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FRATURAS DA DIFISE DOS OSSOS DA PERNA

ARTIGO DE ATUALIZAO

Fraturas da difise dos ossos da perna


JOS CARLOS AFFONSO FERREIRA

RESUMO INTRODUO

As fraturas da difise tibial so as mais freqentes As fraturas da tbia so as mais freqentes entre as dos
dentre as dos ossos longos. Os estudos at hoje publica- ossos longos; cerca de 300.000 anualmente nos EUA(1) e
dos sobre seu tratamento envolvem mltiplas formas e provavelmente em torno de 50.000 no Brasil. A freqncia
maneiras, no decorrer dos ltimos 50 anos. O propsito e a complexidade destas fraturas as tornam muito impor-
desta dissertao o de avaliar estes tratamentos e ten- tantes para os traumatologistas. As tentativas de separar o
tar coloc-los de forma a atenuar as freqentes compli- tratamento do trauma sseo do tratamento das partes moles
caes, quer com tratamento ortopdico quer com tra- geralmente levam a srias dificuldades e resultados ruins.
tamento cirrgico, acentuando o binmio osso-partes O complexo destas fraturas engloba desde as chamadas
moles, tentando otimizar os resultados com o instru- fraturas por estresse (fratura por fadiga), que so primor-
mental e tcnicas hoje existentes. dialmente falhas sseas, passando pelas fraturas sem des-
vios e estveis, causadas por traumas de baixa energia, at
Unitermos Tbia; fratura difisria; tratamento os traumatismos de alta energia que resultam em perda da
continuidade dos tecidos moles, insuficincia vascular, dis-
funo neurolgica e perda de tecido sseo.
ABSTRACT Quando o dano a estes diferentes grupos de tecidos
suficientemente grande, a viabilidade do membro poder
Tibial diaphyseal fractures
estar comprometida, resultando em amputao.
Fractures of the tibial diaphysis are the most frequent
fractures affecting the long bones. The published review of ANATOMIA
the orthopedic treatment of these fractures presents innu-
merous forms and methods used over the last half century. A superfcie ntero-medial da tbia e sua crista anterior
The purpose of this study is to evaluate the characteristics so facilmente palpveis, desde a rea da tuberosidade an-
of these treatments and the way to minimize its frequent terior at o malolo medial. A difise da fbula palpvel
complications, resulting both from conservative and sur- na sua poro proximal, sendo mais distalmente encoberta
gical treatment, emphasize the binomial bone-soft tissues, pelos msculos peroneiros at o seu 1/3 distal, onde pal-
and try to optimize the use of the available modern instru- pvel como o malolo lateral. Estes pontos sseos servem
ments and techniques. como guias nas redues incruentas e tambm de pontos
preferenciais para a colocao dos fixadores externos uni-
Key words Tibia; diaphyseal fracture; treatment planares.
Os quatro compartimentos da perna (anterior, lateral,
posterior superficial e posterior profundo) contm estrutu-
ras neurovasculares e musculotendinosas que necessitam
ser avaliadas com eventual necessidade de sua reconstru-
o. Ao contrrio do fmur, a tbia no apresenta curvatu-
Endereo para correspondncia: Av. Jos Bonifcio, 2.656 Jd. Flamboyant
ras do seu canal medular, que triangular e no circular, o
13093-241 Campinas, SP. Tel.: (19) 3254-4200. que torna sua fixao intramedular menos rgida, pois no
Copyright RBO2000 apresenta boa interferncia longitudinal.
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Na transio metafsio-diafisria, tanto na proximal como A suplncia sangunea intramedular a mais importante
na distal, a cortical se afila e o canal medular se alarga; isto no osso normal, mas aps ela ser danificada por trauma(3,4),
provoca dificuldades no uso de fixadores externos ou de os vasos periostais aumentam a sua contribuio e se tor-
pinos intramedulares nas fraturas destas regies: os pinos nam os mais importantes na formao de novo osso.
dos fixadores externos encontram menor suporte cortical e A preocupao com o efeito da fresagem para uso de
portanto menos resistncia aos estresses e os pinos intra- pinos intramedulares, nas fraturas expostas, motivou o gran-
medulares no conseguem preencher o canal e portanto no de nmero de pesquisas no desenho dos pinos, de maneira
oferecem resistncia s foras deformantes, a no ser com a permitir a sua aplicao em tcnicas de interlocking. A
a suplementao de parafusos transfixantes (haste bloquea- anatomia da perna, vista em cortes transversais, muito
da). importante quando da aplicao dos fixadores externos,
O compartimento anterior da perna contm os msculos principalmente os fixadores circulares que usam pinos
tibial anterior, extensor longo dos artelhos, extensor pr- transfixantes; existem atlas descrevendo as zonas de segu-
prio do hlux e o peroneiro tertius, responsveis primaria- rana para consultas na aplicao destes tipos de fixao e
mente pela dorsiflexo do p e tornozelo. A perda da dor- devero ser consultados rotineiramente.
siflexo pode ocorrer tanto por dano neurolgico, como
por leso musculotendinosa ou ainda pelo prolongado tem- CLASSIFICAO
po de imobilizao do tornozelo.
