BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan suatu unit pelaksana fungsional yang
berfungsi sebagai pusat pembangunan kesejahteraan, pusat pembinaan
peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat pelayanan
kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatan secara
menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suatu masyarakat yang
bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu (Azwar,1996). Menurut
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Di dalam pelayanan kesehatan tingkat Puskesmas, rekam medis dibutuhkan
sebagai bukti tertulis atau bukti rekaman tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya dengan tujuan
menunjang tercapainya tertib administrasi guna meningkatkan pelayanan
kesehatan.
Pada era saat ini, masyarakat menginginkan pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, memuaskan, serta dapat menjawab kebutuhan mereka.
Oleh karena itu upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan perlu
diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas. Upaya peningkatan mutu dan
kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan sistem
manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan baik
pelayanan klinis, program dan manajemen. Untuk menjamin manajemen
puskesmas, penyelenggaraan program kesehatan, dan pelayanan klinis telah
dilakukan secara berkesinambungan, maka wajib dilakukan penilaian dengan
menggunakan standar akreditasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Rekam medis merupakan salah
satu data dasar dari semua komponen yang ingin dicapai dalam akreditasi
Puskesmas, dimana rekam medis memegang peranan penting dalam
pendokumentasian.
Berdasarkan Permenkes Nomor 75 tahun 2014 akreditasi adalah
pengakuan terhadap Puskesmas yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa
Puskesmas telah memenuhi standar pelayanan Puskesmas yang telah
ditetapkan oleh Menteri untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas
secara berkesinambungan. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan,
Puskesmas wajib diakreditasi secara berkala paling sedikit tiga tahun sekali.
Manfaat akreditasi Puskesmas bagi Puskesmas itu sendiri yaitu,
memberikan keunggulan kompetitif, memperkuat kepercayaan masyarakat
terhadap Puskesmas, menjamin diselenggarakannya pelayanan kesehatan
primer kepada pasien dan masyarakat, meningkatkan pendidikan pada
petugas Puskesmas untuk memberikan pelayanan terbaik bagi masyarakat,
meningkatkan pengelolaan risiko baik pada pelayanan pasien dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas kepada masyarakat, membangun dan
meningkatkan kerja tim antar petugas; meningkatkan reliabilitas dalam
pelayanan, ketertiban pendokumentasian; dan konsistensi dalam bekerja,
meningkatkan keamanan dalam bekerja.
Dalam pelaksanaan akreditasi Puskesmas banyak hal yang harus
dipersiapkan, salah satu persyaratan pentingnya adalah dokumen. Dokumen
merupakan bukti pelaksanaan, acuan kerja, program dan kegiatan, penerapan
kebijakan. Sistem dokumentasi yang baik dalam suatu Puskesmas diharapkan
dapat membuat fungsi setiap bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan untuk mewujudkan kinerja yang optimal. Maka dari itu
persiapan pembuatan dokumen perlu diperhatikan dari segi unsur manajemen
5M (Man, Money, Method, Material, Machine).
Menurut Permenkes Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas 2015, manajemen informasi rekam medis dengan kriteria rekam
berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaanya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan. Maksud dari kriteria tersebut adalah kelengkapan isi rekam medis
diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respon pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas juga menetapkan
kebijakan dan prosedur tentang kelengkapan rekam medis. Puskesmas wajib
menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi yang bersifat sensitif.
Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaan data harus diatur.
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu sarana pelayanan
kesehatan yaitu dengan meningkatkan mutu pelayanan rekam medis meliputi
 ketercakupan isi rekam medis sesuai peraturan yang berlaku, kelengkapan
dan ketepatan dalam pelayanan medis di sarana pelayanan kesehatan, serta
terjaganya kerahasiaan rekam medis. Rekam medis yang terisi dengan
lengkap dan tepat mencerminkan kualitas data atau pelayanan yang baik
selain itu juga menunjukkan kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan
pasien guna menjaga kesinambungan perawatan yang telah diberikan
sebelumnya dan juga berguna untuk memperlancar proses klaim asuransi
kesehatan.
