Protocolos de Digestivo
Correspondencia: Carmen San Segundo Nieto. Avda Prncipe de Asturias 53 bajo, 49022 Zamora.
Correo electrnico: carmenssn@terra.es
En la Tabla I se resean las principales caractersticas de Indicaciones: Prevencin de alergia a protenas de leche
estas frmulas de vaca en lactantes con riesgo atpico (padres alrgicos,
IgE total de la madre > 120UI/ml, IgE cordn > 1UI/ml), si
FRMULAS MODIFICADAS EN PROTENAS bien no se aconseja su uso indiscriminado, ya que no exis-
Hidrolizados de protenas ten estudios controlados que demuestren a largo plazo su
Son frmulas en las que las protenas estn predigeridas eficacia, se desconocen las consecuencias nutricionales y no
mediante hidrlisis enzimtica, tratamiento trmico y ultra- se sabe si modifican secreciones hormonales y actividades
filtracin. La fuente proteica es la casena, la protena del suero enzimticas y la absorcin de determinados nutrientes. El
o ambas. Se tiende a una mezcla de ambas para que el ami- uso de estas frmulas pierde su valor si se utilizan tras haber
nograma sea similar al de la leche de mujer, porque los hidro- recibido previamente frmula normal.
lizados de casena pueden elevar tirosina, fenilalanina y metio- Tipos de frmulas (Tabla II)
nina, y en los hidrolizados de seroproteinas se aporta ms can- - Hidrolizados de casena y protenas sricas: Aptamil H.A
tidad de treonina que la leche humana y aumentan los nive- (Milupa), Enfalac LS (Mead Johnson), Modar Mix
les de valina, metionina, fenilalanina, leucina e isoleucina. (Novartis);
Segn el grado de hidrlisis, pueden ser de dos tipos: - Hidrolizados de protenas sricas: Miltina H.A (Milte),
- Con bajo grado de hidrlisis o frmulas hipoantigni- Nativa H.A (Nestl), Nidina H.A (Nestl).
cas (H.A) o hidrolizados proteicos parciales.
- Con alto grado de hidrlisis o frmulas hipoalergnicas Hidrolizados proteicos extensos
o hidrolizados proteicos extensos. En estas frmulas sus componentes proteicos son ami-
nocidos y pptidos con peso molecular inferior a 5.000Da,
Hidrolizados proteicos parciales incluso algunas inferior a 1.500Da, con menor alergenicidad
En estos preparados la cantidad de protena lctea tras pero no nula (por eso son hipoalergnicas y no alergnicas),
la hidrlisis, debe ser inferior al 1% de las sustancias nitro- ya que stos pptidos pueden conservar eptopes respon-
genadas, aunque el peso molecular de los pptidos puede sables de reacciones alrgicas a protenas de leche de vaca.
ser superior a 5.000Da. Por tanto, no estn exentas de ant- Por ello, en pacientes que presentan anafilaxia a la leche de
genos residuales, por lo que no deben utilizarse en lactan- vaca se administrarn estos preparados con estricto control
tes con alergia a protenas de leche de vaca. Los hidratos de o se utilizar un hidrolizado de soja o dietas elementales.
carbono y las grasas se ajustan a las recomendaciones de En las frmulas semielementales adems de las prote-
frmulas adaptadas. nas se han modificado otros principios inmediatos: los hidra-
tos de carbono se aportan como dextrinomaltosa o pol- hidrolizados de casena: Nutramigen (Mead Johnson)
meros de glucosa (el no contener lactosa es debido a que en hidrolizado de protenas no lcteas (soja y colgeno):
la intolerancia a protenas de leche de vaca puede existir Pregomin (Milupa)
atrofia vellositaria intestinal con disminucin de la activi- Se describe su composicin en la Tabla III.
dad lactsica) y los lpidos se aportan como MCT en pro- Caractersticas: Todas estas frmulas estn enriquecidas
porcin inferior al 40% del total de grasas aportadas y un con taurina y L-carnitina. Sus principales inconvenientes
aceite que contenga cidos grasos esenciales. son: su mal sabor debido a la presencia de aminocidos azu-
En las frmulas extensivamente hidrolizadas, las prote- frados (mayor cuanto mayor sea el grado de hidrlisis) y su
nas estn muy hidrolizadas, como en las semielementales, elevado coste.
y el resto de principios inmediatos, vitaminas y minerales Los lactantes alimentados con estos hidrolizados reali-
igual que las frmulas de inicio. zan heces de consistencia pastosa, debido probablemente a
Indicaciones: la mayor cantidad de agua (la disminucin del aporte de
- Alergia a protenas de leche de vaca. grasas saturadas de cadena larga y la existencia de amino-
- Enfermedades digestivas que cursan con malabsorcin cidos libres puede ocasionar un descenso de neurotensina
de grasa: y un aumento de motilina, lo que provoca hiperperistaltis-
insuficiencia pancretica, colestasis crnica, linfa- mo con menor absorcin de agua y mayor contenido de sta
giectasia en las heces).
intestinal, abeta o hipobetalipoproteinemia.