Por sua localizao bastante proeminente o comparti- As classificaes das fraturas diafisrias da tbia vo
mento anterior freqentemente acometido pela sndrome desde as mais simples at as mas complexas com vrios
compartimental, tanto nas fraturas expostas como nas fe- graus e mdulos; quanto mais complexas, com gradaes
chadas. especficas e elaboradas, maiores as possibilidades de fal-
O nervo peroneiro superficial se encontra no comparti- ta de uniformidade, quando avaliadas por vrios especia-
mento lateral e ocasionalmente danificado nas fraturas listas. Exemplo tpico aconteceu em 1992, quando durante
do colo da fbula. o Congresso da Orthopedic Trauma Association(5) os espe-
O compartimento posterior superficial contm a muscu- cialistas presentes foram convidados a classificar 12 fratu-
latura flexora plantar do p e as veias safenas (curta e lon- ras expostas, usando a classificao de Gustilo e Ander-
ga), mas no contm estruturas arteriais importantes. Este son. Aps a apresentao da histria clnica, radiografias,
compartimento facilmente palpvel clinicamente e pode videoteipes da cirurgia de desbridamento, apenas 60% dos
tambm ser sede de sndromes compartimentais. Por outro casos foram classificados uniformemente!!!
lado, ele uma excelente fonte de retalhos musculares para A maioria das classificaes, hoje em uso rotineiro, in-
cobertura de leses de partes moles no 1/3 proximal e m- clui algum tipo de gradao do dano sseo, dano s partes
dio da perna. moles e a sua localizao. Qualquer classificao ser til
O compartimento posterior profundo contm os mscu- apenas quando alertar o ortopedista dos perigos potenciais
los inversores do p (tibial posterior) e os flexores planta- ou ajudar na determinao do tratamento mais apropriado
res dos artelhos (flexor longo dos artelhos e flexor longo para cada caso.
do hlux). O nervo tibial posterior e as artrias peroneiras Os dados morfolgicos mais importantes na classifica-
e tibial posterior ficam englobadas neste compartimento e o das fraturas da tbia so: a) localizao anatmica; b)
contribuem freqentemente para a sndrome compartimen- padro ou padres dos traos da fratura; c) associao com
tal. leso da fbula; d) posio e nmero dos fragmentos; e e)
A nutrio sangunea da difise tibial(2) provm da art- descrio do dano s partes moles.
ria nutriente, ramo da artria tibial posterior e dos inme- A classificao da AO, assim como a proposta pela Or-
ros vasos periostais. A artria nutriente, que penetra a tbia thopaedic Trauma Association(6), se baseia nas classifica-
na sua poro posterior, se divide em trs ramos ascenden- es propostas por Tscherne(7) e na de Gustilo e Ander-
tes e apenas um ramo descendente, os quais do origem a son(8). Utilizam sistemas alfanumricos com localizao
pequenos ramos para a superfcie endostal. As abundantes anatmica (proximal, mdia e distal), configurao (sim-
artrias periostais so ramos da artria tibial anterior en- ples, asa de borboleta e cominutiva) e a leso das partes
quanto ela desce ao longo da membrana interssea. moles. Uma subclassificao(9) descreve a presena e ex-
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tenso da cominuio, a qual se relaciona com a absoro A associao com leso da fbula nos d noo do grau
da energia do trauma como indicao de sua gravidade. do desvio inicial assim como o potencial da instabilidade
Na aplicao destas classificaes, ficou evidente que da fratura da tbia. A avaliao neurovascular do p im-
as fraturas simples tm melhor prognstico, enquanto as portante, pois as fraturas da tbia podero afetar os mscu-
cominutivas com grande leso de partes moles tm prog- los, tendes, nervos e vasos.
