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Aspectos clnicos del paciente con riesgo

de suicidio: atender como enfermedad
o como comunicacin?
Jorge L. Tizn
Psiquiatra y neurlogo. Psiclogo y psicoanalista.
Exdirector del Equipo de Atencin precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis, de la Divisin de Atencin Primaria del Institut Catal de la Salut.
Exdirector del Programa Formativo para la Promocin de la Salud Mental desde Pediatra del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Correo electrnico: jtizong@gmail.com

Puntos clave

En el mundo mueren cada ao por suicidio cerca de un
milln de personas. Es la segunda causa de mortalidad
entre personas de 15 a 29 aos.
Se estima que, por cada suicidio consumado, se dan
20 o 25 intentos de suicidio. Toda comunicacin de
ideacin suicida, y ms un intento suicida, ha de ser
considerada una situacin de riesgo sanitario.
Muchos suicidios son prevenibles, pero se necesitan
estrategias intersectoriales y nacionales para lograrlo, un
tema que parece no preocupar a determinados poderes
pblicos.
El aislamiento social, los sentimientos de soledad y
desesperanza, los trastornos mentales graves y el uso
inadecuado de alcohol u otras drogas contribuyen a que
se cometan muchos suicidios en todo el mundo.
La comunidad desempea una funcin crucial en la
prevencin del suicidio: por ejemplo, prestando apoyo
social a los individuos vulnerables, ayudando en el
seguimiento, luchando contra la estigmatizacin y apoyando
a quienes han perdido a seres queridos que se han
suicidado.
No hay un frmaco para la ideacin suicida ni una
psicoterapia fcil y rpida para la ideacin suicida ni
para las comunicaciones, sentimientos y conductas de
suicidio.
El uso de antidepresivos sin un diagnstico relacional del
por qu de la ideacin suicida est contraindicado: varios
antidepresivos aumentan la impulsin, particularmente en
adolescentes, ancianos y sujetos predispuestos, con lo que
se puede estar facilitando el suicidio (o el homicidio).
La principal medida preventiva a realizar en atencin
primaria es la capacitacin de los profesionales en el
manejo diagnstico y psicoteraputico de la entrevista
clnica.
En cada centro de salud, es recomendable la realizacin
de sesiones tcnicas sobre el tema e imprescindible la
realizacin de sesiones clnicas sobre los pacientes suicidas
o suicidiarios.
En todos los casos de alto riesgo de conducta suicida,
es recomendable la interconsulta con el equipo de salud
mental.

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consciente de ese deseo y haya organizado, al menos mni-

Introduccin
Deberamos comenzar esta breve revisin clnica con al me-
nos una definicin operativa de lo que, en la mayor parte de
este trabajo vamos a entender como suicidio e intento de sui-
cidio: una secuencia de actos o comportamientos encamina-
dos a poner fin a la propia vida, siempre que el sujeto sea
mamente, la secuencia que lleva a su realizacin1-3. Esas
acotaciones iniciales nos sirven para diferenciar, ya de entra-
da, el suicidio y los intentos de suicidio de las muertes pro-
ducidas por actos impulsivos o sin organizacin previa.
Tambin, de las muertes las producidas sin que haya con-
ciencia suficiente de la realidad como para diferenciar reali-

