Lampiran 1

Formulir Analisis FMEA

Risiko Pelayanan Klinis / Risiko Pelaksanaan Program Puskesmas Sosok

FAILURE FREKUENSI KEMUDAHAN

KEGAWATAN RPN VALIDASI
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINYA TERDETEKSI SOLUSI
(SV) (OCC x SV x DT) SOLUSI
Kesalahan) (OCC) (DT)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi

Pedoman Manajemen Risiko

Lampiran 2

Tabel Katagori Resiko (Grading Resiko)

No Frekuensi Kejadian Level Frekuansi Kejadian Aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan

Pedoman Manajemen Risiko

 Lampiran 3

Dampak
Frekuansi Tidak
Ringan Sedang Berat Katastropik
Signifikan
Sangat sering
sedang Sedang tinggi ekstrim ekstrim
(tiap minggu/bulan)
Sering
sedang Sedang tinggi ekstrim ekstrim
(bbrp x / tahun)
Mungkin
rendah Sedang tinggi ekstrim ekstrim
(1-2 x / tahun)
Jarang
rendah Rendah sedang tinggi ekstrim
(2-5 x / tahun)
Sangat jarang
rendah Rendah sedang tinggi ekstrim
( 5 tahun )

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan):

a. Biru : Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi sederhana.
b. Hijau : Pimpinan harus menilai dampak terhadap biaya mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana.
c. Pita kuning : Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
d. Pita merah : Dilaporkan segera ke Kepala Puskesmas dan lakukan RCA.
Pedoman Manajemen Risiko
Pedoman Manajemen Risiko