Berkas rekam medis adalah milik instalasi pelayanan kesehatan terkait
sedangkan isinya adalah milik pasien rekam medis merupakan hasil
dokumentasi keadaan pasien yang bersifat rahasia, dan merupakan rahasia
kedokteran yang harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya agar tidak dimanfaatkan oleh pihak yang tidak
bertanggungjawab untuk kepentingan yang bersifat mencari keuntungan.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Puskesmas
Nanggulan Kulon Progo, Puskesmas tersebut telah melakukan Akreditasi
Puskesmas 2015 dengan hasil Terakreditasi Dasar. Akreditasi Dasar yaitu
pencapaian nilai BAB I, II, dan III 75%, dan BAB IV, V, VI 60%, serta BAB
VII, VIII, IX 20%. Peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai
persiapan dokumen akreditasi yang telah dilakukan terkait kelengkapan dan
kerahasiaan rekam medis mengingat akreditasi ini adalah hal yang baru bagi
Puskesmas karena sebelumnya Puskesmas masih menggunakan standar
ISO 9000 dalam penilaian mutu, serta nilai akreditasi pada BAB VIII yang
masih rendah membuat peneliti ingin menilik persiapan dokumen akreditasi
BAB VIII untuk rekam medis khususnya terkait kelengkapan dan kerahasiaan
rekam medis. Peneliti tertarik mengambil persiapan dokumen terkait
kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis karena pentingnya ketentuan
mengenai kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis untuk menghasilkan
informasi kesehatan yang berkualitas baik dan menjaga informasi di
dalamnya.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah persiapan dokumen akreditasi Puskesmas 2015 terkait
 kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis di Puskesmas Nanggulan Kulon
Progo.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
a. Mengetahui persiapan dokumen akreditasi Puskesmas 2015 terkait
kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis di Puskesmas Nanggulan
Kulon Progo.
2. Tujuan Khusus
1) Mengetahui persiapan dokumen akreditasi terkait elemen penilaian isi
rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan yaitu SK tentang isi rekam medis.
2) Mengetahui persiapan dokumen akreditasi terkait elemen penilaian
dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis yaitu SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian .
3) Mengetahui persiapan dokumen akreditasi terkait elemen penilaian
tersedianya prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis yaitu SOP
kerahasiaan rekam medis.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Puskesmas
Diharapkan dapat memberi masukan dan pertimbangan kepada
institusi kesehatan dalam menyusun persiapan dokumen akreditasi
terkait kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis.
b. Bagi Peneliti
Menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman yang
berharga secara langsung dari Puskesmas dengan menerapkan teori
yang peneliti peroleh dari institusi pendidikan.
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menjadi bahan masukan dalam pengembangan
pendidikan dan sebagai referensi tentang akreditasi Puskesmas.
 b. Bagi Peneliti Lain
Dapat dijadikan referensi untuk peneliti lain serta dalam sebuah
kelanjutan penelitian.
E. Keaslian Penelitian
1. Zega (2015), dengan judul Kesiapan Kelengkapan Dokumen pada
Sasaran Keselamatan Pasien yang Berfokus pada Identifikasi Pasien
dalam Menghadapi Akreditasi 2012 di Rumah Sakit Bethesda
Lempuyangwangi.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kesiapan dokumen terkait
rekam medis sesuai pelaksanaan elemen penilaian pada sasaran
keselamatan pasien yang berfokus pada identifikasi pasien di rumah sakit
dalam standar akreditasi 2012 di Rumah Sakit Bethesda Lempuyangwangi.
Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan
pendekatan kualitatif menggunakan rancangan penilitian cross sectional.
Persamaan penelitian Zega (2015) dengan penelitian ini adalah
menggunakan metode penelitian jenis deskriptif dengan pendekatan
kualitatif. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Zega (2015) terletak
pada perbedaan rancangan penelitian, permasalahan yang diteliti, tujuan
penelitian, dan tempat penelitian. Jenis rancangan Zega (2015) adalah
cross sectional sedangkan rancangan penelitian peneliti adalah
fenomenologi. Permasalahan yang diteliti oleh Zega (2015) adalah
kesiapan kelengkapan dokumen pada sasaran yang berfokus pada
identifikasi pasien di rumah sakit, sedangkan permasalahan pada
penelitian ini adalah persiapan dokumen akreditasi Puskesmas 2015 yang
berfokus pada kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis di Puskesmas.
