GENERAL ANESTESI

Anastesi umum (general anestesi) secara umum bermakna sebagai suatu tindakan
menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur
lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Anastesi umum merupakan
tindakan menghilangkan rasa nyeri secara sentral yang bekerja di susunan saraf
pusat dan disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversible. Secara umum
komponen yang ada dalam anestesia umum adalah hipnosis (hilangnya
kesadaran), analgesia (hilangnya rasa sakit), arefleksia (hilangnya refleks-refleks
motorik tubuh, memungkinkan imobilisasi pasien), relaksasi otot (memudahkan
prosedur pembedahan dan memfasilitasi intubasi trakeal), amnesia (hilangnya
memori pasien selama menjalani prosedur).

PEMILIHAN PROSEDUR ANESTESI

Pemilihan prosedur anestesi didasarkan pada hal-hal dibawah ini:
Usia
- Bayi dan anak paling baik dengan anestesi umum
- Pada dewasa untuk tindakan singkat dan hanya dilakukan dengan anestesi
lokal atau umum
Status fisik
- Riwayat penyakit dan anestesia terdahulu untuk mengetahui apakah pasien
pernah dioperasi dan anestesi agar bisa memperkirakan apakah ada
komplikasi anestesia pasca bedah.
- Gangguan fungsi kardiorespirasi berat sedapat mungkin dihindari
penggunaan anestesia umum.
- Pasien gelisah, tidak kooperatif, disorientasi dengan gangguan jiwa
sebaiknya dilakukan dengan anestesia umum.
- Pasien obesitas, bila disertai leher pendek dan besar, sering timbul gangguan
sumbatan jalan napas atas sesudah dilakukan induksi anestesia. Pilihan
anestesia adalah regional, spinal, atau anestesi umum endotrakeal.
 Posisi pembedahan
Posisi seperti miring, tungkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesis
umum endotrakea untuk menjamin ventilasi selama pembedahan. Demikian
juga pada pembedahan yang berlangsung lama.
Keterampilan dan kebutuhan dokter bedah
Memilih obat dan teknik anestesi juga disesuaikan dengan keterampilan dan
kebutuhan dokter bedah antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi
perdarahan, relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin pada bedah
plastik dan lain-lain.
Keterampilan dan pengalaman dokter anestesiologi.
Keinginan pasien

METODE ANESTESI GENERAL

Metode anestesi general dilihat dari cara pemberian obat:
Parenteral
Anestesi general yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun
intramuskuler biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk
induksi anestesi.
Anestesi Intravena merupakan salah satu teknik anastesia umum yang
dilakukan dengan jalan menyuntikkan obat anastesia parenteral langsung ke
dalam pembuluh darah vena.
Perektal
Anestesi general yang diberikan perektal kebanyakan dipakai pada anak,
terutama untuk induksi anestesi atau tindakan singkat.
Perinhalasi
Anestesi inhalasi adalah anestesi dengan menggunakan gas atau cairan
anestetika yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetika melalui
udara pernapasan. Teknik ini merupakan salah satu teknik anastesia umum
yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat-obatan anastesia
inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui
 alat/mesin anastesia langsung ke udara inspirasi. Pemakaian N2O harus selalu
dikombinasikan dengan O2 dengan perbandingan 70:30 atau 60:40, tergantung
kondisi pasien. Dosis obat volatil dimulai dengan dial sel rendah
ditingkatkan sesuai dengan target stadium anastesi yang diperlukan.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI GENERAL ANESTESI

A. Faktor Respirasi
Sesudah obat anastesi inhalasi sampai di alveoli, maka akan mencapai
tekanan parsial tertentu, makin tinggi konsentrasi zat yang dihirup tekanan
parsialnya makin tinggi. Perbedaan tekanan parsial zat anastesi dalam alveoli
dan dalam darah menyebabkan terjadinya difusi. Bila tekanan dalam alveoli
lebih tinggi maka difusi terjadi dari alveoli ke dalam sirkulasi dan sebaliknya
difusi terjadi dari sirkulasi ke dalam alveoli bila tekanan aveoli lebih rendah
(keadaan ini terjadi bila pemberian obat anastesi dihentikan). Makin tinggi
perbedaan tekanan parsial, makin cepat terjadinya difusi.
Proses difusi akan terganggu bila terdapat penghalang antara alveoli dan
sirkulasi darah misalnya pada edema paru dan fibrosis paru. Pada keadaan
ventilasi alveolar meningkat misalnya pada nafas dalam maka obat inhalasi
berdifusi lebih banyak dan sebaliknya, pada keadaan ventilasi yang menurun
misalnya pada depresi respirasi atau obstruksi respirasi, maka obat inhalasi
berdifusi lebih sedikit.
B. Faktor Sirkulasi
Saat induksi, konsentrasi zat anestetika dalam darah arterial lebih besar
daripada darah vena. Faktor yang mempengaruhinya adalah:
Perubahan tekanan parsial zat anestetika yang jenuh dalam alveolus dan
darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestetika diserap jaringan dan
sebagian kembali melalui vena.
Koefisien partisi darah/gas yaitu rasio konsentrasi zat anestetika dalam
darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan
seimbang. Bila kelarutan zat anastesi dalam darah tinggi maka obat yang
berdifusi cepat larut dalam darah, sebaliknya obat yang kelarutannya lebih
 rendah, maka cepat terjadi kesimbangan antara alveoli dan sirkulasi darah,
akibatnya penderita mudah tertidur waktu induksi dan mudah bangun
waktu anastesi diakhiri.
Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung. Aliran darah paru
menentukkan pengangkutan gas anastesi dari paru ke jaringan dan
sebaliknya. Bila terjadi gangguan pembuluh darah pada paru, maka
semakin sedikit obat yang dapat diangkut demikian juga pada keadaan
cardiac output yang menurun.
C. Faktor Jaringan
Perbedaan tekanan parsial obat anestetika antara darah arteri dan jaringan
Koefisien partisi jaringan/darah
Aliran darah dalam masing-masing 4 kelompok jaringan (jaringan kaya
pembuluh darah/JKPD, kelompok intermediate, lemak, dan jaringan
sedikit pembuluh darah/JSPD)
D. Faktor Zat Anestetika
Potensi dari berbagai macam obat anestetika ditentukan oleh MAC (Minimal
Alveolus Concentration), yaitu konsentrasi terendah zat anestetika dalam
udara alveolus yang mampu mencegah gerakan otot skelet sebagai respon
rangsang sakit supra maksimal pada 50% pasien atau dapat diartikan sebagai
konsentrasi obat inhalasi dalam alveoli yang dapat mencegah respon terhadap
insisi pembedahan pada 50% individu. Semakin rendah nilai MAC, maka
semakin tinggi potensi zat anestetika tersebut.
E. Faktor Lain
Ventilasi: semakin besar ventilasi, semakin cepat pendalaman anestesi
Curah jantung: semakin tinggi curah jantung, semakin lambat induksi dan
pendalaman anestesia
Suhu: semakin turun suhu, semakin larut zat anestesia sehingga
pendalaman anestesia semakin cepat.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN GENERAL ANESTESI
KEUNTUNGAN
Pasien tidak sadar, mencegah ansietas pasien selama prosedur medis
berlangsung.
Efek amnesia meniadakan memori buruk pasien yang didapat akibat
ansietas dan berbagai kejadian intraoperatif yang mungkin memberikan
trauma psikologis.
Memungkinkan dilakukannya prosedur yang membutuhkan waktu lama.
Memudahkan kontrol penuh ventilasi pasien.
KERUGIAN
Sangat memengaruhi fisiologi.
Memerlukan pemantauan yang lebih holistik
Tidak dapat mendeteksi gangguan susunan saraf pusat, misalnya
perubahan kesadaran.
Risiko komplikasi pascabedah lebih besar
Memerlukan persiapan pasien yang lebih seksama.

INDIKASI
Infant dan anak usia muda (tidak kooperatif)
Dewasa yang memilih anestesi umum
Pembedahan luas
Penderita sakit mental
Pembedahan lama
Pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan
Riwayat penderita toksik/alergi obat anestesi lokal
Penderita dengan pengobatan antikoagulan
Ekstraksi gigi pada tahap awal infeksi supuratif
KONTRAINDIKASI
Adapun kontraindikasi dalam anestesi umum meliputi:
Mutlak: dekompensasio kordis derajat III-IV dan AV blok derajat II total (tidak
ada gelombang P).
Relatif: hipertensi berat atau tidak terkontrol (diastolik>110 mmHg), diabetes
melitus tidak terkontrol, infeksi akut, sepsis, dan glomerulonefritis akut.

Kontraindikasi mutlak ialah pasien sama sekali tidak boleh diberikan anestesi
umum sebab akan menyebabkan kematian, apakah kematian DOT (death on the
table) meninggal di meja operasi atau selain itu. Kemudian kontraindikasi relatif
adalah pada saat tersebut tidak dapat dilakukan anestesi umum tetapi ditunda dan
ditunggu perbaikan kondisi pasien hingga stabil kemudian baru dapat diberikan
anestesi umum.

