REKAM MEDIS

I. IDENTITAS

Nama : Nn. Liliyanti

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Alamat : Jalan Sayegan Rt 01 Rw 08 Kab. Sleman
Asal : Yogyakarta
Nomor rekam medis : 01.81.80.50
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia

II. ANAMESIS

a. Keluhan Utama
Nyeri ketika buang air kecil dan nyeri di tangan kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Korban datang ke RSUP dr. Sardjito dalam keadaan sadar dengan ditemani
oleh orang tua dan penyidik. Dari pengakuan korban, pada Sabtu tanggal
27 Agustus 2017 pada pukul 20.00 WIB, pelaku telah melakukan tindakan
asusila terhadap korban di gubuk dekat hutan pinus di jalan Imogiri.
Awalnya korban diajak pergi untuk berekreasi namun korban dibawa ke
suatu daerah dekat hutan pinus di imogiri. Pelaku mengajak pasien untuk
bersetubuh, tetapi korban tidak mau. Pelaku tetap memaksa korban,
Korban langsung di bekap dan seluruh pakaian dibuka. Korban sempat
berteriak dan melawan pelaku. Pelaku lalu menggesekkan dan
memasukkan kemaluannya ke kemaluan korban. Menurut pengakuan
korban, pelaku mengeluarkan cairan berwarna putih kental setelah
bersetubuh dengan korban. Pelaku juga tidak menggunakan kondom saat
bersetubuh dengan korban. Pelaku merupakan orang yang dikenal oleh
korban. Setelah kejadian itu korban mengeluhkan nyeri pada daerah
kemaluan. Korban mengatakan sudah menstruasi sejak berusia 15 tahun.
Dirinya belum menikah dan tidak pernah melakukan hubungan seksual
 sebelumnya. Pada saat pemeriksaan, penampilan korban bersih, sesuai
dengan usia, cara berjalan tidak normal, terlihat gelisah dan sebentar-
sebentar menangis, rambut rapi, pakaian sudah diganti, rapi, tanpa
robekan, dan tanpa kancing terputus, sikap selama pemeriksaan sangat
membantu
c. Riwatat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), jantung (-), epilepsi (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-), jantung (-), epilepsi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 37.50C

Status Generalis

1. Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata,

2. Wajah : Wajah simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan
kulit bermakna, serta tidak ada kelainan bentuk.
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, isokor,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+.
4. Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, tidak ada
sumbatan, tidak ada nafas cuping hidung. Tidak tampak adanya sekret
maupun darah yang keluar dari hidung.
5. Telinga : Daun telinga normotia, tidak ada deformitas, simetris, tidak
ada benjolan, bengkak, dan hiperemis. Tidak ada nyeri tekan pada telinga.
Tidak ada sekret maupun darah yang keluar dari telinga. Tidak ada
gangguan pendengaran..
6. Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
7. Thorax :
I: Jejas (-), bentuk thorax normal, warna kulit sawo matang, kelainan kulit
bermakna bermakna (-), spidernervi (-), gerakan nafas simetris.
P: Nyeri tekan (-),gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus kiri dan
kanan simetris, ictus cordis teraba pada 1 cm lateral line midklavikularis
ICS V.
P: Sonor pada kedua lapang paru
A: Suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-. S1 S2 regular, murmur (-),
gallop (-).
8. Punggung ( Log Roll)
I: Jejas (-), memar (-), edema (-)
P: Prosesus spinosus vertebra berurutan, tidak terdapat space antara
prosesus spinosus vertebra.
9. Abdomen :
I: Jejas (+), abdomen simetris, datar, warna kulit sawo matang, spider nevi
(-), smiling umbilicus (-), tidak terdapat kelainan kulit yang bermakna.
A: Bising usus 3x/menit.
P: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)
P: Supel, massa (-), nyeri tekan (-), murphy sign (-), lien tidak teraba.

Status Lokalis
Pinggul : Vulnus laceratum pada pinggul kiri bawah berukuran 6x5 cm
Ekstremitas atas : Vulnus laceratum pada lipat siku tangan kanan bagian
luar berukuran 2x3 cm

Pemeriksaan alat kelamin:

a. Hiperemis dan edema pada bibir vagina luar , tidak ada luka, nyeri
pada perabaan.
b. Hiperemis pada liang vagina disertai vulnus laceratum yang berukuran
0,5 cm pada bibir vagina dalam kanan, bawah dan atas. Terdapat
robekan hymen tidak teratur arah jam tiga, lima, dan sepuluh, nyeri
pada perabaan.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pada korban dilakukan pemeriksaan cairan vagina untuk mendeteksi
keberadaan air mani dari pelaku. Cairan vagina didapatkan ditaruh
pada kertas Whatman, diamkan sampai kering,kemudian disemprot
dengan reagensia, Muncul warna ungu waktu kurang dari 30 detik. Hal
ini menandakan pada cairan vagina korban terdapat zat asam fosfatase
yang berasal dari air mani pelaku.
b) Pada korban dilakukan pemeriksaan bakteri penyebab penyakit
menular seksual yaitu menentukan adanya kuman Neisseria
gonorrhoeae (GO). Cairan dari saluran genitalia diambil dan dilakukan
pewarnaan gram, dan diperiksa dengan mikroskop. Ditemukan bakteri
Neisseria gonorrhoea.

V. DIAGNOSIS
Ruptur Hymen
GO

VI. TATALAKSANA
Rujuk ke bagian Spesialis Kulit dan Kelamin
Rujuk ke bagian Psikiatri