nstico pior. Todas as feridas devem ser inspecionadas para possveis
A extenso da leso das partes moles um parmetro comunicaes com o local fraturrio, aguardando-se a ex-
fiel(10) do resultado final: a gravidade da leso das partes plorao em condies cirrgicas mais apropriadas.
moles diretamente relacionada presena de pseudartro- O principal exame subsidirio o radiogrfico, com in-
se, unio retardada, infeco e perda da funo. Tscherne cidncias em ntero-posterior e perfil visualizando todo o
e Gotzen(7) propuseram uma classificao para as fraturas comprimento da perna, do joelho at o tornozelo, levando-
fechadas em que associam o trauma sseo s leses dos se em considerao que 22% das fraturas da tbia se acom-
tecidos moles, chamando a ateno do ortopedista no ape- panham de leso ligamentar ao joelho(11). Raramente have-
nas para as radiografias mas tambm para a perna como r necessidade de exames mais sofisticados como tomo-
rgo de movimento. grafia computadorizada ou mesmo ressonncia nuclear
Neste sistema, os graus: 0 indica nenhum ou negligvel magntica. A cintilografia ser necessria caso haja per-
dano s partes moles, geralmente resultado de trauma indi- sistncia de fenmenos dolorosos e com as radiografias
reto, como tores; 1 indica abraso superficial ou mesmo iniciais negativas, para se avaliar a presena de fraturas
contuso causada pelo fragmento de dentro para fora; 2 incompletas ou mesmo de estresse. A arteriografia ou ve-
indica contuso profunda associada contuso localizada nografia somente ser usada em casos associados a leses
na pele ou mesmo no msculo prximo, resultante de trau- vasculares, freqentes nas luxaes associadas ao joelho.
ma direto (neste grau est includa a sndrome comparti-
mental provvel); 3 indica pele contundida ou mesmo es- MTODOS DE TRATAMENTO
magada, com provvel leso muscular grave, a sndrome Grande parte da literatura publicada nos ltimos 50 anos
compartimental evidente assim como possvel dano arte- exagerou o problema da orientao mecnica no tratamen-
rial. to das fraturas da tbia, em detrimento dos aspectos biol-
As fraturas expostas devem ser classificadas apenas aps gicos que envolvem estas leses. Provavelmente nenhuma
o desbridamento inicial, pois freqentemente a classifica- outra fratura tem mais opes de tratamento e, por isso
o pr-operatria subestima a gravidade das leses s- mesmo, maior nmero e gravidade de complicaes ad-
seas e das partes moles. A classificao para as fraturas vindas destes mesmos tratamentos.
expostas proposta por Gustilo e Anderson(8) provavelmen- Quatro mtodos de tratamento das fraturas da difise da
te a mais usada mundialmente. tbia so atualmente existentes, todas elas com defensores
ardentes: a) reduo incruenta acompanhada de imobiliza-
EXAME FSICO E AVALIAO DIAGNSTICA o gessada e/ou rtese pr-fabricada; b) fixao externa;
Como a tbia subcutnea, as deformidades so facil- c) reduo cruenta com osteossntese; d) fixao a foco
mente visveis. A estabilidade da fratura uma das primei- fechado e uso de pinos intramedulares.
ras avaliaes feitas durante o exame fsico inicial: nas fra- A percepo dos fraturados quanto ao resultado final tem
turas com deformidade e/ou encurtamento a instabilidade muito a ver com o mtodo de tratamento a ser levado a
bvia. No entanto, nas fraturas sem desvios, a aplicao efeito pelo ortopedista: os doentes so hoje menos toleran-
cuidadosa de estresses em varo e valgo poder nos dar a tes em funo da incapacidade temporria provinda pelos
noo da instabilidade e da necessidade de imobilizao mtodos incruentos, alm das freqentes consolidaes vi-
imediata antes da avaliao radiogrfica. ciosas ou perda da funo.
Os tecidos moles circunvizinhos devem ser inspeciona- A maioria dos autores(12,13) d como aceitveis a presen-
dos em toda a circunferncia da perna, avaliando-se o ede- a de menos de 1cm de encurtamento, alinhamento de at
ma e presena de equimose dos tecidos; isto extrema- 5 a 10 de varo ou valgo, alinhamento ntero-posterior
mente importante, pois a associao com sndrome com- tambm de at 5 a 10, menos de 20 de rotao externa e
partimental determinaria cuidados extras e urgentes. de 10 de rotao interna.