TAHAPAN TINDAKAN GENERAL ANESTESI

1. Periode Pra-Anestesia
Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih
dahulu sehingga tujuan dari perioperative medicine dapat terpenuhi, dapat
mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
2. Periode Pra-Bedah
Pada periode ini tujuan utamanya adalah mencari kemungkinan penyulit
anestesia atau tindakan pembedahan. Riwayat kesehatan pasien dan
pemakaian obat-obatan harus diketahui. Salah satu yang dapat menyebabkan
penyulit anestesia adalah kelainan anatomi, terutama anatomi jalan nafas.
Kelainan fungsi tubuh dan penyakit penyerta juga perlu diketahui karena akan
berhubungan dengan pilihan teknik dan obat anestetik. Penyakit
kardiovaskuler adalah diantara kelainan perioperatif yang sering
menimbulkan komplikasi perioperatif. Penyakit lain yang sering
menimbulkan morbiditas bahkan mortalitas perioperatif adalah penyakit paru,
ginjal, dan diabetes. Infeksi akut harus diatasi dulu sebelum operasi elektif.
Infeksi kronis yang masih aktifpun perlu disikapi dengan hati-hati. Harus pula
diketahui biohazard lain pada pasien, misalnya hepatitis B, HIV, sifilis dan
lain-lain. Secara garis besar, di bawah ini adalah hal-hal yang biasa
dikerjakan ketika melakukan penilaian :
Anamnesis
- Identitas pasien penting untuk menghindari kesalahan pasien.
- Riwayat penyakit yang diderita, termasuk riwayat pengobatan. Perlu
juga ditanyakan alergi yang dimiliki dan pencetus serta obat yang biasa
digunakan untuk mengatasinya. Gaya hidup dan kebiasaan, misalnya
kebiasaan merokok (kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari
sebelumnya), minum alkohol atau penggunaan obat-obat rekresional
(misalnya metamfetamin, heroin, kokain).
- Riwayat kematian anggota keluarga di atas meja operasi. Hal ini perlu
ditanyakan dengan berhati-hati namun seksama, terutama pada pasien
dewasa muda yang akan menjalani operasi muskuloskleletal atau
memiliki kelainan sistem muskulosleletal. Perlu diingat, jenis kematian
yang dapat merupakan informasi penting adalah kematian selama
operasi dengan anestesia inhalasi, dengan gejala kekauan otot disertai
panas tinggi.
- Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya
sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu
mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot,
gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga dapat dirancang
anestesia berikutnya dengan lebih baik. Beberapa peneliti
menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah di masa
lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan
digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin yang
menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang.
Pemeriksaan fisik
 - Kemungkinan kesulitan ventilasi dan intubasi dapat diperkirakan dari
bentuk wajah. Pemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah
relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan
tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan
menyulitkan laringoskopi intubasi.
- Pasien sesak nafas dapat dilihat dari posisi berbaring (setengah duduk
atau menggunakan bantal yang tinggi), frekuensi nafas, jenis pernafasan
dan tingkat saturasi HbO2 dari pulse oxymeter. Pengamatan dan
pemeriksaan ini penting karena terkadang pasien mengaku tidak sesak.
- Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum seperti
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh
pasien. Auskultasi dada juga digunakan untuk mendeteksi murmur
jantung dan bunyi abnormal lain.
Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan
penyakit yang sedang dicurigai. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi
pemeriksaan darah kecil (Hb, leukosit, masa perdarahan dan masa
pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien > 50 tahun ada anjuran
pemeriksaan EKG dan foto thoraks.
Kebugaran untuk anestesia
Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan
agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan
yang tidak perlu harus dihindari.
Klasifikasi status fisik
STATUS ASA
Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang
adalah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists
(ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan risiko anestesia, karena
dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping
pembedahan.
- ASA kelas 1 : Tidak ada gangguan organik, fisiologis, biokimia, dan
psikiatri
- ASA kelas 2 : Terdapat gangguan sistemik rimgan hingga sedang.
Bisa/tidak berpengaruh terhadap alasan dilakukannya operasi
- ASA kelas 3 : Terdapat gangguan sistemik berat yang bisa/tidak
berpengaruh terhadap alasan dilakukannya operasi
- ASA kelas 4 : Terdapat gangguan sistemik berat yang membahayakan
nyawa dengan/tanpa operasi
- ASA kelas 5 : Pasien dengan kemungkinan hidup yang kecil namun
tetap dioperasi sebagai upaya terakhir (usaha resusitasi)
- ASA kelas 6 : Pasien yang sudah dinyatakan mati batang otak dan
organnya akan digunakan untuk tujuan donor
- E : huruf E ditambahkan pada nomor status pada operasi gawat
darurat

PENILAIAN JALAN NAFAS

Pembukaan mulut: 3 cm
Upper lip bite test: Pasien di instruksikan untuk menggigit bibir atas
dengan gigi bawah untuk menilai sendi temporomandibular
Lingkar leher > 27 inci menandakan adanya kesulitan dalam melihat
pembukaan glotis
Mallampati score
Skor Mallampati adalah suatu perkiraan kasar dari ukuran relatif lidah
terhadap rongga mulut yang digunakan untuk memperkirakan tingkat
kesulitan intubasi. Skor Mallampati ditentukan dengan melihat
anatomi dari rongga mulut, khususnya berdasarkan visibilitas dari
dasar uvula, arkus tonsilaris anterior dan posterior, dan palatum mole.
Semakin tinggi skor mallampati, semakin tinggi pula tingkat kesulitan
untuk dilakukan intubasi.
 Tabel 1.Klasifikasi skor mallampati
Kelas 1 tonsil, palatum mole, dan uvula terlihat jelas seluruhnya
palatum durum dan palatum mole masih terlihat, sedangkan tonsil
Kelas 2
dan uvula hanya terlihat bagian atas
Hanya palatum mole dan palatum durum yang terlihat, sedangkan
Kelas 3
dinding posterior faring dan uvula tertutup seluruhnya oleh lidah
Hanya palatum durum yang terlihat, sedangkan dinding posterior
Kelas 4
faring, uvula, dan palatum mole tertutup seluruhnya oleh lidah

3. Masukan oral (Puasa)

Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi
lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko
utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan
risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif
dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama
periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya
puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Cairan bening
(clear fluid) boleh diminum sedikit-sedikit, hingga dua jam prabedah.
Pada pasien pediatrik, harus diterangkan kepada orang tuanya bahwa susu
digolongkan setara makanan padat. Sangat perlu juga menjelaskan tujuan
puasa adalah demi keselamatan pasien karena dapat mencegah terjadinya
pneumonia aspirasi yang dapat fatal. Jika pasien rentan terhadap kondisi
 dehidrasi (misalnya pasien polisitemia), perlu dipertimbangkan
memberikan cairan intravena selama periode puasa ini.

4. Premedikasi
Sebelum pasien diberi obat anestesia, langkah selanjutnya adalah
dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesia
diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari
anestesi diantaranya:
Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien
a. Menghilangkan rasa khawatir melalui:
- Kunjungan pre-anestesi
- Pengertian masalah yang dihadapi
- Keyakinan akan keberhasilan operasi
b. Memberikan ketenangan (sedatif)
c. Membuat amnesia
d. Mengurangi rasa sakit (analgetik non/narkotik)
e. Mengurangi kejadian mual dan muntah
Memudahkan atau memperlancar induksi (hipnotik / sedatif)
Mengurangi jumlah obat-obat anestesi (hipnotik / sedatif)
Mengurangi sekresi kelenjar saliva
Membantu pengosongan lambung, mengurangi produksi asam
lambung atau meningkatkan pH asam lambung
Menekan dan mencegah refleks-refleks yang tidak diinginkan

Pencegahan Ansietas
Kecemasan dapat meningkatkan produksi dan penglepasan ketokolamin
darah yang memicu peningkatan tonus simpatis. Hasilnya adalah
peningkatan tekanan darah dan laju jantung. Tentu kondisi ini tidak baik
bagi anestesia. Kosumsi O2 meningkat, penggunaan obat anestetik
meningkat, risiko komplikasi sistem kardiovaskular meningkat, risiko
komplikasi pasca-anestesia pun meningkat. Amnesia anterograd
dibutuhkan untuk mencegah trauma psikologis akibat pengalaman tidak
menyenangkan yang mungkin dialami pasien selama pembedahan. Obat
ansiolitik yang diberikan dengan maksud mengurangi kecemasan
seringkali bersifat sedatif juga. Hal ini memberikan keuntungan tambahan
bagi anestesia nantinya. Kondisi tersedasi akan menurunkan dosis obat
anestetik sehingga dapat menurunkan juga kemungkinan efek samping
dari obat-obat anestetik. Akan tetapi harus diingat semua obat sedatif
berpotensi medepresi susunan saraf pusat. Jika pasien tertidur terlalu
dalam, kemampuannya mempertahankan patensi jalan nafas dapat
terganggu. Obstruksi jalan nafas tersering pada pasien yang tidur dalam
atau kesadarannya turun adalah yang disebabkan jatuhnya pangkal lidah
yang menutupi jalan nafas. Obat pereda kecemasan bisa digunakan
diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika
disertai nyeri karena penyakitnya, dapat diberikan opioid misalnya petidin
50 mg intramuskular.

