I

I
PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO) I
I

f~~[{~ RUJUKAN BALIK

I
I
PT. ASURANSI KESEHATAN I
I
I Dari No : 440/ .IPKM/20 14
Kantor Cabang Sukabumi I
I
~ Health Insurance Specialis! I
I
-~ I
Kepada Yth:
.;Rujukan Pus~esmas "
):
TS. Dokter Puskesmas: .
SURAT RUJUKAN PESERTA ASKESIBPJS
( Askes Sosial) Di Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan lanjut terhadap penderita:

No. Rujukan:
Nama Umur, : .
No. Urut Bulan Tahun
Kode :PKM knis Kelamin
Puskesmas Surade
Kode : . Alamat .................................................................................
Kabupaten/Kota Sukabumi

Nama KK . .
Kepada Yth. TS dr. Pali 1Hl
Di RS ..~.~
..51~.~~ .
No. Kartu Askes [ll]] OIIJJTIJ D
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/pemeriksaan penunjang diagnostik:
Didapatkan,

Nama : .z0.r~.~.................. Umur :..... 3~.... @P) Diagnosa

Perawatan
Status : P/S/I/1/2

No. Kartu Askes :~~[] I. Tindakan

2. Therapy

:E~ .
I

,
I
3. Lain-lain
,
I

~ I

..........................................................................................................
I Saran I Perawatan Lanjutan : .
Telah diberikan I
I
I

Demikian atas bantuannya banyak terima kasih ,

I

I
I
I
I
I
I
I
I
........... ~ , ~
Catatan: I
I
I
Dokter Rumah Sakit
I. Lembar 1 Untuk RS I
I
I
2. Lembar 2 Untuk peserta I
I

3. Lembar 3 Untuk Arsip I

,
. RAM MOZEZ I
I
I
.'102007012007 I
I