FMC. 2016;23(2):61-76 61

Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 31, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Jorge L. Tizn. Aspectos clnicos del paciente con riesgo de suicidio: atender como enfermedad o como comunicacin?
dad interna y realidad externa, o vida y muerte (por ejemplo,
el sujeto que, dominado por un delirio omnipotente o por un
cuadro manaco se lanza al vaco esperando volar, o realiza
cualquier otro acto por encima de sus posibilidades vitales).
Aceptando esa definicin y esas matizaciones, atentar
contra la propia vida, el bien supremo que todos poseemos,
no puede tener nunca una explicacin sencilla. Ni el paro
causa suicidio ni la pobreza ni la crisis ni el trastorno men-
tal. El suicidio y los intentos de suicidio son siempre fen-
menos complejos, expresiones o comunicaciones humanas
en las cuales intervienen mltiples variables, principalmen-
te1-5 sociales y psicolgicas, pero tambin biolgicas1-5.
Esa complejidad explica que diversas culturas hayan teni-
do ante el suicidio actitudes tan diferenciadas: muchas reli-
giones monotestas, y entre ellas el cristianismo o el Islam lo
consideran un pecado, una debilidad o incluso una blasfemia
(un ataque contra Dios). En otras religiones y creencias, se
tiende a vivirlo como una ms de las posibilidades de orien-
tar la libertad individual, la obediencia a los dioses, el papel
social del individuo. Por ejemplo, en ciertas formas de bu-
dismo1-3. Sin embargo, nadie es indiferente ante el suicidio
o el intento de suicidio. Y menos an, en las culturas medite-
rrneas2,5: familia, clnicos y sociedad resultan profunda-
mente afectados por cada suicidio, e incluso por cada intento
suicida. Algunas religiones y creencias penalizan gravemen-
te los comportamientos suicidas, bien porque son un atenta-
do contra la vida, el bien supremo, bien porque son un aten-
tado contra Dios y los mandatos divinos: el cuerpo del
suicida en la Edad Media y en los inicios de la modernidad
poda ser sometido a todo tipo de vejaciones pblicas, tanto
entre catlicos como entre anglicanos 5. En Espaa, por
ejemplo, an en los aos sesenta del siglo xx era habitual
que la Iglesia se opusiera a que los suicidas recibieran sepul-
tura en los cementerios catlicos (por otra parte, los nicos
existentes). Pero incluso en esas mismas sociedades puniti-
vas para con el suicidio, los que se sacrifican por los otros en
caso de catstrofes, emergencias sociales o guerras pueden
ser considerados suicidas, pero no tienen el mismo trata-
miento social ni legal.
Aunque la correlacin entre suicidio y trastorno mental
(queno enfermedad mental) parece bien establecida6,7 hay
que cuidar de no generalizar las supuestas explicaciones
acerca de algunos factores de riesgo. Por ejemplo, ya desde
Durkheim (1897)1, el iniciador de los estudios cientficos
sobre el tema, est claro que el contexto cultural y social es
enormemente influyente en el suicidio y las tentativas suici-
das. Sobre todo, en la adolescencia y las edades avanzadas,
los 2 grupos con mayor prevalencia relativa. Las tasas de
suicidios y de tentativas suicidas cambian ampliamente se-
gn el contexto sociocultural y los contextos socioeconmi-
cos: por ejemplo, est bien establecida la correlacin entre
suicidio y grupos minoritarios o excluidos8,9. Tambin, que
la tasa de suicidios (y homicidios) ms o menos impulsivos,
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poco meditados previamente (a los que no siempre se les po-
dra aplicar el diagnstico de suicidio), son mucho ms fre-
cuentes en pases donde existe una facilidad para la compra-
venta de armas de fuego8. En ese sentido, esa normativa
legal resulta una colaboradora necesaria para numerosos sui-
cidios y homicidios en esos pases, ante la pasividad de las
autoridades polticas y sanitarias.
Factores sociales, psicolgicos, culturales y de otros tipos
interactan siempre que se da un intento de suicidio. Ade-
ms, por causa de la estigmatizacin de los trastornos men-
tales y del suicidio, en especial en las sociedades catlicas y
mediterrneas, muchos potenciales suicidas sienten que no
pueden pedir ayuda. A pesar de que los datos cientficos in-
dican que numerosas muertes por suicidio podran ser evita-
bles, el tema tiene escasa prioridad en los mbitos guberna-
mentales y polticos8,9.
Breve recordatorio
epidemiolgico
Segn el informe de la Organizacin Mundial de la Salud de
20148,9, en 2012 se registraron en el mundo unas 804.000
muertes por suicidio, lo que representa una tasa anual mun-
dial de suicidio, ajustada segn la edad, de 11,4/100.000 ha-
bitantes (15,0 entre hombres y 8,0 entre mujeres), o una
muerte por suicidio cada 40-50 segundos. En los ltimos
45 aos, las tasas de suicidio notificadas han aumentado en
un 60% en el mbito mundial. Se trata de la dcima causa de
mortalidad en los EE. UU. En 201010,11, fue 1 de las 5 cau-
sas de mayor mortalidad entre los 10 y los 54 aos, con am-
plias variaciones segn gnero, edad, etnia y cultura6,8,11. En
el mbito mundial, los suicidios representan un 50% de to-
das las muertes violentas registradas entre hombres y un
71% de las que se dan entre mujeres.
Sin embargo, dado el estigma asociado con el suicidio en
numerosas culturas, es muy posible que exista una subnotifi-
cacin del mismo, quedando oculto en las estadsticas ofi-
ciales bajo diversas expresiones mdicas o bien como acci-
dentes o traumatismos.
En Espaa, la tasa de suicidios ha ido aumentando pro-
gresivamente durante los ltimos decenios, llegando a una
tasa de 7,5 casos/100.000 habitantes en 2012 (ltimos dato
soficiales), con un aumento entre 2011 y 2012 del 11,3%.
Pero se dan importantes disparidades dentro del propio pas
(desde un 16,1 en Lugo y 14,4 en Granada, hasta un 1,5 en
Madrid)12. Esas cifras suponen el 13,6% de la mortalidad
entre los 15 y los 24 aos y el 15% de la mortalidad entre
los 25 y los 34. Lacrisis poltico-econmica que ha llevado a
la generalizacin de los recortes-estafa y las desigualdades
econmicas extremas ha supuesto un impacto innegable so-
bre tales tasas: recordemos que precisamente la desigualdad
socioeconmica vivida como insuperable es uno de los fac-
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tores de riesgo de suicidio (y de morbilidad y mortalidad en