Pencegahan Penyulit Jalan Nafas

Hipersekresi jalan nafas juga perlu dikurangi, bila mungkin dicegah. Jalan
nafas utama dalam tubuh manusia yaitu trakea, merupakan satu-satunya
pintu masuk O2. Jika pasase udara terganggu, tentu akan tergaggu pula
oksigenasi pasien. Terutama pada pasien yang terhipnosis, kemampuan
mempertahankan patensi jalan nafas akan terganggu. Pasien tidak dapat
batuk spontan untuk membersihkan jalan nafasnya. Selain dapat
menganggu oksigenasi, hal ini juga berpotensi menyebabkan pneumonia.
Sekalipun pasien menjalani anestesia umum dengan intubasi endotrakeal,
hipersekresi jalan nafas tetap merupakan penyulit, terutama jika ini
meliputi seluruh jalan nafas. Penyulit lain yang berhubungan dengan jalan
nafas adalah asma bronkial atau hipersensitivitas jalan nafas. Kondisi ini
sangat rentan dengan segala bentuk iritan dan manipulasi jalan nafas.
Tindakan intubasi apalagi jika dilakukan ketika anestesia belum cukup
dalam dapat memicu serangan yang berakibat penyempitan jalan nafas.
Laringospasme dan bronkokonstriksi intraanestesia dapat berbahaya
bahkan fatal. Selain harus diketahui faktor pencetusnya, pada pasien
dengan penyulit ini perlu dipersiapkan hal-hal yang dapat mencegah atau
setidaknya mengurangi gejala. Pada dasarnya persiapan sama seperti
manajemen asma. Perlu dipertimbangkan pemberian obat bronkodilator,
agonis beta dan atau steroid. Lebih baik lagi jika obat-obat ini dapat
diberikan secara topikal, misalnya dengan inhaler atau nebulizer.
Pemberian topikal dapat mengurangi efek samping sistemik obat-obat ini.
Saat ini tersedia cukup beragam obat topikal yang mudah digunakan.
Pasien dapat diminta melakakuan sendiri administrasi obat ini malam dan
pagi hari sebelum operasi. Bila perlu dosis ulangan dapat diberikan sesat
sebelum induksi.

Pencegahan Pneumonia Aspirasi

Terkadang pasien tertentu memiliki risiko pneumonia aspirasi yang tinggi.
Sebagai contoh pasien dengan refluks esofagitis, pasien hamil besar,
pasien dengan tumor intraabdomen. Termasuk di dalam kelompok ini
adalah pasien yang menjalani operasi emergensi yang tidak sempat
dipuasakan. Pasien seperti ini ketika dilakukan induksi anestesia dapat
terjadi refluks isi lambung ke atas dan karena posisi pasien terlentang
maka besar risiko terjadinya aspirasi isi lambung. Pasien dengan risiiko
pneumonia aspirasi seringkali diberi metoklopramid untuk mempercepat
absorbsi isi lambung atau diberikan antagonis H2. Obat-obat ini dapat
diberikan malam dan pagi sebelum operasi. Untuk kasus emergensi,
diberikan sedini mungkin sebelum anestesia dimulai. Dapat juga diberikan
sodium sitrat sesaat sebelum induksi untuk meningkatkan pH lambung.
Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis
asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis
reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin
(zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi. Untuk mengurangi mual
muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan
 intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansentron 2-4
mg (zofran, narfoz).

Mengurangi Nyeri
Obat analgetika seringkali diperlukan pada pasien yang terus-menerus
merasakan nyeri. Dahulu opiod sering diberikan di ruang perawatan untuk
tujuan ini. Setelah kenyataan obat jenis ini berpotensi menimbulkan
depresi sistem saraf pusat, sekarang penggunaan opioid sebagai
premedikasi di ruangan sudah sangat terbatas. Alternatif analgetika selain
golongan opioid adalah obat-obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).
Pemilihan obat ini harus cermat dengan mempertimbangkan efek
sampingnya pada saluran nafas (asma bronkial dapat dicetuskan obat
NSAID tertenttu), pada saluran cerna (beberapa NSAID iritatif lambung)
dan sistem koagulasi darah.

5. Pemberian premedikasi
Obat-obat yang sering digunakan adalah:
Analgesik narkotik
Petidin ( amp 2cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB
Morfin ( amp 2cc = 10 mg), dosis 0,1 mg/kgBB
Fentanyl ( fl 10cc = 500 mg), dosis 1-3gr/kgBB
Analgesik non narkotik
Ponstan, Tramol, Toradon
Hipnotik
Ketamin ( fl 10cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB
Pentotal (amp 1cc = 1000 mg), dosis 4-6 mg/kgBB
Sedatif
Diazepam/valium/stesolid ( amp 2cc = 10mg), dosis 0,1 mg/kgBB
Midazolam/dormicum (amp 5cc/3cc = 15 mg),dosis 0,1mg/kgBB
Propofol/recofol/diprivan (amp 20cc = 200 mg), dosis 2,5 mg/kgBB
Dehydrobenzperidon/DBP (amp 2cc = 5 mg), dosis 0,1 mg/kgBB
 Anti emetic
Sulfas atropine (anti kolinergik) (amp 1cc = 0,25 mg),dosis 0,001
mg/kgBB
DBP
Narfoz, rantin, primperan
Ondancentron, Granon

6. Periode Intrabedah
Persiapan peralatan anestesi
Tindakan anestesi yang aman tidak terlepas dari kelengkapan peralatan
anestesi yang baik. Baik tidak berarti harus canggih dan mahal, tetapi lebih
berarti berfungsi, sesuai dengan tujuan kita memberi anestesi yang lancar dan
aman.

Mesin anestesi
Fungsi mesin anestesi (mesin gas) ialah menyalurkan gas atau campuran gas
anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap
oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. Rangkaian mesin
anestesi sangat banyak ragamnya, mulai dari yang sangat sederhana sampai
yang diatur oleh komputer. Mesin yang aman dan ideal ialah mesin yang
memenuhi persyaratan berikut:
1. Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis tepat
2. Ruang rugi (dead space) minimal
3. Mengeluarkan CO2 dengan efisien
4. Bertekanan rendah
5. Kelembaban terjaga dengan baik
6. Penggunaannya sangat mudah dan aman

Komponen dasar mesin anestetik terdiri dari:

1. Sumber O2, N2O, dan udara tekan.
 Dapat tersedia secara individual menjadi satu kesatuan mesin anestetik
atau dari sentral melalui pipa-pipa. Rumah sakit besar biasanya
menyediakan O2, N2O, dan udara tekan secara sentral untuk disalurkan ke
kamar bedah sentral, kamar bedah rawat jalan, ruang obstetrik, dll.
2. Alat pantau tekanan gas (pressure gauge)
Berfungsi untuk mengetahui tekanan gas pasok. Kalau tekanan gas O2
berkurang, maka akan ada bunyi tanda bahaya (alarm)
3. Katup penurun tekanan gas (pressure reducing valve)
Berfungsi untuk menurunkan tekanan gas pasok yang masih tinggi, sesuai
karakteristik mesin anestesi.
4. Meter aliran gas (flowmeter)
Untuk mengatur aliran gas setiap menitnya.
5. Satu atau lebih penguap cairan anestetik (vaporizers)
Dapat tersedia satu, dua, tiga, sampai empat.
6. Lubang keluar campuran gas (common gas outlet)
7. Kendali O2 darurat (oxygen flush control)
Berfungsi untuk keadaan darurat yang dapat mengalirkan O2 murni sampai
35-37 liter/menit tanpa melalui meter aliran gas.

Tabung gas beserta alat tambahannya dan penguap diberi warna khusus
untuk menghindari kecelakaan yang mungkin timbul. Kode warna
internasional yang telah disepakati ialah:

Oksigen N2O Udara CO2 Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran

Putih Biru Putih- Abu- Merah Jingga Ungu Biru kuning
hitam abu
kuning

Sirkuit anestesi
 Sirkuit anestesi atau sistem penghantar gas atau sistem anestesi ialah alat
yang bukan saja menghantarkan gas atau uap anestetik dan oksigen dari
mesin ke jalan napas atas pasien, tetapi juga harus sanggup membuang CO2
dengan mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan menghisapnya
dengan kapur soda. Sirkuit anestesi yang popular sampai saat ini ialah sirkuit
lingkar (circle system), sirkuit Magill, sirkuit Bain, dan system pipa T atau
pipa Y dari Ayre.
Sirkuit anestesi umumnya terdiri dari:
1. Sungkup muka, sungkup laring, atau pipa trakea
2. Katup ekspirasi dengan per atau pegas (expiratory loaded spring valve,
pop-off valve, APL, adjustable pressure limiting valve)
3. Pipa ombak, pipa cadang (corrugated tube, reservoir tube)
Bahan karet hitam (karbon) atau plastik transparent anti statik, anti
tertekuk
4. Kantong cadang (reservoir bag)
5. Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2 (fresh gas inlet).
Untuk mencegah terjadinya barotraumas akibat naiknya tekanan gas yang
mendadak tinggi, katup membatasi tekanan sampai 50 cm H2O

Sungkup muka
Penggunaan sungkup muka digunakan untuk menyalurkan oksigen atau gas
anestesi kepada pasien.Sungkup transparan digunakan untuk observasi
kelembapan udara yang dihembuskan dan mendeteksi muntah. Sedangkan,
sungkup karet hitam dapat digunakan untuk mengadaptasi struktur muka yang
tidak biasa.
Untuk mendapatkan ventilasi yang efektif, diperlukan sungkup yang kedap
udara dan jalan nafas yang baik. Teknik sungkup muka yang salah dapat
berakibat deflasi yang berkelanjutan pada reservoir bag saat katup tekanan
ditutup, biasanya mengindikasikan adanya kebocoran di sekitar sungkup.
Sebaliknya sirkuit pernapasan yang tinggi dengan gerakan dada minimal
disertai adanya suara pernafasan menandakan adanya obstruksi jalan nafas.