Tujuan penelitian Zega (2015) adalah mengetahui kesiapan dokumen
terkait rekam medis sesuai pelaksanaan elemen penilaian pada sasaran
keselamatan pasien yang berfokus pada identifikasi pasien di Rumah Sakit
Bethesda Lempuyangwangi, sedangkan dalam penelitian ini adalah
mengetahui persiapan dokumen akreditasi Puskesmas 2015 yang berfokus
pada kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis di Puskesmas Nanggulan
Kulon Progo.
2. Nurhayati (2013), dengan judul Kesiapan Kelengkapan Dokumen pada
Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien dalam Akreditasi Baru 2012 di
Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kesiapan kelengkapan
dokumen terkait rekam medis sesuai elemen penilaian standar akreditasi
2012 dalam kelompok berfokus kepada pasien di Rumah Sakit DKT Dr.
Soetarto Yogyakarta. Penelitian ini menggunakan metode penelitian jenis
deskriptif dengan pendekatan kualitatif, dan rancangan penelitian secara
cross sectional.
Persamaan penelitian Nurhayati (2013) dengan penelitian ini adalah
sama-sama menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan
kualitatif. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Arifah (2015) adalah
rancangan penelitian, permasalahan yang diteliti, tujuan penelitian, dan
tempat penelitian. Jenis rancangan Nurhayati (2015) adalah cross sectional
sedangkan rancangan penelitian peneliti adalah fenomenologi.
Permasalahan penelitian Nurhayati (2013) adalah kesiapan kelengkapan
dokumen pada kelompok standar berfokus kepada pasien dalam akreditasi
baru 2012, sedangkan permasalahan dalam penelitian ini adalah persiapan
dokumen akreditasi Puskesmas 2015 yang berfokus pada kelengkapan
dan kerahasiaan rekam medis. Tujuan penelitian Nurhayati (2013) adalah
mengetahui kesiapan kelengkapan dokumen terkait rekam medis sesuai
elemen penilaian standar akreditasi 2012 dalam kelompok berfokus kepada
pasien di Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta, sedangkan tujuan
penelitian ini adalah mengetahui persiapan dokumen akreditasi Puskesmas
2015 yang berfokus pada kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis di
Puskesmas Nanggulan Kulon Progo.
3. Resmy (2015), dengan judul Kegiatan Persiapan Unit Rekam Medis dalam
Akreditasi 2012 di Rumah Sakit Dr. Titik Soedjono Megelang.
Penelitian ini bertujuan untuk meninjau kegiatan persiapan unit
rekam medis dalam akreditasi 2012 di Rumah Sakit Dr. Titik Soedjono
Megelang. Penelitian ini menggunakan metode penelitian jenis deskriptif
dengan pendekatan kualitatif serta menggunakan rancangan penelitian
cross sectional.
 Persamaan penelitian Resmy (2015) dengan penelitian ini adalah
penggunaan metode penelitiannya yaitu menggunakan jenis penelitian
deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Perbedaan penelitian ini dengan
penelitian Resmy (2015) adalah rancangan penelitian, permasalahan yang
diteliti, tujuan yang diteliti, dan tempat penelitian. Jenis rancangan Resmy
(2015) adalah cross sectional sedangkan rancangan penelitian peneliti
adalah fenomenologi. Permasalahan yang diteliti oleh Resmy (2015) yaitu
meneliti tentang kegiatan persiapan unit rekam medis dalam akreditasi
2012 sedangkan penelitian ini meneliti persiapan dokumen akreditasi
Puskesmas 2015 yang berfokus pada kelengkapan dan kerahasiaan rekam
medis. Tujuan penelitian Resmy (2015) adalah untuk meninjau kegiatan
persiapan unit rekam medis dalam akreditasi 2012 di Rumah Sakit Dr. Titik
Soedjono Megelang, sedangkan tujuan penelitian ini adalah mengetahui
persiapan dokumen akreditasi Puskesmas 2015 yang berfokus pada
kelengkapan dan kerahasiaan rekam medis di Puskesmas Nanggulan
Kulon Progo.