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Proporo razovel dos doentes opta pelo tratamento lidao retardada ou mesmo pseudartrose. Fraturas com
cirrgico, pois os parmetros acima no so conseguidos mais de 50% de cominuio local so consideradas inst-
por tratamento incruento, como tambm pela necessidade veis e geralmente associadas a traumas de alta energia.
do uso de imobilizaes gessadas e/ou rteses por tempo Para Nicoll(16) a leso concomitante da fbula no con-
prolongado, com todos os seus inconvenientes sociais, siderada como influenciando o prognstico; outros auto-
emocionais e profissionais. res, como Teitz et al.(19), encontraram inibio da consoli-
dao em 25% das fraturas fechadas da tbia associadas
TRATAMENTO INCRUENTO fbula intacta e tratadas com imobilizao gessada.
A maioria das fraturas causadas por traumas de baixa
energia, com desvios mnimos e isoladas, tratada usan- REDUO INCRUENTA
do-se reduo incruenta, imobilizao gessada inguinopo- A maioria das fraturas causadas por baixa energia de trau-
dlica e apoio gradual e rpido, com ou sem converso ma, minimamente desviadas, deve ser tratada com reduo
eventual para rteses pr-fabricadas, com excelentes re- incruenta, imobilizao em aparelho gessado inguinopo-
sultados. Sarmiento(12,14,15), Nicoll(13,16) e muitos outros au- dlico e carga progressiva. As indicaes de tratamento
tores(17,18) acham que o tratamento incruento, usando-se incruento para as fraturas instveis ou ainda expostas, no
imobilizao gessada e/ou rteses pr-fabricadas, mto- politraumatizado, diminuram bastante com a melhora do
do excelente para o tratamento de grande proporo das tratamento cirrgico.
fraturas diafisrias da tbia, pois evita as potenciais com- A maneira mais usada como guia de reduo o alinha-
plicaes do tratamento cirrgico e a menor custo. mento da espinha ilaca ntero-superior com o centro da
Se o tratamento incruento for o escolhido, o aparelho patela e o 2 artelho, isto no plano ntero-posterior. A rota-
gessado ou a rtese dever manter um alinhamento aceit- o e o alinhamento no perfil so melhor determinados
vel da fratura, alm de possibilitar a carga precoce, evitan- comparando-se com o membro oposto. A falta de contato
do-se assim a consolidao retardada ou mesmo a pseu- sseo dever ser a menor possvel; caso contrrio, ir au-
dartrose, dependendo do tipo da fratura. O desalinhamen- mentar a instabilidade(20). Embora as fraturas da tbia pos-
to axial ou rotacional, alm de encurtamento, causam de- sam se consolidar mesmo com falta total de contato da zona
formidades cosmticas e alteram as caractersticas de car- fraturria, a prevalncia de consolidao retardada e pseu-
ga nas articulaes adjacentes, o que poder induzir ao dartrose nestes casos muito grande nos adultos(16). En-
desenvolvimento de artrose ps-traumtica. curtamento de at 1cm geralmente aceito caso a rotao
As caractersticas dos fraturados tambm influenciam o e o alinhamento sejam restaurados(15). Por outro lado, afas-
sucesso do tratamento incruento das fraturas diafisrias da tamento por distrao poder ocasionar atraso na consoli-
tbia. O alinhamento pode ser difcil de ser mantido com dao de at oito a dez meses, com os problemas da imobi-
aparelhos gessados e/ou rteses quando h muito edema lizao por tempo to prolongado(20,21).
ou em pacientes obesos. Perda da reduo poder ocorrer Antigamente as imobilizaes gessadas eram feitas com
em pacientes avessos s orientaes dadas pelos especia- o joelho entre 25 e 45 de flexo, a fim de controlar as
listas (carga, retirada dos aparelhos gessados, uso correto rotaes; como impossibilitava apoio na deambulao, isto
das rteses, etc.) e a consolidao retardada ou mesmo pseu- no mais recomendvel. Bohler(22), Dehme(18) e Sarmien-
dartrose(18) podero ocorrer nos casos em que a carga evi- to(15) popularizaram o tratamento com deambulao e car-
tada por longos perodos. ga precoces, o que muito influenciou beneficamente a con-
A manuteno de reduo aceitvel, ao mesmo tempo solidao mais rpida e melhor. Eles recomendam imobili-
em que minimiza a morbidade, ir ditar a opo do trata- zar o joelho em apenas 5 a 0 de flexo e carga gradativa
mento para o paciente. A restaurao mxima da funo dever se iniciar o mais precocemente possvel, dependen-
tambm dependente da gravidade das leses associadas dos do da disposio do doente.