Gambar 1. Face mask

Jika sungkup dipegang dengan tangan kiri, maka tangan kanan dapat meremas
breathing bag untuk menghasilkan ventilasi tekanan positif. Sungkup dipegang
dan ditempelkan pada muka dengan menekan badan sungkup kebawah
menggunakan jempol kiri dan jari telunjuk. Jari tengah dan manis memegang
mandibula untuk membantu ekstensi sendi atlanto-oksipital. Jari kelingking
diletakkan di bawah sudut rahang dan digunakan untuk menahan dagu ke
depan, manuver paling penting untuk ventilasi pasien.
Pada situasi yang sulit, tindakan pemasangan sungkup dapat dilakukan dengan
menggunakan kedua tangan. Dalam hal ini, dibutuhkan asisten untuk meremas
breathing bag.
Ventilasi menggunakan sungkup muka dalam periode waktu yang lama dapat
menyebabkan cedera pada nervus trigeminus atau nervus lain yang terdapat pada
wajah. Jika pasien membutuhkan pemakaian sungkup dalam waktu yang lama,
posisi harus diubah secara teratur untuk mencegah cedera. Dalam penggunaan
sungkup, harus diperhatikan bahwa sungkup atau jari tidak boleh kontak dengan
mata untuk meminimalkan risiko terjadinya abrasi kornea.
Pasien dengan obesitas harus diposisikan 30 ke atas karena kapasitas fungsional
residu pada pasien obesitas memburuk pada posisi terlentang.
Jika ventilasi dinilai tidak efektif (dada tidak mengembang, tidak ada CO2 yang
terdeteksi, tidak ada uap pada sungkup), penggunaan oral atau nasal airways
dibutuhkan untuk mengatasi penyumbatan jalan nafas.

Endotracheal tube (ETT)

ETT dapat digunakan untuk memberikan gas anestesi secara langsung ke
trakea dan memberikan ventilasi dan oksigenasi terkontrol. Bentuk dan kekakuan
ETT bisa diubah dengan memasukkan stilet. Murphy tube memiliki lubang yang
dikenal sebagai murphy eye untuk mengurangi risiko oklusi jika pipa bagian
distal berbatasan dengan carina atau trakea. Resistensi terhadap aliran udara
tergantung pada diameter tabung, tetapi juga dipengaruhi oleh panjang tabung dan
kurvatura.
 Ukuran ETT yang digunakan pada wanita dewasa diameter internal 7-7.5
mm dengan panjang 24 cm. pada pria dewasa diameter internal 7.5-9 mm dengan
panjang 24 cm. Untuk anak dibawah usia 8 10 tahun atau lebih, biasanya tidak
digunakan pipa yang menggunakan cuff (balon) untuk mencegah edema setinggi
rawan krikoid. Pipa karet merah tidak banyak lagi digunakan karena lebih sering
menyebabkan edema.

Gambar 2. Endotracheal tube

Sungkup laring (Laringeal mask airway = LMA)

LMA digunakan untuk menggantikan sungkup muka atau ETT saat
pemberian anestesi, untuk membantu ventilasi dan jalur untuk ETT pada pasien
dengan jalan nafas sulit dan membantu ventilasi saat bronkoskopi. Pemakaian
LMA memerlukan anestesi lebih kuat dibandingkan dengan insersi jalan nafas
oral.

Gambar 3. LMA

LMA dibuat dari karet lunak silicone khusus untuk kepentingan medis, terdiri
dari masker yang berbentuk sendok yang elips yang juga berfungsi sebagai
balon yang dapat dikembangkan, dibuat bengkok dengan sudut sekitar 30.
LMA dapat dipakai berulang kali dan dapat disterilkan dengan autoclave,
namun demikian juga tersedia LMA yang disposable.
Laringeal mask airway ( LMA ) adalah alat supra glotis airway, didesain
untuk memberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk
ventilasi spontan dan memungkinkan ventilasi kendali pada mode level (< 15
cm H2O) tekanan positif. Alat ini tersedia dalam 7 ukuran untuk neonatus,
infant, anak kecil, anak besar, kecil, normal dan besar.

7. Induksi
Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar,
sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan, tergantung
lama operasinya, untuk operasi yang waktunya pendek mungkin cukup
dengan induksi saja. Tetapi untuk operasi yang lama, kedalaman anastesi
perlu dipertahankan dengan memberikan obat terus-menerus dengan dosis
tertentu, hal ini disebut maintenance atau pemeliharaan, setelah tindakan
selesai pemberian obat anastesi dihentikan dan fungsi tubuh penderita
dipulihkan, periode ini disebut pemulihan/recovery.
Jenis Induksi dari Cara Pemberian adalah :
Induksi Intravena
Paling banyak digunakan, dilakukan dengan hati-hati, perlahan- lahan,
lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan
antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi dan
tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Dikerjakan pada
pasien yang kooperatif.
Jenis Induksi intravena:
- Tiopental (pentotal, tiopenton)
(1 amp 500 mg atau 1000 mg) sebelum digunakan dilarutkan dalam
akuades steril sampai kepekatan 2,5% ( 1ml = 25mg). hanya boleh
digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan
perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik.
Bergantung dosis dan kecepatan suntikan tiopental akan menyebabkan
pasien berada dalam keadaan sedasi, hypnosis, anestesia atau depresi
napas. Tiopental menurunkan aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan
intracranial dan diguda dapat melindungi otak akibat kekurangan O2 .
Dosis rendah bersifat anti-analgesia.
- Propofol (diprivan, recofol)
Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat
isotonic dengan kepekatan 1% (1ml = 10 mg). suntikan intravena sering
menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat
diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. Dosis bolus untuk induksi 2-
2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesia intravena total 4-12
mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg.
pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Tidak dianjurkan untuk
anak < 3 tahun dan pada wanita hamil.
- Ketamin (ketalar)
 Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardia, hipertensi,
hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat menimbulkan mual-
muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Sebelum pemberian
sebaiknya diberikan sedasi midazolam (dormikum) atau diazepam
(valium) dengan dosis0,1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi
salvias diberikan sulfas atropin 0,01 mg/kg. Dosis bolus 1-2 mg/kg dan
untuk intramuscular 3-10 mg. ketamin dikemas dalam cairan bening
kepekatan 1% (1ml=10mg), 5% (1 ml = 50 mg), 10% ( 1ml = 100 mg).
- Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil)
Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardiovaskular, sehingga
banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Untuk
anestesia opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis
rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.

Induksi intramuscular
Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara
intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5menit pasien
tidur.

Induksi inhalasi
- N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida).
Berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan
beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal
25%. Bersifat anastetik lemah, analgesinya kuat, sehingga sering
digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi
inhalasi jarang digunakan sendirian, tapi dikombinasi dengan salah satu
cairan anastetik lain seperti halotan.
- Halotan (fluotan)
Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya
cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot
lidokain 4% atau 10% sekitar faring laring. Kelebihan dosis
 menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi
hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi
miokard, dan inhibisi reflex baroreseptor. Merupakan analgesi lemah,
anestesi kuat. Halotan menghambat pelepasan insulin sehingga
meninggikan kadar gula darah.
- Enfluran (etran, aliran)
Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih
iritatif disbanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat
dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek
relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding halotan.
- Isofluran (foran, aeran)
Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Peninggian
aliran darah otak dan tekanan intracranial dapat dikurangi dengan
teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan
untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung
minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak
digunakan pada pasien dengan gangguan koroner.
- Desfluran (suprane)
Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%), bersifat
simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek depresi
napasnya seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas
sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.
- Sevofluran (ultane)
Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran.
Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga
digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan.
Induksi perektal
Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau
midazolam.

Pelumpuh otot non-depolarisasi Tracurium 20 mg (Atracurium)

 - Berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik tetapi tidak menyebabkan
depolarisasi hanya menghalangi asetilkolin menempatinya sehingga
asetilkolin tidak dapat bekerja.
- Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasi selama
20-45 menit, kecepatan efek kerjanya 2 menit.
- Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot:
Cegukan (hiccup)
Dinding perut kaku
Ada tahanan pada inflasi paru

