Anda di halaman 1dari 1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEBIDANAN RANGKASBITUNG

LEMBAR PERSETUJUAN
ASUHAN KEHAMILAN (ANC I)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yani Mulyani

Usia : 21 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Kp. Cipanas Cisolong, Pandeglang

Nomor Telepon : 083812787332

Telah memperoleh penjelasan mengenai tujuan dilakukannya tindakan

pemeriksaan kehamilan (ANC I), dan Saya bersedia /menyetujui tindakan yang

akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.

Pandeglang, 28 Januari 2015


Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan

Elsa Gita Monika Ny. Yani Mulyani

Anda mungkin juga menyukai