TABLA 1. Principales factores de riesgo para el suicidio
general) ms claramente establecidos13-15. (derivada de6,7,80)

Edad Aumenta con la edad (mayores de 65 aos)

Factores de riesgo para el suicidio Tendencia a aumento en adolescentes
Como hemos dicho, podemos deslindar entre los factores de Sexo Ms riesgo global en varones
riesgo para el suicidio elementos sociales, psicosociales, psi-
Ms intentos en mujeres
colgicos y biolgicos16,17. Entre los factores de riesgo so-
Estado civil Personasviudas, divorciadas o sin hijos
ciales, hay que tener en cuenta la facilidad para disponer de
los medios utilizables para suicidarse (cazadores, poseedores Situacin Personas que viven solas y aisladas
socioeconmica
de permisos de armas, medios de trasporte o mquinas que e integracin Desempleo o deterioro del estatus laboral
pueden utilizarse para el suicidio), pero tambin del sen- social Descenso importante del nivel econmico
sacionalismo de los medios de difusin en lo concerniente a Desastres naturales o sociales
los suicidios, que aumenta el riesgo de imitacin de actos Hambrunas
suicidas, la estigmatizacin de quienes buscan ayuda por
Duelo reciente Prdida de un familiar de primer grado
comportamientos suicidas o por problemas de salud mental o de un amigo
y de consumo de sustancias psicoactivas, el desempleo8-11, Prdidas financieras importantes
etc. Tambin los desastres naturales, las catstrofes y las
Prdida de estatus social
guerras (tanto en el pas de origen de los soldados como en
Familia Abusos y/o negligencia en la infancia
el agredido), las migraciones mal preparadas y mal realiza-
das18-21 En el mbito social hay que tener muy en cuenta Clima de violencia familiar
los factores de riesgo asociados con el sistema de salud: por Familias desestructuradas
ejemplo, las dificultades para obtener acceso a la atencin de Familias disfuncionales
salud y recibir la asistencia necesaria y los vinculados con la Antecedentes familiares de suicidio
formacin en estos temas de los profesionales sanitarios y de Factores Trastornos mentales
los servicios sociales8-11. psicolgicos
Aislamiento y exclusin social vividos como
Entre los factores de riesgo psicosociales, hay que tener irrecuperables
en cuenta el estrs ocasionado por la aculturacin (pueblos Sentimiento de soledad
indgenas, personas desplazadas, subculturas diversas)8,
Violencia de gnero
los abusos y negligencias emocionales, en especial si afectan
Relaciones de intensa dependencia o de
a la infancia, la violencia y las relaciones familiares conflic- dependencia ambivalente
tivas, el machismo y su corolario de la violencia de gne-
Factores Enfermedades concurrentes, en especial,
ro22-24, la discriminacin, el sentimiento de soledad o el de biolgicos enfermedades crnicas, invalidantes,
aislamiento25,26, la facilidad para el uso de sustancias psi- dolorosas y/o terminales
coactivas, legales o no, etc.8-11. Altas hospitalarias inadecuadas, en especial
Entre los factores de riesgo psicolgicos y psiquitricos, si coexisten otros FR