- Situaciones de afectacin intestinal grave: sndrome de FRMULAS DE SOJA
intestino corto, enteritis por radioterapia o quimioterapia, Las frmulas de soja (FS) son frmulas de inicio y de
sndromes de malabsorcin, diarrea grave del lactante. continuacin a base de protena de soja en lugar de prote-
Tipos de frmulas: nas lcteas. Al ser frmulas vegetales carecen de lactosa y
- Modificadas en protenas, hidratos de carbono y grasas: contienen como carbohidrato dextrinomaltosa o polmeros
hidrolizados de seroproteinas: Alfar (Nestl), Pepti- de glucosa. Los lpidos son de origen vegetal ya que la grasa
naut Junior (Nutricia) lctea podra contener restos de protenas vacunas. Estn
hidrolizados de casena: Pregestimil (Mead Johnson) suplementadas con metionina, carnitina y taurina hasta
hidrolizados de casena/seroprotenas: Blemil PlusFH alcanzar los niveles de la leche materna y con calcio y fs-
(Ordesa), Damira (Novartis), Nieda (Puleva) foro en cantidades similares a las FA.
- No modificadas en grasa: Indicaciones: Las recomendaciones actuales de la ESPG-
hidrolizados de seroproteinas: Almiron Pepti (Nutri- HAN y de la AAP sobre la utilizacin de una FS se cir-
cia) cunscriben a: manejo diettico de la alergia a protena de
Alfar (Nestl) 480 2,7 0/100 3,6 MCT 48% 7,7 dextrinomaltosa
Almiron Pepti (Nutricia) 525 1,6 0/100 3,5 MCT 0% 6,8 dextrinomaltosa(4,2)
lactosa (2,6)
Blemil Plus (Ordesa) 518 1,8 40/60 3,9 MCT 15% 7,4 dextrinomaltosa
Damira (Novartis) 468 1,8 40/60 2,8 MCT 22% 8,1 dextrinomaltosa
Nieda Plus (Abbot) 489 2,1 8/92 3,1 8,0 dextrinomaltosa
Nutramigen (Mead Johnson) 497 2,1 100/0 3,7 MCT 0% 8,2 dextrinomaltosa
Peptinaut Junior (Nutricia) 507 2,3 0/100 4,2 MCT 50% 7,7 dextrinomaltosa
Pregestimil (Mead Johnson) 500 1,8 100/0 3,7 MCT 45% 6,8 dextrinomaltosa
Pregomin (Milupa) 499 2,0 soja+colgeno 3,6 MCT 0% 8,5 dextrinomaltosa
leche de vaca IgE-mediada (excepto en lactantes menores Las principales caractersticas de estas leches se pueden
de 6 meses con sntomas digestivos), intolerancia primaria observar en la Tabla IV.
o secundaria a la lactosa, galactosemia y alimentacin de
lactantes hijos de padres vegetarianos que rechazan una fr- FRMULAS ELEMENTALES O MONOMRICAS
mula lctea. Son frmulas sintticas a base de L-aminocidos, dex-
Las FS no se deben recomendar para la prevencin de trinomaltosa, MCT y cidos grasos de cadena larga para evi-
la alergia a las protenas en nios de alto riesgo de alergia tar deficiencia de cidos grasos esenciales.
pues se ha demostrado que no es tan eficaz como una Fr- Indicaciones:
mula hidrolizada. Tampoco se recomienda en casos de ente- - Estados de malabsorcin y maladigestin en insuficiencia
ropata inducida a alergia a protenas de leche de vaca pues pancretica, sndrome de intestino corto.
en estos casos puede haber tambin alergia a la protena de - Enfermedad inflamatoria intestinal.
soja. - Diarrea intratable resistente a los tratamientos habi-
Leches a base de protena de soja: Alsoy (Nestle), Blemil tuales.
Plus Soja 1 y 2 (Ordesa), Nutriben soja (Alter), Prosobee - Preparacin de procedimientos diagnsticos en los que
(Mead-Johnson), Nutrisoja (Nutricia), Similac S (Abbot), interesa mantener libre de contenido el colon.
SOM 1 y 2 (Milupa), Velactin (Novartis). Como hidroliza- - Paso de alimentacin parenteral a enteral de forma tran-
do de soja y colgeno: Pregomin (Milupa) sitoria.
- Alergia-intolerancia a protenas de leche de vaca que no espesantes a aquellos lactantes seleccionados con fallo del
responde a los diferentes hidrolizados. crecimiento causado por la prdida excesiva de nutrientes
Tipos de frmulas: Nutri-2000 (Nutricia), Neocate (SHS), asociada a las regurgitaciones, junto a un tratamiento mdi-
Damira elemental (Novartis). co apropiado y bajo supervisin.
