Anda di halaman 1dari 4

TEKNIK

Laparoskopi Miomektomi pada


Mioma Uteri Subserosa
Thirafi Prastito, Dennis Tjandrawinata, Surya Adi Pramono
RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, Indonesia

Abstrak
Kasus wanita berusia 23 tahun dengan perdarahan haid memanjang dan perut membesar sejak 3 bulan, pada pemeriksaan didapat massa
mioma dan dari pemeriksaan ultrasonografi didapat massa pada bagian posterior uterus dengan diameter 8 cm. Dilakukan operasi laparoskopi
menggunakan 1 lubang utama sebagai jalan masuk kamera utama dan 3 lubang tambahan sebagai akses instrumen operasi. Berhasil dikeluarkan
massa mioma melalui dinding abdomen dengan morselasi. Laparoskopi merupakan teknik operasi dengan luka minimal, risiko infeksi lebih
rendah, dan durasi rawat inap pasca-operasi lebih pendek.

Kata kunci: Laparoskopi, miomektomi

Abstract
The case was 23 year-old woman with abnormal uterine bleeding and abdomen enlarged since 3 months. The examination found abdominal
fibroid mass, and ultrasound examination revealed mass from posterior uterus with diameter 8 cm. Laparoscopy was performed using 1 primary
hole as an camera entry point and 3 accessory holes as entry for laparoscopy instrument. A fibroid mass was evacuated through abdominal
wall with morcellation. Laparoscopy with minimal operation wound, allow lower infection rate and lower post operation hospital stay. Thirafi
Prastito, Dennis Tjandrawinata, Surya Adi Pramono. Laparoscopic Myomectomy for Subserous Uterine Myoma

Keywords: Laparoscopy, myomectomy

PENDAHULUAN menutup kavum endometrium dan tuba. 45 tahun. Setelah menopause, hanya kira-kira
Mioma uteri adalah tumor jinak otot rahim 10% mioma masih tumbuh.2
dan jaringan ikat di sekitarnya; dikenal juga Tindakan miomektomi dapat dilakukan
dengan istilah fibromioma, leiomioma, dengan laparotomi, histeroskopi, ataupun Etiologi
atau fibroid. Kurang lebih 20% wanita usia laparaskopi.3 Keunggulan laparaskopi adalah Penyebab pasti mioma uteri tidak diketahui
reproduktif mempunyai mioma uteri yang masa penyembuhan dan risiko infeksi pasti, jarang ditemukan sebelum usia
kebanyakan asimptomatik. Mioma belum lebih rendah.3 Risiko teknik pembedahan pubertas, dipengaruhi oleh hormon
pernah ditemukan sebelum menarche, hanya ini termasuk perlengketan, trauma organ reproduksi, dan mayoritas bermanifestasi
kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh sekitar seperti usus, ovarium, rektum serta selama usia reproduktif. Tidak ada bukti kuat
setelah menopause.1 perdarahan.4 Sampai saat ini miomektomi bahwa estrogen menjadi penyebab mioma,
dengan laparaskopi merupakan prosedur tetapi diketahui bahwa hormon memang
Neoplasma jinak ini membentuk lingkaran standar mioma uteri pada wanita yang masih menjadi prekursor pertumbuhan miomatosa.3
sel otot-otot polos dengan kolagen, mungkin ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.2
satu atau lebih dengan berbagai ukuran. Faktor Risiko:1
Mioma uteri mempunyai ciri khas, yaitu bulat, Epidemiologi 1. Usia penderita
keras, berwarna putih hingga merah muda Mioma uteri terdapat pada 20-25% perempuan 2. Hormon endogen
pucat, sebagian besar terdiri dari otot polos usia reproduksi, faktor penyebabnya tidak 3. Riwayat keluarga
dengan beberapa jaringan ikat.1 diketahui pasti. Insidensnya 3-9 kali lebih 4. Berat badan
banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan 5. Kehamilan dan paritas
Miomektomi adalah pengambilan mioma dengan ras kulit putih. Mioma uteri merupakan 6. Kebiasaan merokok
saja tanpa pengangkatan uterus. Pada tumor pelvis terbanyak pada organ reproduksi
wanita yang sudah menjalani miomektomi wanita. Jarang sekali ditemukan pada wanita Patofisiologi
kemungkinan hamil sekitar 30-50%,2 pasca-menopause dan belum pernah Mioma uteri berasal dari sel otot polos
persentase ini didapatkan pada kasus mioma dilaporkan terjadi sebelum menarche, paling miometrium; menurut teori onkogenik
yang mengganggu saluran reproduksi, seperti banyak ditemukan pada wanita berumur 35- patogenesis mioma uteri dibagi menjadi 2
Alamat Korespondensi email: rafi.prastito@gmail.com

