.Untuk menurunkan suhu tubuh.
bila suhu tubuh anaknya tidak normal. 6.Untuk menurunkan suhu tubuh
23
2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam tidak terjadi
terjadi kerusakan selotak dan t
idak terjadi komplikasi.
Dengan kriteria hasil:
-tidak ada tanda tanda kejang
-peredaran darah lancar
-suplai oksigen lancar
-komplikasi otak tidak terjadi
-kerusakan sel otak tidak terjadi
1. Atur kepala dan beri bantal yang empuk, beri
posisi yang nyaman
2. Longgarkan pakaian pada daerah leher atau
dada dan abdomen.
3. Lakukan tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
4. Kolaborasi pemberian tambahan O2
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikas
1. Mengarahkan Ekstremitas dengan hati-hati
menurunkan resiko trauma secara fisik
ketika klien kehilangan kontrol terhadap otot
volunter.
2. Obat anti kejang yang
dapat menstabilkan membran sel.
3.Untuk fasilitasi usaha bernafas atau ekspansi
dada
4. Mencatat Keadaan posiktal dan waktu
penyembuhan pada keadaan normal.
5. Dapat Menurunkan Hipoksia Serebral
sebagai akibat dari
sirkulasi yang menurun atau oksigen
sekunder terhadap pasme vaskuler
24
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam NO IMPLEMENTASI PARAF

DX
02/06/2014 1 1. Mengkaji tanda dan gejala adanya peningkatan
Jam 20.00 Suhu Tubuh dan penyebabnya.
R/suhu tubuh 38,2C
Jam 20.00 1 2. Meonitor TTV, suhu tiap 6 jam sekali
R/temp: 38,2C rr:37x/m n:116x/mnt
Jam 02.00 1 3. Menganjurkan klien banyak minum 2
2,5 liter/24 jam
R/klien meminum sedikit demi sedikit
Jam 06.00 1 4. Memoonitor intake dan output
R/BAB 4 X, BAK 6 X
Jam 20.10 1 5. Menganjurkan untuk memakai pakaian tipis
dan menyerap keringat
R/anak tampak nyaman
Jam 20.15 1 6. Menyaran kan tindakan keperawatan kompres air hangat
pada ibu klien untuk memberi kompres
sebagai penanganan pertama bila suhu tubuh
anaknya tidak normal.
R/ibunya mengerti dengan penjelasan
Jam 20.15 2 7. Mengatur kepala dan beri
bantal yang empuk, beri
posisi yang nyaman
R/anak tampak nyaman
Jam 20.20 2 8. Melonggarkan pakaian pada daerah leher atau
Dada dan abdomen.
R/anak mau melonggarkan pakaiannya
Jam 20.00 2 9. Melakukan tanda-tanda vital dan Tingkat
kesadaran
R/s:38,2C, rr:37x/mnt, n:116 x/m , kesadaran:
komposmetis
Jam 21.00 2 10. Mengkolaborasi pemberian tambahan O2

25
 R/O2 sudah terpasang 2 liter
Jam 21.00 2 11. Mengkolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi
R/
12. Mengkaji frekuensi defekasi, karakteristik
Jumlah dan factor pencetus.

05/06/2014 1 1. Mengkaji tanda dan

Jam 14.00 gejala adanya peningkatan
Suhu Tubuh.
Jam 18.00 R/suhu tubuh 36,0C
2. Meonitor TTV, suhu tiap 6 jam sekali
Jam 14.30 R/temp: 36,0C rr:39x/m n:110x/mnt
3. Menganjurkan klien banyak minum 2
2,5 liter/24 jam
Jam 18.00 R/klien meminum sedikit demi sedikit
4. Memonitor intake dan output
Jam 14.40 R/BAB 2 X, BAK 6 X
5. Menganjurkan untuk memakai pakaian tipis
dan menyerap keringat
R/anak tampak nyaman

26
FATWHAY

27