tecidos moles adjacentes; muito importante a avaliao A maior parte destes doentes permanece hospitalizada
da possibilidade de maior dano causado pelo tratamento poucas horas ou dias e grande parte estar apoiando o mem-
proposto, para que se avaliem as opes de tratamento. bro fraturado em duas a trs semanas. Controles radiogr-
O desvio de mais de 50% da circunferncia da tbia no ficos semanais confirmam a manuteno da reduo; con-
local fraturado fator importante na prevalncia de conso- forme o edema diminui, o aparelho gessado trocado por
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outro mais bem moldado ou mesmo por PTB gessado ou fraturas da difise da tbia so: leso grave s partes moles,
rtese pr-fabricada. perda de 100% do contato fraturrio inicial, cominuio
Deambulao com apoio gradual continuada at a con- de mais de 50% da circunferncia e trao transverso.
solidao, com controles radiogrficos a cada trs sema- Estudos prospectivos(24) demonstraram que o tratamento
nas. Mesmo com o local indolor palpao e com radio- cirrgico das fraturas instveis, com fixao intramedular
grafias que mostram calo sseo, o membro dever ser pro- bloqueada, quando comparado com o tratamento incruen-
tegido com rtese por mais trs a quatro semanas para evi- to, , sem sombra de dvida, melhor: menor deformidade
tar refraturas. residual, menor encurtamento e menor morbidade funcio-
A importncia de carga na deambulao no pode ser nal, social, emocional e profissional.
menosprezada: h ntida correlao entre carga tardia e As opes de tratamento cirrgico so praticamente li-
unio retardada ou mesmo pseudartrose, especialmente nas mitadas a: osteossntese com placa e parafusos, fixadores
fraturas expostas(12). externos e fixao intramedular bloqueada a foco fechado
O tempo de consolidao varia entre quatro e seis me- ou mesmo aberto.
ses: mais precoce nas fraturas simples e mais demorado
nas cominutivas e inicialmente desviadas. Grande propor- OSTEOSSNTESE COM PLACA E PARAFUSOS
o dos doentes imobilizados por mais tempo apresenta A indicao deste tipo de tratamento, aps leso grave
prevalncia de rigidez da tibiotrsica e subastragalina. s partes moles, deve ser cuidadosamente considerada, pois
A classificao(7) das fraturas da tbia em causadas por as possveis complicaes, como perda tecidual e infec-
alta ou por baixa energia do trauma bastante importante o, so muito freqentes. Uma indicao relativa a fra-
quanto ao prognstico; as de alta energia, resultantes de tura diafisria com trao se estendendo para a articulao
acidentes automobilsticos ou esmagamentos de acidentes do joelho ou tornozelo. As complicaes da osteossntese
motociclsticos, incluem a maioria das fraturas expostas. por placa ultrapassam, em algumas sries(10), 50%, princi-
Estas fraturas se consolidam em torno de seis meses, en- palmente nas fraturas expostas, em que seu uso provoca o
quanto as de baixa energia por toro, quedas da prpria dobro de pseudartroses quando comparadas com as fratu-
altura, etc., consolidam-se em mdia em quatro meses. As ras fechadas e com incidncia de infeco cinco vezes
fraturas em que h contato sseo de 50% a 90% consoli- maior.
dam-se mais rapidamente do que aquelas com menor con- Embora o grupo AO(25) tenha reportado seus resultados
tato entre os fragmentos. em fraturas fechadas da tbia, usando placas de compres-
A presena de fbula intacta considerada como contra- so, com 97% de resultados excelentes ou bons, com ndi-
indicao para o uso das rteses(10,19), pois estas permitem ce de infeco menor que 1%, inmeros outros autores no
desenvolver desvios em varo maiores do que 5. As fratu- conseguiram reproduzir estes resultados e relataram ina-
ras da tbia associadas s da fbula, no mesmo nvel, indi- ceitvel ndice de complicaes srias(9,26-28). No h atual-
cam instabilidade e recomendvel o tratamento cirrgi- mente qualquer entusiasmo na sua aplicao, embora o uso
co. da chamada placa ponte esteja sendo testado.