592 CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017


TEKNIK

Perdarahan abnormal uterus


Kadang-kadang disertai gangguan
haid, buang air kecil, atau buang air
besar.
Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir
Infertilitas
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan, uterus yang besar
dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor
teraba sebagai nodul reguler dan
tetap pada abdomen bagian bawah,
pergerakan tumor dapat terbatas atau
bebas. Konsistensi padat, kenyal, mobile,
permukaan tumor umumnya rata, area
perlunakan memberi kesan adanya
perubahan degeneratif.
Pada pemeriksaan pelvis, serviks
biasanya normal, mioma submukosa
yang bertangkai dapat mengakibatkan
dilatasi serviks dan terlihat di ostium
servikalis. Uterus cenderung membesar
faktor, yaitu inisiator dan promotor.5 Faktor- dikupas (enukleasi). Mioma berwarna lebih tidak beraturan dan noduler. Perlunakan
faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma pucat, relatif bulat, kenyal, berdinding licin, tergantung derajat degenerasi dan
masih belum diketahui pasti. Dari penelitian dan apabila dibelah bagian dalamnya akan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat
menggunakan glucose-6-phosphatase menonjol keluar sehingga mengesankan digerakkan, kecuali apabila terdapat
dihydrogenase diketahui bahwa mioma bahwa permukaan luarnya adalah kapsul.4 patologi adneksa.
berasal dari jaringan uniseluler.3 Transformasi Pemeriksaan ginekologik dengan
neoplastik miometrium menjadi mioma Klasifikasi pemeriksaan bimanual mendapatkan
melibatkan mutasi somatik dari miometrium Menurut tempatnya di uterus dan menurut tumor menyatu dengan rahim atau
normal dan interaksi kompleks hormon steroid arah pertumbuhannya, mioma uteri dibagi 4 mengisi kavum Douglasi.
seks dan growth factor lokal.2 Telah ditemukan jenis, yaitu mioma submukosa (6,1%), mioma 2. Pemeriksaan penunjang
banyak sekali mediator mioma uteri, seperti intramural (54%), mioma subserosa (48,2%), Dari pemeriksaan laboratorium,
estrogen growth factor, insulin growth factor-1 dan mioma intraligamenter (4,4%).3,7 anemia paling sering ditemukan. Hal
(IGF-1). Awal mula pembentukan tumor ini disebabkan perdarahan uterus dan
1. Mioma submukosa
adalah mutasi somatik sel-sel miometrium habisnya cadangan zat besi. Mioma
Menempati lapisan di bawah
mencakup rentetan perubahan kromosom, dapat menghasilkan eritropoetin yang
endometrium dan menonjol ke dalam
baik parsial maupun keseluruhan.5,6 pada beberapa kasus menyebabkan
(kavum uteri).
polisitemia.4 Adanya hubungan
2. Mioma intramural
Mioma mengandung reseptor estrogen antara polisitemia dan penyakit ginjal
Terdapat di dinding uterus di antara
dengan konsentrasi lebih tinggi dibanding diduga akibat penekanan mioma
serabut miometrium.
miometrium sekitarnya, namun lebih terhadap ureter yang menyebabkan
3. Mioma subserosa
rendah dibanding endometrium. Hormon peninggian tekanan balik ureter
Tumbuh keluar dinding uterus sehingga
progesteron meningkatkan aktivitas dan kemudian menginduksi
menonjol pada permukaan uterus
mitotik mioma pada wanita muda, namun pembentukan eritropoetin ginjal.4
diliputi oleh serosa. Mioma subserosa
mekanisme dan faktor pertumbuhan yang USG dapat menentukan jenis, lokasi
dapat tumbuh di antara kedua lapisan
terlibat tidak diketahui pasti. Progesteron mioma, ketebalan endometrium,
ligamentum latum menjadi mioma
memungkinkan pembesaran tumor dengan dan keadaan adneksa dalam rongga
intraligamenter.3
cara down-regulation apoptosis tumor. pelvis. Mioma juga dapat dideteksi
4. Mioma intraligamenter
Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan CT scan/MRI, tetapi kedua
Mioma subserosa yang tumbuh
dengan meningkatkan produksi matriks pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak
menempel jaringan lain, misalnya
ekstraseluler.5,7 memvisualisasi uterus sebaik USG.
ke ligamentum atau omentum dan
USG tidak dapat membedakan mioma
kemudian membebaskan diri dari uterus.
Walaupun mioma tidak mempunyai dengan leiomiosarkoma, tetapi
kapsul yang sesungguhnya, jaringannya leiomiosarkoma sangat jarang terjadi.
Diagnosis
dapat dengan mudah dibebaskan dari Pada sebagian besar kasus, mioma
1. Anamnesis
miometrium sekitarnya, sehingga mudah mudah dikenali karena pola gemanya
Benjolan di perut bagian bawah

CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017 593


TEKNIK

pada beberapa bidang tidak hanya ukuran tinggi 8 cm; kedua tuba dan ovarium Langkah Operasi Mioma Subserosa:
menyerupai tetapi juga bergabung dalam batas normal. Terdiri dari 10 langkah antara lain:
dengan uterus, uterus membesar dan 1. Visualisasi massa mioma yang baik dan
berbentuk tak teratur. TEKNIK MIOMEKTOMI LAPAROSKOPI posisi trocar yang sesuai (Gambar 3)
Foto BNO/IVP penting untuk menilai Persiapan Pre-Operasi 2. Identifikasi anatomi mioma, organ lain,
massa rongga pelvis serta menilai Satu minggu sebelum operasi disiapkan dan pembuluh darah harus jelas
fungsi ginjal dan perjalanan ureter. transfusi darah. Persiapan puasa sebelum 3. Infiltrasi dengan agen vasokonstriktor
Histerografi dan histeroskopi untuk operasi, dan diberi profilaksis antibiotik. 4. Orientasi insisi uterus
menilai pasien mioma submukosa 5. Instrumen yang adekuat untuk ekstraksi
disertai infertilitas. Posisi Pasien di Ruang Operasi massa mioma
Laparaskopi untuk evaluasi massa Pasien diposisikan dalam posisi litotomi, 6. Teknik yang baik untuk ekstraksi dan
pelvis.8,9 lengan berada di samping tubuh untuk koagulasi arteri utama pada massa mioma
memudahkan operator saat operasi. Kaki 7. Penjahitan myoma bed
Indikasi Operasi ditekuk 90 derajat. Kateter Foley dipasang. 8. Morselasi jaringan mioma
Indikasi bedah untuk mioma uteri menurut 9. Evaluasi cedera organ lain dan perdarahan
American College of Obstetricians and rongga abdomen
Mulut serviks distabilisasi oleh tenaculum,
Gyneclogist (ACOG) dan American Society of 10. Perawatan luka pasca-operasi
dilebarkan menggunakan Hegar dan
Reproductive Medicine (ASRM):8 manipulator uterus dimasukkan agar mioma
Perdarahan uterus yang tidak responsif dapat dimanipulasi. Rongga abdomen diberi
terhadap terapi konservatif gas CO2 saat pemasangan trocar pertama
Dugaan adanya keganasan dengan tekanan 20 mmHg.
Pertumbuhan mioma pada massa
menopause
Posisi dan Pemasangan Trocar
Infertilitas karena gangguan pada kavum
Miomektomi menggunakan teknik standar 3
uteri ataupun karena oklusi tuba
trocar:
Nyeri dan penekanan organ lain yang
1. Laparaskopi 11 mm pada posisi umbilikal Gambar 3. Visualisasi identifikasi massa mioma
