ONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS

Nama : An.P

Umur : 1 tahun 8 bulan

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. V

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu : Wiraswasta

Alamat : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2

semarang

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Ayah : SLTA

Pendidikan Ibu : SLTA

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

q Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an.
P kadang mendapat serangan asma

q Pernah dirawat di rumah sakit

An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

q Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep
dokter.

q Tindakan operasi

An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

q Alergi

An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin

q Kecelakaan

An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya
jatuh biasa saat belajar jalan

q Imunisasi

An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II
pada usia 1 bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II
dan polio III pada usia 3 bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian
campak pada usia 9 bulan

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN

KELAHIRAN

q Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi
TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu

q Intra Natal

An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis,
berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

q Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai
umur 4 bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

asma

hipertensi
Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

A.AAS

= Tinggal Serumah

Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat
hipertensi

V. RIWAYAT SOSIAL

q Yang mengasuh

An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat
menyayanginya.

q Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota
keluarga. Saat dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga

q Pembawaan secara umum

An.P terlihat cukup aktif

q Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak
antar rumah sangat dekat

VI. PENGKAJIAN NUTRISI

q Berat Badan (dalam presentil)

BB = 10,5 kg

q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 96 cm

q Kebiasaan pemberian makan

An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan

q Diit khusus

Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu

q Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi

WAZ = 1,02

HAZ = 1,5

WHZ = 1,9

Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi
cukup )

VII. POLA SEHARI-HARI

q Pola istirahat /tidur

An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak
terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00

q Pola kebersihan

An.P mandi masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya

q Pola eliminasi

An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB
1X sehari, BAK 8 kali sehari
VIII. DATA PENUNJANG

q Laboratorium

Hb : 15,9 gr%

Ht : 34, %

Leukosit : 15900 gr/dl

Trombosit : 254.000 gr/dl

Pemeriksaan foto thorak

Kesan bronkopneumonia dupleks

Terapi

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc

Kcl 20 cc

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

IX. PEMERIKSAAN FISIK

q Keadaan Umum

Compos mentis

q BB/PB

10,5 kg/96 cm

q Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

q Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil
ishokor, reaksi terhadap cahaya.
q Hidung

Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

q Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada
karies gigi, gigi sudah lengkap

q Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk
simetris.

q Dada

Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

q Jantung

Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II
murni, tidak ada gallop.

q Paru-paru

Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang
paru.

q Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.

q Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

q Genetalia

Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

q Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada,
refleks patologis tidak ada.

q Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

q Tanda-tanda Vital

Suhu : 37 o C

Nadi : 100 x/mnt

RR : 54 x/mnt
X. TINGKAT PERKEMBANGAN
Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :

q Personal Sosial

Mampu menggunakan sendok dan garpu

Mampu membuka pakaian

Mampu bermain menyuapi boneka

Mampu gosok gigi dengan bantuan

Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P

q Motorik Halus

Mampu mencorat coret

Mampu mengambil manik manik

Mampu menata menara dari 2 kubus

Mambu membuat menara dari 2 kubus

Belum mampu membuat menara dari 6 kubus

Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan

q Bahasa

Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata

Mampu menunjuk 2 gambar

Mampu mengkombinasi kata

Mampu menyebut 1 gambar

Mampu menyebut bagian dari badan

Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

q Motorik kasar

Mampu berjalan mundur

 Mampu untuk lari

Mampu berjalan naik tangga

Mampu menendang bola kedepan

Belum mampu melempar bola lengan ke atas

Belum mampu melompat.

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata
tidak sembuh, kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat
serangan asma

XII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1

S : orang tua mengeluh an. P

batuk dan pilek

O :

RR : 54 X / menit

Hantaran ( + )

Ronkhi basah halus

Batuk, pilek

Lendir ( + )
S :

O :

Leukosit 15900 gr/dl

Batuk, pilek

Terpasang infus D5% 5 tetes/menit

Makan hanya habis 5 sendok

Akumulasi sekret di jalan nafas

Infeksi pada parenkim paru

Gangguan bersihan jalan nafas

Resti penyebaran infeksi

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
XIV. RENCANA KEPERAWATAN

DP Tujuan dan KH intervensi

1
2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, tidak terjadigangguan

bersihan jalan nafas dengan KH :
RR : 30 40 X/menit

Tidak ada ronkhi

Setelah dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi

penyebaran infeksi dengan KH :

S : 36 37 0C
 Leukosit 10.000gr/dl

Posisikan klien semi fowler

Berikan O2 lembab