As fraturas por toro, com ou sem alguma cominuio,
tm melhor prognstico do que as decorrentes de trauma FIXADORES EXTERNOS
de alta energia, como as oblquas curtas ou mesmo as trans- Os fixadores externos tm sido aplicados principalmen-
versas. Experimentalmente(23) j foi demonstrado que as te para o tratamento primrio das fraturas expostas da t-
fraturas torcionais tendem a criar um rasgo longitudinal no bia, mas h autores(28) que advogam o seu uso tambm em
peristeo sem geralmente romper os vasos endostais en- fraturas fechadas. Os fixadores externos minimizam o trau-
quanto as fraturas transversas geralmente rompem o pe- ma s partes moles ou vascularidade dos fragmentos ou
risteo circunferencialmente e rompem totalmente os va- das estruturas sseas; so os menos traumticos na sua apli-
sos endosteais. cao.
Primordialmente tm indicao nas fraturas expostas,
TRATAMENTO CIRRGICO proporcionando a estabilizao sem grandes danos adicio-
A instabilidade das fraturas da tbia leva indicao de nais e facilitando os cuidados s partes moles sem o uso de
tratamento cirrgico(24); os conceitos de instabilidade das grandes corpos estranhos(10).
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Tambm tm indicao na estabilizao de urgncia nas maneira, mtodos alternativos para o tratamento das fratu-
fraturas fechadas acompanhadas de traos articulares, em ras do 1/3 proximal da difise devem ser investigados an-
que a osteossntese estaria contra-indicada. H indicao tes do seu uso, como, por exemplo, placa e parafusos de
relativa na estabilizao urgente nos politraumatizados, neutralizao.
necessria para facilitar os cuidados das vrias leses trau- As dificuldades com o uso do interlocking so maiores
mticas, evitando os efeitos deletrios de trao e repouso nas fraturas metafisrias, tanto as proximais quanto as dis-
prolongado. tais, nas quais os pinos no so suficientes para controlar a
As complicaes so geralmente relacionadas aos fios instabilidade(31). Nas fraturas distais acompanhadas de fra-
ou pinos usados: infeces, soltura, freqentes consolida- turas da fbula, propugna-se(32) o uso de osteossntese com
es retardadas, pseudartrose e consolidao viciosa. A placa na fbula para tentar evitar os desvios em valgo ou
aceitao social, emocional, familiar e profissional pelo varo.
paciente diretamente relacionada ao tempo de seu uso. Os pinos intramedulares bloqueados podem ser usados
Uma poro razovel dos doentes necessita mudana do com ou sem a fresagem prvia do canal medular: as op-
tipo de imobilizao. Seu uso bem mais aceito quando o es so ainda bastante polemizadas quanto s vantagens
tempo predeterminado, substituindo-o por fixao intra- de cada um destes mtodos. Um estudo comparativo(33) re-
medular ou mesmo imobilizao gessada, antes da vign- cente de 73 fraturas tratadas com pinos fresados e outras
cia de infeco dos pinos ou de sua soltura. 63 com pinos no fresados demonstrou que o tempo cirr-
gico, o tempo de uso do intensificador de imagens e a per-
PINOS INTRAMEDULARES da sangunea foram idnticos. Tambm no houve diferen-
O uso de fixao intramedular para as fraturas da difise a significativa nas consolidaes: 96% dos fresados e 89%
tibial iniciou-se na era de Kuntscher e Lottes. O grande dos no fresados, nem tampouco na prevalncia de infec-
problema com estes tipos de fixao foi o controle das ex- o ou consolidao viciosa.
tremamente freqentes fraturas cominutivas do 1/3 distal A nica diferena foi a maior incidncia de fratura dos
da difise, pois os pinos intramedulares no conseguiam parafusos ou mesmo do prprio pino no grupo dos no fre-
controlar as rotaes ou mesmo a instabilidade axial. O sados: isto no entanto no foi estatisticamente significante
uso de mltiplos pinos de Ender contribuiu para aumentar e os dois mtodos foram considerados como semelhantes.
expressivamente o controle rotacional das fraturas comi- Ao contrrio do uso dos pinos intramedulares nas fratu-
nutivas do 1/3 distal da difise(29,30). ras diafisrias do fmur, nas quais as redues incruentas
Estes problemas levaram ao desenvolvimento dos pinos so feitas com alguma dificuldade, nas da tbia, pelo fato
intramedulares bloqueados (interlocking nail), expandin- dela ser subcutnea, a reduo incruenta , em geral, feita
do-se a sua indicao com a possibilidade de reduo a sem maiores dificuldades, mesmo quando no se usa o in-
foco fechado. Seu uso resulta em alta freqncia de conso- tensificador de imagens. O uso deste facilita bastante tanto
lidao e baixa incidncia de consolidaes viciosas e in- a reduo da fratura como os bloqueios distal e proximal.