sangat menganggu subserosa
2. Dua trocar (5 mm) pada lateral dari arteri
Gangguan berkemih ataupun obstruksi
epigastrik.
traktus urinarius 1. Infiltrasi dengan Vasokonstriktor
3. Trocar ketiga (5 mm) diletakkan pada garis
Anemia akibat perdarahan Untuk mengurangi vaskularisasi dan risiko
midline, setingkat, atau lebih tinggi dari
kedua trocar sebelumnya. perdarahan, dilakukan injeksi vasopressin
LAPORAN KASUS menggunakan jarum laparaskopi (apabila
Perempuan, 23 tahun, infertil primer 3 tahun Instrumen yang diperlukan: tidak tersedia, dapat menggunakan jarum
datang dengan keluhan perut terasa ada Bipolar anestesi epidural secara transabdominal)
massa sejak 3 minggu. Keluhan ini juga Monopolar hook hingga warna berubah menjadi pucat
disertai perdarahan berupa flek-flek dari alat Gunting (Gambar 4). Setelah injeksi vasopressin risiko
genital. Dalam 3 bulan terakhir menstruasi Grasping forceps perdarahan diharapkan minimal saat tindakan
dirasakan makin panjang dan banyak. Screw myoma laparoskopi miomektomi.
Perdarahan menstruasi dirasakan makin Irigator/suction
bertambah dari 3-4 pembalut/hari menjadi Set jahit
5-7 pembalut/hari. Ditemukan perdarahan Manipulator uterus
uterus abnormal tanpa nyeri haid. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan mata, mulut,
paru, dan jantung dalam batas normal. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan: teraba
massa uterus setinggi pusat simfisis
pubis dan terdapat nyeri tekan suprapubik.
Pemeriksaan ginekologi pada inspeksi vulva/ Gambar 4. Injeksi vasopressin pada massa mioma
uretra tampak tenang, pada pemeriksaan
vaginal touche didapatkan serviks normal, 2. Insisi
teraba benjolan pada kavum uteri dengan Untuk mioma subserosa dan intramural, baik
ukuran 8 cm dengan permukaan massa di anterior maupun posterior, insisi vertikal
rata, berbatas tegas, mudah digerakkan, saat dilakukan pada lapisan serosa yang menutupi
Gambar 2. Posisi trocar utama 11 mm dan trocar 5
serviks digerakkan massa teraba ikut bergerak, bagian mioma hingga bagian pseudokapsul
mm saat laparoskopi9
tidak ada nyeri goyang porsio. Dari USG mioma tersebut dengan menggunakan hook
didapatkan massa uterus membesar dengan monopolar atau gunting. Ini merupakan