Stadium-stadium anestesia
Stadium anestesia (anesthesia stages) dibuat berdasarkan efek ether. Ether
merupakan zat anestetik volatil yang poten dan digunakan luas pada jamannya.
Selama masa penggunaan ether yang cukup lama, dilakukan observasi dan
pencatatan lengkap mengenai anestesia yang terjadi. Kedalaman anastesi harus
dimonitor terus menerus oleh pemberi anastesi, agar tidak terlalu dalam sehingga
membahayakan jiwa penderita, tetapi cukup adekuat untuk melakukan operasi.
Kedalaman anastesi dinilai berdasar tanda klinik yang didapat. Klasifikasi Guedel
dibuat oleh Arthur Ernest Guedel pada tahun 1937 yang membagai kedalaman
anastesi menjadi 4 stadium dengan melihat pernafasan, gerakan bola mata, tanda
pada pupil, serta tonus otot.
Stadium (stage) 1: disebut juga stadium analgesia, induksi atau stadium
disorientasi. Dimulai sejak diberikan anastetik sampai hilangnya kesadaran,
yang antara lain ditandai dengan hilangnya refleks bulu mata. Pada stadium ini
tindakan pembedahan ringan dapat dilakukan seperti mencabut gigi dan biopsi
kelenjar.
Stadium (stage) 2: disebut juga stadium derilium atau stadium eksitasi.
Dimulai dari hilangnya kesadaran sampai munculnya pernafasan yang teratur.
Dalam stadium ini penderita dapat melakukan gerakan-gerakan diluar
kehendak, meronta-ronta, pernafasan ireguler kadang apnea dan hiperpnea,
pupil melebar (dilatasi) sebagai tanda peningkatan tonus simpatis, reflex
 cahaya positif, gerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot
meninggi, reflex fisiologi masih ada, dapat terjadi batuk atau muntah,
inkontinesia kadang-kadang kencing atau defekasi. Ini terjadi karena hambatan
pada pusat inhibisi. Stadium ini diakhiri dengan hilangnya reflex menelan dan
kelopak mata dan selanjutnya nafas menjadi teratur. Stadium ini
membahayakan penderita, karena itu harus segera diakhiri. Keadaan ini bisa
dikurangi dengan memberikan premedikasi yang adekuat, persiapan psikologi
penderita dan induksi yang halus dan tepat.
Stadium (stage) 3: disebut juga stadium pembedahan. Dimulai dari nafas
teratur sampai paralisis otot nafas. Dibagi menjadi 4 plana :
Plana I : Dari nafas teratur sampai berhentinya gerakan bola mata.
Ditandainya dengan nafas teratur, nafas torakal sama dengan abdominal,
gerakan bola mata berhenti, pupil mengecil, reflex cahaya (+), lakrimasi
meningkat, reflex faring, muntah menghilang, tonus otot menurun.
Plana II : Dari berhentinya gerakan bola mata sampai permulaan paralisa otot
intrakostal. Ditandai dengan pernafasan teratur, volume tidal menurun dan
frekuensi nafas meningkat, mulai terjadi depresi nafas torakal, bola mata
berhenti, pupil mulai melebar, dan refleks cahaya menurun, refleks kornea
menghilang dan tonus otot makin menurun.
Plana III : Dari permulaan paralisis otot intercostal. Ditandai dengan
pernafasan abdominal lebih dominan dari torakal karena terjadi paralisis otot
intercostal, pupil makin melebar dan refleks cahaya menjadi hilang, lakrimasi
negative, refleks laring dan peritoneal menghilang, tonus otot makin menurun
Plana IV : Dari paralisa semua otot intercostal sampai paralisis diafragma.
Ditandai dengan paralisis otot intrakostal, pernafasan lambat, iregelur dan tidak
adekuat, terjadi jerky karena terjadi paralisis diafragma. Tonus otot makin
menurun sehingga terjadi flaccid, pupil melebar, refleks cahaya negative,
refleks spincter ani negative.
Stadium (stage) 4: Dari paralisis diafragma sampai apneu dan kematian. Juga
disebut stadium over dosis atau stadium paralysis. Ditandai dengan hilangnya
semua reflex, pupil dilatasi, terjadi respiratory failure dan diikuti dengan
 circulatory failure.Terjadi depresi berat semua sistem tubuh, termasuk batang
otak. Stadium ini letal.

Gambar 4. Stadium-stadium anestesia

Potensi bahaya yang demikian besar mendorong usaha-usaha untuk

memperbaiki teknik anestesia. Anestesia modern telah berkembang menjadi
prosedur yang mengutamakan keselamatan pasien. Obat induksi masa kini
bekerja cepat dan melampaui stadium 2. Sekarang hanya dikenal tiga stadium
dalam anestesia umum, yaitu induksi, rumatan (maintenance) dan emergence.

Teknik anestesi
1. Teknik anestesi nafas spontan dengan sungkup muka
Indikasi : untuk tindakan yang singkat (0,5-1 jam) tanpa membuka rongga
perut, keadaan umum pasien cukup baik, lambung harus kosong.
Selesai dilakukan induksi, sampai pasien tertidur dan reflek bulu mata hilang,
sungkup muka ditempatkan pada muka. Sebaiknya dagu ditahan atau sedikit
ditarik kebelakang (posisi kepala ekstensi) agar jalan napas bebas dan
pernafasan lancer.
N2O mulai diberikan 4 L dengan O2 2 L/menit untuk memperdalam anestesi,
bersamaan dengan ini halotan dibuka sampai 1% dan sedikit demi sedikit
dinaikkan dengan 1% sampai 3 atau 4 % tergantung reaksi dan besar tubuh
penderita
 Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap), nadi
tidak cepat, dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. Kalau
stadium anesthesia sudah cukup dalam, rahang sudah lemas, masukan pipa
orofaring (guedel). Halotan kemudian dikurangi menjadi 1-1,5% tergantung
respon terhadap rangsang operasi. Halotan dikurangi dan dihentikan beberapa
menit sebelum operasi selesai. Selesai operasi, N2O dihentikan dan penderita
diberi O2 100% beberapa menit untuk mencegah hipoksi difusi.
2. Teknik anestesi nafas spontan dengan pipa endotrakea
Indikasi: operasi lama, kesulitan mempertahankan jalan nafas bebas pada
anestesi dengan sungkup muka.
Setelah induksi, dapat dilakukan intubasi. Balon pipa endotrakea
dikembangkan sampai tidak ada kebocoran pada waktu melakukan nafas
buatan dengan balon nafas. Harus yakin bahwa pipa endotrakea ada di dalam
trakea dan tidak masuk terlalu dalam yaitu di salah satu bronkus atau di
eosofagus. Pipa endotrakea di fiksasi, lalu pasang guedel di mulut supaya pipa
endotrakea tidak tergigit. Lalu mata ditutup dengan plester supaya tidak
terbuka dan kornea tidak menjadi kering. Lalu pipa endotrakea dihubungkan
dengan konektor pada sirkuit nafas alat anestesi.
3. Teknik anestesi dengan pipa endotrakea dan nafas kendali
Teknik induksi anestesi dan intubasi sama seperti diatas.
Nafas dikendalikan secara manual atau dengan respirator. Bila menggunakan
respirator setiap inspirasi (volume tidal) diusahakan + 10 ml/kgBB dengan
frekuensi 10/14 per menit. Apabila nafas dikendalikan secara manual, harus
diperhatikan pergerakan dada kanan dan kiri yang simetris. Menjelang akhir
operasi setelah menjahit lapisan otot selesai diusahakan nafas spontan dengan
membantu usaha nafas sendiri secara manual. Halotan dapat dihentikan
sesudah lapisan fasi kulit terjahit. N2O dihentikan kalau lapisan kulit mulai
dijahit.
Ekstubasi dapat dilakukan setelah nafas spontan normal kembali dengan
volume tidal 300 ml. O2 diberi terus 5-6 L selama 2-3 menit untuk mencegah
hipoksia difusi.
4. Ekstubasi
Mengangkat keluar pipa endotrakea (ekstubasi) harus mulus dan tidak disertai
batuk dan kejang otot yang dapat menyebabkan gangguan nafas, hipoksia
sianosis.

8. Rumatan Anestesi (Maintenance)

Seperti pada induksi, pada fase pemeliharaan juga dapat dipakai obat inhalasi
atau intravena. Obat intravena bisa diberikan secara intermitten atau
continuous drip. Kadang-kadang dipakai gabungan obat inhalasi dan
intravena agar dosis masing-masing obat dapat diperkecil.
Untuk operasi-operasi tertentu diperlukan anastesi umum sampai tingkat
kedalamannya mencapai trias anastesi, pada penderita yang tingkat
analgesinya tidak cukup dan tidak mendapat pelemas otot, maka bila
mendapat rangsang nyeri dapat timbul :
Gerakan lengan atau kaki
Penderita akan bersuara, suara tidak timbul pada pasien yang memakai
pipa endotrakeal
Adanya lakrimasi
Pernafasan tidak teratur, menahan nafas, stridor laryngeal, broncospasme
Tanda-tanda adanya adrenalin release, seperti denyut nadi bertambah
cepat,
Tekanan darah meningkat, berkeringat.

Keadaan ini dapat diatasi dengan mendalamkan anastesi. Pada operasi-

operasi yang memerlukan relaksasi otot, bila relaksasinya kurang maka ahli
bedah akan mengeluh karena tidak bisa bekerja dengan baik, untuk operasi
yang membuka abdomen maka usus akan bergerak dan menyembul keluar,
operasi yang memerlukan penarikan otot juga sukar dilakukan.
Keadaan relaksasi bila terjadi pada anastesi yang dalam, sehingga bila kurang
relaksasi salah satu usaha untuk membuat lebih relaksasi adalah dengan
mendalamkan anastesi, yaitu dengan cara menambah dosis obat, bila hanya
 menggunakan satu macam obat, keadaan relaksasi dapat tercapai setelah dosis
obat anastesi yang sedemikian tinggi, sehingga menimbulkan gangguan pada
organ vital. Dengan demikian keadaan ini akan mengancam jiwa penderita.
Untuk mengatasi hal ini maka ada teknik tertentu agar tercapai trias anastesi
pada kedalaman yang ringan, yaitu penderita dibuat tidur dengan obat
hipnotik, analgesinya menggunakan analgetik kuat, relaksasinya
menggunakan pelemas otot (muscle relaxant) teknik ini disebut balance
anastesi.
Pada balance anastesi karena menggunakan muscle relaxant, maka otot
mengalami relaksasi, jadi tidak bisa berkontraksi atau mengalami
kelumpuhan, termasuk otot respirasi, jadi penderita tidak dapat bernafas.
Karena itu harus dilakukan nafas buatan (dipompa), karena itu balance
anastesi juga disebut dengan teknik respirasi kendali atau control respiration.
Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50
g/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia
cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan
intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan
dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anestesi total
intravena, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru
digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2.