Caractersticas: Entre sus ventajas destacar menor grado La prctica actual de ofrecer al pblico en general en
de alergenicidad que los hidrolizados proteicos y que per- tiendas al por menor estas frmulas para el lactante que
miten reposo intestinal y disminucin de nmero y volumen regurgita resulta con frecuencia en mal uso y abuso y debe
de deposiciones, al no dejar residuos ya que sus componentes ser eliminado.
se absorben sin digestin previa. Como inconvenientes des- Frmulas AR: con harina de algarrobo: Almiron A.R. 1 y
tacar su mal sabor, alto coste, elevada osmolaridad (que 2 (Nutricia), Aptamil A.R. 1 y 2 (Milupa), Blemil Plus A.R.
puede producir diarrea osmtica y deshidratacin hiperna- 1 y 2 (Ordesa), Sanutri Digest 1 (Novartis), Nutriben A.R
trmica), cuando se administran de forma prolongada pue- 1 y 2 (Alter); con almidn precocido: Enfalac A.R. 1 y 2
den aparecer cuadros carenciales en hierro y vitaminas A y (Mead Johnson), Nidina 1 (Nestle)
D y es preciso suplementarlas con micronutrientes.
FRMULAS ANTI-ESTREIMIENTO
FRMULAS ANTIRREFLUJO Indicaciones: Lactantes alimentados con frmula que
Las frmulas antirreflujo o anti-regurgitacin (AR) son fr- presenten tendencia al estreimiento.
mulas de inicio y de continuacin modificadas mediante la adi- Caractersticas: Las frmulas antiestreimiento (AE) son
cin de una sustancia espesante, la utilizacin de la casena FA en las que se aporta un alto porcentaje de cido palmtico
como principal fuente de protenas o la disminucin de la con- en posicin (- palmitato). Esta cualidad favorece la absor-
centracin de grasas. Como sustancias espesantes se han utili- cin de la fraccin grasa de la leche, del calcio y del magne-
zado la harina de la semilla de algarrobo, la amilopectina como sio, mejorando la biodisponibilidad de estos compuestos y
almidn de arroz y el almidn precocido de maz. La harina de minimizando la formacin de jabones clcicos a nivel intes-
algarrobo, al ser un glucogalactomanano no digestible, puede tinal, principales responsables de la formacin de heces duras.
ocasionar en su proceso de fermentacin a nivel del colon una Frmulas AE: Blemil Plus AE 1 y 2 (Ordesa), Nutriben
disminucin en la consistencia de las heces y una aceleracin AE 1 y 2 (Alter), Conformil 1 y 2 (Milupa).
del trnsito intestinal, producindose en ocasiones diarrea,
meteorismo y dolor clico en el lactante. Los almidones tienen FRMULAS ANTI-CLICO
menor efecto espesante, pero no alteran el trnsito intestinal. Las llamadas frmulas anti-clico (AC) estn dirigidas
No obstante, los estudios de la accin de estas sustancias sobre a paliar los posibles factores desencadenantes del clico del
el reflujo gastroesofgico mediante pH-metra concluyen que lactante, introduciendo diversas modificaciones, entre las
disminuyen el nmero de regurgitaciones, pero aumentan el que se incluyen: hidrlisis parcial de las protenas sricas,
tiempo de permanencia del material refluido en el esfago, por reduccin del contenido en lactosa, aporte de fructooligo-
lo que no se deben usar en pacientes con esofagitis. sacridos para conseguir efecto prebitico, mayor propor-
La elevada proporcin de casena como fuente protei- cin de cido palmtico en posicin y modificacin de la
ca se debe a su capacidad de aumentar la densidad del cuajo, cantidad de grasa en forma de MCT.
disminuyendo las regurgitaciones, pero retrasa el vaciado En el momento actual, el Comit de la ESPGHAN no reco-
gstrico, en contraposicin al uso de una menor concentra- mienda el uso de suplementos de oligosacridos con uso pro-
cin de cidos grasos de cadena larga en estas frmulas uti- filctico o teraputico. Futuros ensayos podrn definir la can-
lizada para facilitar el vaciamiento gstrico. tidad ptima y los tipos de oligosacridos con funcin pre-
Indicaciones: Las regurgitaciones fisiolgicas del lac- bitica, sus beneficios a corto y largo plazo y la seguridad.
tante no requieren tratamiento y se resuelven espontnea- Frmulas AC: : Blemil Plus AC 1 y 2 (Ordesa), Nutriben
mente hacia los 12 meses de edad. El Comit de Nutricin AC 1 y 2 (Alter), Conformil 1 y 2 (Milupa), Sanutri Confort
de la ESPGHAN limita las indicaciones de estas leches con 1 y 2 (Novartis).