feces. Bloqueando-se o pino intramedular o comprimento O bloqueio proximal dos pinos relativamente fcil com
e o alinhamento podem ser mantidos, mesmo em fraturas o uso da quase totalidade dos instrumentais existentes no
cominutivas graves(31). mercado, raramente necessitando uso de controles radio-
Os pinos intramedulares bloqueados so primariamente grficos ou fluoroscpicos com o intensificador de ima-
indicados na estabilizao das fraturas diafisrias, quando gens. A maior dificuldade est no bloqueio distal, em que
restauram o alinhamento axial nos 1/3 mdio e distal da o uso do intensificador de imagens praticamente manda-
tbia, at a aproximadamente 4cm da articulao do torno- trio. Ora, a grande maioria das instituies hospitalares
zelo. brasileiras no conta com a vantagem deste inestimvel
Seu uso nas fraturas do 1/3 proximal da difise tibial aparelho. A tentativa de bloqueio distal usando-se apenas
tem-se acompanhado de complicaes importantes, prin- controles radiogrficos no justificvel, se levarmos em
cipalmente consolidao retardada e em valgo(9). Isto se conta as cargas de irradiao sofridas pelos cirurgies e
d, geralmente, por erros tcnicos de introduo do pino tambm pelo paciente.
por portal muito medial ao tendo patelar, o que provoca H trs anos desenvolvemos tcnicas de bloqueio distal,
direo muito lateralizada de sua trajetria. De qualquer usando pinos slidos de 9mm, sem fresagem, sem uso de
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intensificador de imagens, com apenas radiografias confir- As fraturas mais srias (Gustilo II e III) devem ser dei-
matrias do sucesso do bloqueio. Aps curta curva de apren- xadas abertas; em caso de dvida at mesmo as Gustilo I,
dizado, estamos hoje, um grupo de dez ortopedistas, con- repetindo-se o desbridamento e lavagem copiosa, diaria-
seguindo o bloqueio distal com a tcnica por ns desen- mente ou cada 48h, at o fechamento por volta do quinto
volvida, em praticamente todos os casos. A avaliao dos ou sexto dia.
primeiros 100 casos est sendo feita e ser eventualmente O fechamento das feridas pode ser feito por sutura pri-
publicada. mria tardia, enxerto de pele ou mesmo usando-se retalhos
Nos casos em que se usam pinos bloqueados no fresa- cutneos ou miocutneos, de maneira a se conseguir cobrir
dos, nos quais a consolidao dificultosa e demorada, h completamente a zona fraturria no prazo o mais curto
aumento da incidncia de fratura dos parafusos transfixan- possvel, de preferncia dentro de uma ou duas semanas(7).
tes ou mesmo do prprio pino intramedular, o que propi- Os antibiticos devem ser ministrados por via endove-
ciar a pseudartrose. Na tentativa de evitar a fadiga metli- nosa por at trs dias aps o fechamento da ferida, caso
ca, vrios procedimentos podero ser usados: dinamiza- no haja sinais de infeco; os mais usados so as cefalos-
o com retirada dos parafusos, troca do pino no fresado porinas, adicionando-se aminoglicosdeos nas fraturas
por pino fresado no slido, enxertia ssea, fibulectomia, Gustilo III. O uso de antibiticos locais advogado por
tanto isolados quanto combinadamente e mais recentemente alguns, pois teria a vantagem de ser mais barato.
o uso de fator de crescimento vem sendo considerado como O meio de tratar os tecidos moles no controverso; a
importante. totalidade dos autores sugere praticamente o mesmo mto-
Em estudos comparativos(34) entre o tratamento com os do. J o tratamento da parte ssea sujeito a discusses,
pinos intramedulares e o tratamento incruento nas fraturas embora incline-se cada vez mais para o uso de pino intra-
diafisrias instveis, os resultados favorecem a alternativa medular bloqueado, de pequeno calibre (9mm) sem fresa-
cirrgica, independentemente das fraturas serem fechadas mento.
ou expostas. A opo de usar fresagem do canal ou no A fixao com placas e parafusos j se demonstrou ine-
continua em aberto(34-36). ficaz, com alta incidncia de infeces e deve ser abando-
Dor no joelho uma seqela comum aps o tratamento nada. O uso da placa ponte ainda no est definido.
com pinos(37) intramedulares, ocorrendo em algumas esta- Nos anos 80, o uso de fixadores externos para o trata-
tsticas em 60% dos casos. Estudo recente correlacionou a mento das fraturas expostas da tbia, em regime de urgn-
presena da dor com o uso de portal atravs do tendo pa- cia e mesmo de maneira definitiva, foi o preferido. As tc-
telar: 77% com dor no joelho quando usado o portal tendi- nicas de fixao externa usando-se fixadores de vrios ti-
noso e 50% quando ele no usado. A maioria dos pacien- pos bem conhecida e documentada. Os seus problemas
tes revelou melhora com a retirada do pino. so freqentes quando usados inicialmente e depois subs-
titudos por aparelhos gessados inguinopodlicos.