9. Pemulihan Anestesi
Pada akhir operasi, maka anastesi diakhiri dengan menghentikan pemberian
obat anastesi, pada anastesi inhalasi bersamaan dengan penghentian obat
anastesi aliran oksigenasi dinaikkan, hal ini disebut oksigenasi. Dengan
oksigenasi maka oksigen akan mengisi tempat yang sebelumnya ditempati
oleh obat anastesi inhalasi di alveoli yang berangsur-angsur keluar mengikuti
udara ekspirasi. Dengan demikian tekanan parsial obat anastesi di alveoli juga
berangsur-angsur turun, sehingga lebih rendah dibandingkan dengan tekanan
parsial obat anastesi inhalasi dalam darah, maka terjadilah difusi obat anastesi
inhalasi dari dalam darah menuju ke alveoli, semakin tinggi perbedaan
tekanan parsial tersebut kecepata difusi makin meningkat. Kesadaran
penderita juga berangsur-angsur pulih sesuai dengan turunnya kadar obat
anastesi dalam darah.
Bagi penderita yang mendapat anastesi intravena, maka kesadarannya
berangsur pulih dengan turunnya kadar obat anastesi akibat metabolisme atau
ekskresi setelah pemberiannya dihentikan. Selanjutnya pada penderita yang
dianastesi dengan respirasi spontan tanpa menggunakan pipa endotrakeal
maka tinggal menunggu sadarnya penderita, sedangkan bagi penderita yang
menggunakan pipa endotrakeal maka perlu dilakukan ekstubasi (melepas pipa
ETT) ekstubasi bisa dilakukan pada waktu penderita masih teranastesi dalam
dan dapat juga dilakukan setelah penderita sadar. Ekstubasi pada keadaan
setengah sadar membahayakan penderita, karena dapat terjadi spasme jalan
napas, batuk, muntah, gangguan kardiovaskuler, naiknya tekanan intra okuli
dan naiknya tekanan intracranial. Ekstubasi pada waktu penderita masih
teranastesi dalam mempunyai resiko tidak terjaganya jalan nafas dalam kurun
waktu antara tidak sadar sampai sadar.
Pada penderita yang mendapat balance anastesi maka ekstubasi dilakukan
setelah napas penderita adekuat. Untuk mempercepat pulihnya penderita dari
pengaruh muscle relaxan maka dilakukan reserve, yaitu memberikan obat anti
kolin esterase.

Skor Pemulihan Pasca Anestesi

Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi terutama
yang menggunakan general anestesi, maka perlu melakukan penilaian terlebih
dahulu untuk menentukan apakah pasien sudah dapat dipindahkan ke ruangan
atau masih perlu di observasi di ruang Recovery room (RR).
Aldrete Score (Dewasa)
Nilai Warna Kulit
Merah Muda 2
Pucat 1
Sianosis 0
Pernapasan
Bernapas dalam, batuk 2
Bernapas dangkal, dipneu 1
Apneu / obstruksi 0
Sirkulasi
Perbedaan TD < 20% TD awal 2
Perbedaan TD 20 50% dari awal 1
Perbedaan TD > 50% dari TD awal 0
Kesadaran
Sadar penuh 2
Bangun namun cepat kembali tertidur 1
Tidak ada respon 0
Aktivitas
Seluruh ekstrimitas dapat digerakkan 2
2 ekstrimitas dapat digerakkan 1
Tidak dapat digerakkan 0
Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan

Steward score (anak-anak)

Pergerakan
Gerak bertujuan 2
Gerak tidak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
Pernapasan
Batuk, menangis 2
Pertahankan jalan napas 1
Perlu bantuan 0
Kesadaran
Menangis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak ada reaksi 0

Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

MANAGEMEN JALAN NAFAS

INTUBASI
Intubasi adalah memasukan pipa ke dalam rongga tubuh melalui mulut atau
hidung. Intubasi terbagi menjadi 2 yaitu intubasi orotrakeal (endotrakeal) dan
intubasi nasotrakeal. Intubasi endotrakeal adalah tindakan memasukkan pipa
trakea ke dalam trakea melalui rima glotidis dengan mengembangkan cuff,
sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara
dan bifurkasio trakea. Intubasi nasotrakeal yaitu tindakan memasukan pipa nasal
melalui nasal dan nasopharing ke dalam oropharing sebelum laryngoscopy.
Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien-pasien yang akan
menjalani operasi maupun tindakan intraoral. Dibandingkan dengan pipa
orotrakeal, diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada intubasi nasotrakeal
biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung
meningkat. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk
intubasi jangka panjang karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko
terjadinya sinusitis. Teknik ini bermanfaat apabila urgensi pengelolaan airway
tidak memungkinkan foto servikal.
Indikasi intubasi fiber optik yaitu kesulitan intubasi (riwayat sulit
dilakukan intubasi, adanya bukti pemeriksaan fisik sulit untuk dilakukan intubasi),
diduga adanya kelainan pada saluran napas atas, trakea stenosis dan kompresi,
menghindari ekstensi leher (insufisiensi arteri vertebra, leher yang tidak stabil),
resiko tinggi kerusakan gigi (gigi goyang atau gigi rapuh), dan intubasi pada
keadaan sadar.

TUJUAN
Mempermudah pemberian anesthesia.
Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan
kelancaran pernapasan.
Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung (pada keadaan tidak
sadar, lambung penuh dan tidak ada reflex batuk).
Mempermudah pengisapan sekret trakeobronkial.
Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.
Mengatasi obstruksi laring akut.

Tujuan lain dari intubasi yaitu mengontrol jalan napas, menyediakan saluran
udara yang bebas hambatan untuk ventilasi dalam jangka panjang, meminimalkan
risiko aspirasi, menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan gawat
atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi, ventilasi yang tidak
adekuat, ventilasi dengan thoracoabdominal pada saat pembedahan, menjamin
fleksibilitas posisi, memberikan jarak anestesi dari kepala, memungkinkan
berbagai posisi (misalnya,tengkurap, duduk, lateral, kepala ke bawah), menjaga
darah dan sekresi keluar dari trakea selama operasi saluran napas. Pada perawatan
kritis, intubasi bertujuan untuk mempertahankan saluran napas yang adekuat,
melindungi terhadap aspirasi paru, kebutuhan untuk mengontrol dan
mengeluarkan sekret pulmonal.

INDIKASI
Intubasi Orotrakeal
- Ancaman atau risiko terjadinya aspirasi yang lebih besar
- Pemberian bantuan napas dengan menggunakan sungkup sulit dilakukan
- Ventilasi direncanakan dalam waktu yang lama
 - Intubasi orotrakeal juga dilakukan sebagai prosedur tindakan bedah, seperti
bedah kepala-leher, intratorak, dan lainnya.
Intubasi Nasotrakeal
Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien-pasien yang akan menjalani
operasi maupun tindakan intraoral. Dibandingkan dengan pipa orotrakeal,
diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada intubasi nasotrakeal
biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung
meningkat. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk
intubasi jangka panjang karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko
terjadinya sinusitis.

KONTRAINDIKASI
Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra
servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.
Keadaan trauma / obstruksi jalan nafas atas, mencegah aspirasi, penanganan
jalan nafas jangka panjang, mempermudah proses weaning ventilator.
Kontraindikasi lain dari pemasangan pipa nasotrakeal antara lain fraktur basis
cranii, khususnya pada tulang ethmoid, epistaksis, polip nasal, koagulopati, dan
trombolisis.Intubasi nasotrakeal secara membuta (blind nasotracheal
intubation) memerlukan penderita yang masih bernafas spontan. Prosedur ini
merupakan kontraindikasi untuk penderita yang apnea. Makin dalam penderita
bernafas, makin mudah mengikuti aliran udara sampai ke dalam laring.

PERSIAPAN INTUBASI
Sebelum melakukan tindakan intubasi trakea, ada beberapa alat yang perlu
disiapkan yang disingkat dengan STATICS.

1. S = Scope
Yang dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop. Stestoskop
untuk mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk
melihat laring secara langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake
 dengan baik dan benar. Secara garis besar, dikenal dua macam
laringoskop:
a. Bilah/daun/blade lurus (Miller, Magill) untuk bayi-anak-dewasa.
b. Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak besar-dewasa.

Pilih bilah sesuai dengan usia pasien. Yang perlu diperhatikan lagi adalah
lampu pada laringoskop harus cukup terang sehingga laring jelas terlihat.

2. T = Tube
Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa
trakea mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya
dibuat dari bahan standar polivinil klorida.

Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa
berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun, bentuk
penampang melintang trakea hampir bulat, sedangkan untuk dewasa
 seperti huruf D. Oleh karena itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun
tidak menggunakan kaf (cuff) sedangkan untuk anak besar-dewasa
menggunakan kaf supaya tidak bocor. Alasan lain adalah penggunaan kaf
pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan
postintubation croup.

Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotracheal tube) atau

melalui hidung (nasotracheal tube). Nasotracheal tube umumnya
digunakan bila penggunaan orotracheal tube tidak memungkinkan,
misalnya karena terbatasnya pembukaan mulut atau dapat menghalangi
akses bedah. Namun penggunaan nasotracheal tube dikontraindikasikan
pada pasien dengan farktur basis kranii.

3. A = Airway
Airway yang dimaksud adalah alat untk menjaga terbukanya jalan napas
yaitu pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-
faring (naso-tracheal airway). Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat
pasien tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napas.
 4. T = Tape
Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak
terdorong atau tercabut

5. I = Introducer
Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang
dibungkus plastik (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu
supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

6. C = Connector
Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag
valve mask ataupun peralatan anestesia.

7. S = Suction
Suction yang dimaksud adalah penyedot lendir, ludah, dan cairan lainnya.

TATA CARA INTUBASI

Intubasi Endotrakeal
Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang
dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kanan dan lapangan
pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut.
Gagang diangkat ke atas dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta
epiglotis.
Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga
tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V.
Tracheal tube diambil dengan tangan kanan dan ujungnya dimasukkan melewati
pita suara sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum
memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga
pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stylet dapat dicabut.
Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan
tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop
dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.
Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi,
dilakukan auskultasi dada dengan steteskop, diharapkan suara nafas kanan dan
kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakeal. Bila
terjadi intubasi endotrakeal yang terlalu dalam akan terdapat tandatanda berupa
suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadangkadang timbul suara
wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada
ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru
sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah
epigastrium atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan
stetoskop), kadangkadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan
nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan
kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup.
Intubasi yang gagal tidak harus dilakukan berulang-ulang dengan cara yang sama.
Perubahan harus dilakukan untuk meningkatkan kemungkinan keberhasilan,
seperti reposisi pasien, mengurangi ukuran tabung, menambahkan stylet, memilih
pisau yang berbeda, mencoba jalur lewat hidung, atau meminta bantuan dari ahli
anestesi lain. Jika pasien juga sulit untuk ventilasi dengan masker, bentuk
alternatif manajemen saluran napas lain (misalnya, LMA, Combitube,
cricothyrotomy dengan jet ventilasi, trakeostomi) harus segera dilakukan.

Intubasi Nasotrakeal
Intubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa NTT masuk lewat hidung
dan nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. Lubang hidung
yang dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas lebih
gampang. Tetes hidung phenylephrine (0,50,25%) menyebabkan pembuluh
vasokonstriksi dan menyusutkan membran mukosa. Jika pasien sadar, lokal
anestesi secara tetes dan blok saraf dapat digunakan.
NTT yang telah dilubrikasi dengan jelly yang larut dalam air, dimasukkan ke
dasar hidung, dibawah turbin inferior. Bevel NTT berada disisi lateral jauh dari
turbin. Untuk memastikan pipa lewat di dasar rongga hidung, ujung proksimal
dari NTT harus ditarik ke arah kepala. Pipa secara berangsur- angsur dimasukan
hingga ujungnya terlihat di orofaring. Umumnya ujung distal dari NTT dapat
dimasukan pada trachea tanpa kesulitan. Jika ditemukan kesulitan dapat
diguankan forcep Magil. Penggunaannya harus dilakukan dengan hati-hati agar
tidak merusakkan balon. Memasukkan NTT melalaui hidung berbahaya pada
pasien dengan trauma wajah yang berat disebabkan adanya resiko masuk ke
intrakranial.

PENYULIT INTUBASI
1. Leher pendek dan berotot
2. Mandibula menonjol
3. Maksila/gigi depan menonjol
4. Uvula tidak terlihat (Mallampati 3 atau 4)
5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
6. Gerak verteba servikal terbatas.

Penyulit lain:
Lidah besar
Mobilitas leher terbatas
Pertumbuhan gigi tidak lengkap
Langit-langit mulut sempit
Pembukaan mulut kecil
 Anafilaksis saluran napas
Arthritis dan ankilosis cervical
Sindrom kongenital (Klippel-Feil (leher pendek, leher menyatu), Pierre Robin
(micrognathia, belahanlangit-langit, glossoptosis), Treacher Collins
(mandibulofacialdysostosis)
Endokrinopati (Kegemukan, Acromegali, Hipotiroid macroglossia,Gondok)
Infeksi (Ludwig angina (abses pada dasar mulut), peritonsillar abses,
retropharyngeal abses,epiglottitis)
Massa pada mediastinum
Myopati menunjukkan myotonia atau trismus
Jaringan parut luka bakar atau radiasi
Trauma dan hematoma
Tumor dan kista
Benda asing pada jalan napas
Kebocoran di sekitar masker wajah (edentulous, hidung datar, besar wajah
dan kepala, Kumis, jenggot
Nasogastrik tube
Kurangnya keterampilan, pengalaman, atau terburu-buru.

Gambar 6. Kesulitan Intubasi Trakea

Kelas 1: sebagian besar glotis terlihat, kelas 2 : hanya ekstremitas posterior glotis
dan epiglotis tampak; kelas 3: tidak ada bagian dari glottis terlihat, hanya epiglotis
terlihat; Kelas 4: tidak bahkan epiglotis terlihat. Kelas 1 dan 2 dianggap sebagai
'mudah' dan kelas 3 dan 4 sebagai 'sulit'.
KOMPLIKASI
Tindakan ini seringkali menyebabkan trauma terhadap mukosa saluran nafas atas,
yang bermanifestasi sebagai gejala-gejala yang muncul pasca operasi. Beberapa
gejala yang dikeluhkan pasien antara lain adalah nyeri tenggorok (sore throat),
batuk (cough), dan suara serak (hoarseness).
Dari beberapa gejala yang dikeluhkan pasien akibat dari tindakan intubasi
endotrakeal di atas, nyeri tenggorok merupakan keluhan pascaoperasi terbanyak
walaupun nyeri sudah dikontrol dengan baik. Penyebab utama nyeri tenggorok
adalah trauma pada mukosa faringolaringeal karena tindakan laringoskopi.
(Thomas and Beevi, 2007)

Beberapa contoh trauma yang terjadi karena pemasangan pipa itu antara lain:
hematom, laserasi pada mukosa, laserasi pada plika vokalis, bahkan subluksasi
kartilago aritenoid, obstruksi pipa, stenosis subglotis, penggeseran atau
displacement tube, stridor pasca ekstubasi, ulserasi nasal, suara serak, dan
obstruksi jalan nafas pasca ekstubasi (Sulistyono, 2010).

Komplikasi lain:
1. Pipa ET masuk ke dalam esofagus yang dapat menyebabkan hipoksia.
2. Luka pada bibir dan lidah akibat terjepit antara laringoskop dengan gigi.
3. Gigi patah.
4. Laserasi pada faring dan trakea akibat stilet pada ujung pipa.
5. Kerusakan pita suara
6. Perforasi pada faring dan esofagus
7. Muntah dan aspirasi
8. Pelepasan adrenalin dan noradrenalin akibat rangsangan
9. intubasi sehingga terjadi hipertensi, takikardi, dan aritmia.
10. Pipa masuk ke salah satu bronkus, umumnya masuk ke
11. bronkus kanan. Untuk mengatasinya, tarik pipa 1-2 cm
12. sambil dilakukan inspeksi gerakan dada dan auskultasi
13. bilateral.
EKSTUBASI PERIOPERATIF
Setelah operasi berakhir, pasien memasuki prosedur pemulihan yaitu
pengembalian fungsi respirasi pasien dari nafas kendali menjadi nafas spontan.
Sesaat setelah obat bius dihentikan segeralah berikan oksigen 100% disertai
penilaian apakan pemulihan nafas spontan telah terjadi dan apakah ada hambatan
nafas yang mungkin menjadi komplikasi. Bila dijumpai hambatan nafas,
tentukaan apakah hambatan pada central atau perifer. Teknik ekstubasi pasien
dengan membuat pasien sadar betul atau pilihan lainnya pasien tidak sadar (tidur
dalam), jangan lakukan dalam keadaan setengah sadar ditakutkan adanya vagal
refleks. Bila ekstubasi pasien sadar, segera hentikan obat-obat anastesi hipnotik
maka pasien berangsu-angsur akan sadar. Evaluasi tanda- tanda kesadaran pasien
mulai dari gerakan motorik otot-otot tangan, gerak dinding dada, bahkan sampai
kemampuan membuka mata spontan. Yakinkan pasien sudah bernafas spontan
dengan jalan nafas yang lapang dan saat inspirasi maksimal. Pada ekstubasi
pasien tidak sadar diperlukan dosis pelumpuh otot dalam jumlah yang cukup
banyak, dan setelahnya pasien menggunakan alat untuk memastikan jalan nafas
tetap lapang berupa pipa orofaring atau nasofaring dan disertai pula dengan triple
airway manuver standar.