594 CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017


TEKNIK

bagian penting dari operasi miomektomi. 4. Penjahitan Myoma Bed RINGKASAN


Insisi dilanjutkan hingga bagian cleavage Untuk mioma subserosa dan intramural, Keuntungan laparoskopi miomektomi adalah
plane ditemukan dan sebagian besar mioma penjahitan bisa dilakukan satu atau dua lapis dengan ukuran insisi lebih kecil, sehingga
sudah terlepas dari jaringan miometrium di tergantung kedalaman insisi. Hal ini perlu periode penyembuhan pasca-operasi lebih
sekitarnya. untuk mencegah hematoma. Sebagian cepat dan risiko infeksi lebih kecil. Risiko
besar kasus memerlukan jahitan dua lapisan perdarahan juga lebih kecil karena dengan
Insisi vertikal memiliki keuntungan jika operator (Gambar 7). visualisasi yang lebih baik, operator dapat
akan menjahit melalui akses midline (Gambar melihat pembuluh darah dengan lebih baik
5). Apabila operator menjahit melalui akses sehingga dapat dilakukan koagulasi terlebih
lateral, maka insisi secara transversal lebih dahulu.
direkomendasikan. Insisi vertikal juga lebih
dianjurkan untuk mencegah perdarahan yang Makin superfisial massa fibroid, teknik
berasal dari cabang arteri uterina asendens laparoskopi miomektomi akan lebih
dan risiko trauma pada tuba lebih kecil. mudah; tindakan laparoskopi miomektomi
pada pedunculated fibroid lebih mudah
dibandingkan pada fibroid intramural. Pada
Gambar 7. Penjahitan pada uterus pasca- operasi laparoskopi miomektomi harus
miomektomi diwaspadai agar tidak merusak dinding
miometrium terlalu banyak karena risiko
5. Morselasi ruptur uteri pasca-miomektomi saat hamil.
Mioma dihancurkan menggunakan Jika saat tindakan laparoskopi didapatkan
instrumen pisau morselator sehingga kerusakan miometrium yang besar, teknik
dapat dikeluarkan melalui akses laparaskopi penjahitan harus bagus yaitu dilakukan lapis
Gambar 5. Dilakukan insisi menggunakan Hook (Gambar 8). Perhatikan agar pada jaringan demi lapis dan operator harus sudah sangat
Monopolar pada kapsul mioma yang dikeluarkan masih dapat dilakukan kompeten untuk mencegah ruptur uterus di
pemeriksaan patologi. Morselator penting kemudian hari.
3. Ekstraksi Massa Mioma karena mengubah bentuk jaringan yang
Setelah mioma dibebaskan dari jaringan ellipsoid menjadi silindris, sehingga dapat
sekitar, forsep digunakan untuk memberi traksi dikeluarkan dari rongga abdomen melalui
kepada mioma sehingga posisi tidak berubah. akses laparaskopi.
Traksi diberikan pada mioma menggunakan
bor mioma, traksi juga diberikan pada
uterus untuk memudahkan tindakan diseksi
(Gambar 6).

Gambar 8. Massa mioma dikeluarkan melalui


morselator

Gambar 6. Enukleasi dan diseksi secara tumpul dan


tajam untuk mengeluarkan massa mioma
Daftar Pustaka
1. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC; 2003.
2. Ciarmela P, Islam MS, Reis FM, Gray PC, Bloise E, Petraglia F, et al. Growth factors and myometrium: Biological effects in uterine fibroid and possible clinical
implications. Hum Reprod. 2011;17(6):772-90.
3. Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environment Health Perspect.
2000;108(Suppl 5):821-7.
4. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril. 2007;87(4):725-36.
5. Schwartz PE, Kelly MG. Malignant transformation of myomas: Myth or reality? Obstet Gynecol Clin North Am. 2006;33(1):183-98.
6. Schindler AE. Gonadotropin-releasing hormone agonists for prevention of postoperative adhesions: An overview. Gynecol Endocrinol. 2004;19(1):51-5.
7. Blake RE. Leiomyomata uteri: Hormonal and molecular determinants of growth. J Natl Med Assoc. 2007;99(10):1170-84.
8. Vilos GA, Allaire C, Laberge PY, Leyland N. The management of uterine leiomyomas. J Obstetr Gynaecol Canada 2015;37(2):15778. doi: 10.1016/S1701-
2163(15)30338-8.
9. Schollmeyer T, Mettler L, Ruther D, Alkatout I. Practical manual for laparoscopic and hysteroscopic gynecological surgery. 2nd ed. USA: Jaypee; 2013.

CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017 595