FRATURAS EXPOSTAS Nos casos em que os fixadores externos so mantidos
O sucesso do tratamento das fraturas expostas da tbia, at a consolidao, so muito freqentes os casos de infec-
assim como de qualquer outra fratura exposta, est no des- o de pinos, tanto os uniplanares quanto os transfixantes,
bridamento sistemtico e minucioso de todo tecido desvi- apesar deles terem a capacidade de dinamizao e de trans-
talizado, sseo ou de partes moles, assim como de corpos porte sseo.
estranhos, alm de copiosa irrigao. Embora no passado A tendncia atual(35) para o tratamento das fraturas ex-
tenha sido recomendada a manuteno de fragmentos s- postas da difise tibial a aplicao imediata de pinos in-
seos, mesmo desvitalizados mas de tamanho razovel, acre- tramedulares bloqueados, slidos, de pequeno calibre
dita-se hoje que estes devam ser excisados; a boa qualida- (9mm), no fresados, de maneira a no aumentar mais ain-
de dos tecidos moles e sseos essencial para que se evite da o dficit circulatrio cortical e sem uso de torniquete.
a infeco. Se relacionados aos fixadores externos a sua aplicao de-
Tambm ao contrrio do que se fez no passado, a tbia termina menor nmero de cirurgias adicionais, maior faci-
deve ser estabilizada, preferentemente de imediato, aps o lidade de cuidados de enfermagem e da ferida, alm de
devido desbridamento e lavagem, usando-se mtodo o proporcionar melhor resultado emocional, social e funcio-
menos desvascularizante possvel. nal, com incidncia de infeco muito baixa.
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J.C.A. FERREIRA

Em nosso pas, nem todos os ortopedistas e hospitais Como as fraturas expostas consolidam mais demorada-
esto rotineiramente preparados para a aplicao, em regi- mente do que as fechadas em funo da leso das partes
me de urgncia, dos pinos intramedulares bloqueados; nes- moles, o uso dos pinos intramedulares bloqueados, de pe-
tes casos, acho razovel a aplicao de algum tipo de fixa- queno dimetro, slidos, sem fresagem, pode provocar-lhes
dor externo aps os cuidados rotineiros da ferida. Num fadiga e quebra. Isto seria problemtico, pela dificuldade
perodo no maior do que dez dias, preferentemente (caso na remoo do fragmento distal; um risco calculado.
contrrio, a infeco dos pinos do fixador j estar se ins- As fraturas expostas Gustilo III so as mais difceis quan-
talando). O fixador dever ser substitudo por pinos intra- to definio do tratamento mais adequado: tentar salvar
medulares bloqueados, fresados ou no, a foco fechado. o membro ou amput-lo de imediato a grande questo.
O uso de pinos no fresados, de pequeno calibre, se jus- Os fatores particulares de cada ortopedista, sua experin-
tifica por no destrurem tanto a circulao endosteal(36), o cia, hospital, meio social e familiar do paciente, profisso
que muito importante no tratamento das fraturas expos- e idade devem ser considerados.
tas. J os pinos de maior calibre e usados aps a fresagem Estas fraturas so sabidamente problemticas, graves,
do canal tm maior possibilidade de leso do que resta da com tempo prolongado de tratamento, requerendo geral-
circulao cortical. Por outro lado, estes benefcios se con- mente vrias cirurgias, resultados definitivos nem sempre
trapem s vantagens biomecnicas dos fresados: o canal satisfatrios, funo prejudicada. Caso se justifique a ten-
medular mais bem preenchido, provocando maior inter- tativa de manter-se a perna, o uso dos fixadores externos
ferncia e melhor fixao, no expondo os parafusos blo- provavelmente o tratamento de escolha. Est tambm indi-
queadores aos estresses inerentes aos pinos no fresados, cado seu uso nas fraturas expostas Gustilo II, IIIA e IIIB,
que provem menor fixao e maiores estresses sobre os atendidas com grande demora para o tratamento inicial,
parafusos, que podem ento se fraturar. nas quais a aplicao dos fixadores externos mais razovel.

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