Syarat-syarat ekstubasi :
Vital capacity 6 8 ml/kg BB.
Tekanan inspirasi diatas 20 cm H2O.
PaO2 diatas 80 mm Hg.
Kardiovaskuler dan metabolic stabil.
Tidak ada efek sisa dari obat pelemas otot.
Reflek jalan napas sudah kembali dan penderita sudah sadar penuh.
LARYNGEAL MASK AIRWAY (LMA)
LMA telah digunakan secara luas untuk mengisi celah antara intubasi ET dan
pemakaian face mask. LMA memberikan ahli anestesi alat baru penanganan
airway yaitu jalan nafas supraglotik, sehingga saat ini dapat digolongkan menjadi
tiga golongan yaitu : (1) jalan nafas pharyngeal, (2) jalan nafas supraglotik, dan
(3) jalan nafas intratracheal. Ahli anestesi mempunyai variasi yang lebih besar
untuk penanganan jalan nafas sehingga lebih dapat disesuaikan dengan kondisi
tiap-tiap pasien, jenis anastesi, dan prosedur pembedahan. LMA di insersi secara
blind ke dalam pharing dan membentuk suatu sekat bertekanan rendah sekeliling
pintu masuk laring. Alat ini tersedia dalam 7 ukuran untuk neonatus, infant, anak
kecil, anak besar, kecil, normal dan besar.

Ukuran Masker Berat Badan (Kg) Volume Balon (mL)

1 <5 2-4
1 5 10 7
2 10 20 10
2 20 30 14
3 30 - 50 20
4 50 - 70 30
5 > 70 40
Tabel 4.1. Daftar Ukuran LMA
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN LMA
Keuntungan
Dibandingkan - Tangan operator bebas
dengan Face - Lebih leluasa pada operasi
Mask THT
- Lebih mudah untuk
mempertahankan jalan
nafas
- Terlindung dari sekresi
jalan nafas
- Trauma pada mata dan
saraf wajah lebih sedikit
- Polusi ruangan lebih
sedikit
Dibandingkan dg - Kurang invasive
ETT - Anestesi yang dibutuhkan
lebih dangkal
- Berguna pada intubasi
sulit
- Trauma pada gigi dan
laryngx rendah
- Mengurangi kejadian
bronkhospasme dan
laryngospasme
- Tidak membutuhkan
relaksasi otot
- Tidak membutuhkan
mobilitas leher
- Mengurangi efek pada
tekanan introkular
- - Mengurangi resiko
intubasi ke esofagus atau
endobronchial
Tabel 4.2. Keuntungan dan Kerugian LMA dibandingkan dengan sungkup wajah
dan ETT
INDIKASI
Kerugian
- Lebih invasif
- Resiko trauma pada
jalan nafas lebih besar
- Membutuhkan
keterampilan baru
- Membutuhkan tingkat
anastesi lebih dalam
- Lebih membutuhkan
kelenturan TMJ
(temporo-mandibular
joint)
- Difusi N2O pada balon
- Ada beberapa
kontraindikasi
- Meningkatkan resiko
aspirasi
gastrointestinal
- Tidak aman pada
pasien obisitas berat
- Maksimum PPV
(positive pressure
ventilation) terbatas
- Keamanan jalan nafas
kurang terjaga
- Resiko kebocoran gas
dan polusi ruangan
lebih tinggi
- - Dapat menyebabkan
distensi lambung
 Sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau intubasi ET untuk airway
management. LMA bukanlah suatu penggantian ET, ketika pemakaian ET
menjadi suatu indikasi.
Pada penatalaksanaan difficult airway yang diketahui atau yang tidak
diperkirakan.
Pada airway management selama resusitasi pada pasien yang tidak sadarkan
diri.

KONTRAINDIKASI
Risiko meningkatnya regurgitasi isi lambung (hernia hiatus, ileus intestinal)
namun penggunaan pada emergency adalah pengecualian.
Terbatasnya kemampuan membuka mulut atau ekstensi leher (misalnya artitis
rematoid yang berat atau ankilosing spondilitis), menyebabkan memasukkan
LMA lebih jauh ke hipopharynx sulit.
Compliance paru yang rendah atau tahanan jalan nafas yang besar, karena
seal yang bertekanan rendah pada cuff LMA akan mengalami kebocoran pada
tekanan inspirasi tinggi dan akan terjadi pengembangan lambung. Tekanan
inspirasi puncak harus dijaga kurang dari 20 cm H2O untuk meminimalisir
kebocoron cuff dan pengembangan lambung.
Obstruksi jalan nafas setinggi level larynx atau dibawahnya
Kelainan pada oropharynx (misalnya hematoma, dan kerusakan jaringan)
Ventilasi paru tunggal.
Pasien-pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi mekanik jangka waktu
lama.

TEKNIK INSERSI LMA

Macam-macam teknik insersi LMA :
Teknik Klasik/standard (Brains original technique)
Inverted/reserve/rotation approach
Lateral apporoach inflated atau deflated cuff
Teknik insersi LMA yang dikembangkan oleh dr. Archie Brain telah
menunjukkan posisi terbaik yang dapat dicapai ini pada berbagai variasi pasien
dan prosedur pembedahan. Walaupun sampai sekarang telah banyak teknik
insersi yang dianjurkan namun demikian teknik dari dr.Brain ini membuktikan
secara konsisten lebih baik.
Konsep insersi LMA mirip dengan mekanisme menelan. Setelah makanan
dikunyah, maka lidah menekan bolus makanan terhadap langit-langit rongga
mulut berasamaan dengan otot-otot pharyngeal mendorong makanan kedalam
hipopharyng. Insersi LMA, dengan cara yang mirip balon LMA yang belum
terkembang dilekatkan menyusuri langit-langit dengan jari telunjuk menekan
LMA menyusuri sepanjang langit-langit keras dan langit-langit lunak terus sampai
ke hipopharyngx. Teknik ini sesuai untuk penderita dewasa ataupun anak-anak
dan sesuai untuk semua model LMA.

Gambar 4.2. Teknik Insersi LMA

Keberhasilan insersi LMA tergantung dari hal-hal detail sebagai berikut :

1. Pilih ukuran yang sesuai dengan pasien dan teliti apakah ada kebocoran pada
balon LMA
2. Pinggir depan dari balon LMA harus bebas dari kerutan dan menghadap
keluar berlawanan arah dengan lubang LMA
3. Lubrikasi hanya pada sisi belakang dari balon LMA
4. Pastikan anastesi telah adekuat (baik general ataupun blok saraf regional)
sebelum mencoba untuk insersi. Propofol dan opiat lebih memberikan
kondisi yang lebih baik daripada thiopental.
5. Posisikan kepala pasien dengan posisi sniffing
6. Gunakan jari telunjuk untuk menuntun balon LMA sepanjang palatum durum
terus turun sampai ke hipofarynx sampai terasa tahanan yang
meningkat. Garis hitam longitudinal seharusnya selalu menghadap ke
cephalad (menghadap ke bibir atas pasien)
7. Kembangkan balon dengan jumlah udara yang sesuai
8. Pastikan pasien dalam anastesi yang dalam selama memposisikan pasien
9. Obstruksi jalan nafas setelah insersi biasanya disebabkan oleh piglotis yang
terlipat kebawah atau laryngospame sementara
10. Hindari suction pharyngeal, mengempeskan balon, atau mencabut LMA
sampai penderita betul-betul bangun (misalnya membuka mulut sesuai
perintah).

MALPOSISI LMA

Teknik-teknik Lain Yang Dapat Dilakukan Bila Kesulitan Insersi LMA

 Ditangan yang terampil, teknik standard insersi LMA dapat berhasil pada
sebagian besar pasien (>98%) pada usaha yang pertama atau yang
kedua. Penyebab yang lazim akan kegagalan insersi LMA adalah karena
penguasaan teknik yang rendah, anastesi yang dangkal (yang menyebabkan terjadi
batuk, mual, dan laryngospasme), pengguna belum berpengalaman, sulit
mengatasi lengkungan 90 dibelakang pharynx ke hipopharynx, lidah dan tosil
yang besar, dan penggunaan ukuran LMA yang tidak tepat. Beberapa teknik
manuver telah dilakukan untuk mengatasi kesulitan tersebut diantaranya: menarik
lidah kedepan, menggangkat dagu, dan menggunakan laryngoscope,
menggunakan bilah lidah atau forcep Magill untuk menggangkat
lidah. Masukkan LMA dengan balon menghadap ke bawah dan kemudian diputar
180 setelah sampai dinding posterior parynx.
Balon dapat dikembangkan sebagian atau penuh bila memasukkan LMA
tanpa kesulitan. Walaupun trik ini dapat memudahkan operator yang belum
berpengalaman namun dapat terjadi komplikasi berupa obstruksi parsial jalan
nafas jika ujung LMA arytenoid didepan larynx. lebih jauh hal tersebut dapat
menyebabkan batuk atau laryngospame karena rangsangan pada refleks pelindung
jalan nafas yang disebabkan oleh posisi LMA yang tinggi di dalam pharynx. Pada
pasien dengan lengkung palatum yang tinggi, mendekati palatum durum secara
agak diagonal dari samping dengan posisi LMA bersudut 15 atau 20 dari lateral
ke midline dapat juga membantu.

KOMPLIKASI
Komplikasi Mekanikal (kinerja LMA sebagai alat) :
a. Gagal insersi (0,3 4%)
b. Ineffective seal (<5%)
c. Malposisi (20 35%)
Komplikasi Traumatik (kerusakan jaringan sekitar) :
a. Tenggorokan lecet (0 70%)
b. Disfagia (4 24%)
c. Disartria (4 47%)
 Komplikasi Patofisiologi (efek penggunaan LMA pada tubuh) :
a. Batuk (<2%)
b. Muntah (0,02 5%)
c. Regurgitasi yang terdeteksi (0-80%)
d. Regurgitasi klinik (0,1%)