hay que tener en cuenta el papel innegable que juegan deter-
minados trastornos mentales graves (tablas 1 y 2), los inten-
tos de suicidio previos, el consumo de alcohol, las prdidas
financieras y afectivas, los dolores crnicos y los anteceden-
tes familiares de suicidio o depresin6-8,10,11,27-39.
Entre los factores de riesgo biolgicos hay que tener en
cuenta la existencia de enfermedades concurrentes (sobre todo
en la ancianidad), el alta de servicios Hospitalarios despus de
enfermedades complicadas37-41, el uso de frmacos que pue-
den facilitar la depresin (fenotiacinas) o la impulsividad (es-
timulantes, antidepresivos, anfetaminas,cocana)17,29.
Matizaciones teniendo en cuenta la edad
Aunque tradicionalmente las mayores tasas de suicidio se
han registrado entre los varones de edad avanzada, las tasas
entre los jvenes han ido en aumento hasta el punto de que
ahora estos son el grupo de mayor riesgo en un tercio de los
pases, tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en
Uso de frmacos depresivgenos o
estimulantes
Sistema Escasa formacin sobre el tema en los
de salud servicios sanitarios y sociales
Dificultades de acceso al sistema de salud
pblico
desarrollo. El suicidio es 1 de las 3 primeras causas de de-
funcin entre las personas de 15 a 44 aos en algunos pa-
ses, y la segunda causa en el grupo de 15 a 29 aos. Estas
cifras no incluyen las tentativas de suicidio, que son hasta
20 veces ms frecuentes que los casos de suicidio consumado8.
En los jvenes y adolescentes, destaca el papel de alguno de
los factores de riesgo mencionados: el abuso sexual o fsico
o la negligencia emocional en la infancia22-25, el abuso de la
ingesta de alcohol, el consumo de otras drogas, la violencia
intrafamiliar, comportamientos antisociales, la depresin,
aislamiento, entre otros26.

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TABLA 2. Trastornos mentales con mayor riesgo de suicidio
(derivada de6)
Trastorno Aumento de riesgo
Depresin Sin tratamiento
Mayor riesgo en los trastornos bipolares
Psicosis En la fase inicial del tratamiento
(esquizofrenia)
En ausencia de tratamiento integral
adaptado a las necesidades del paciente
y su familia38,39
En cuadros recurrentes sin tratamiento
Cuando predominan las alucinaciones
persecutorias
En la depresin posterior a los episodios
En jvenes, despus de 2 o ms crisis
y con poco deterioro
Cuando predomina la desesperanza haciael
futuro
Trastorno de En el trastorno borderline
personalidad
Si se asocia con trastorno afectivo
Si hay ansiedad intensa y mantenida
Si se asocia con abuso de drogas
Si hay antecedentes de abusos y/o
negligencia grave en la infancia
Alcoholismo Si es mantenido o recurrente durante aos
Asociado a abuso de otras drogas
Asociado a un trastorno afectivo
En todos Historia de intentos previos
aumenta el
riesgo si hay Historia de numerosos ingresos psiquitricos
Asociacin con otros factores de riesgo
(tabla 1)
Enfermedad somatic crnica
Aislamiento
Sentimiento de soledad o de desesperanza
Soltero/separado/viudo
Desempleo
Falta de apoyo social
Antecedentes familiars de suicidio
Otros datos epidemiolgicos
Un dato relevante es que, por cada suicidio cometido, ocu-
rren en nuestras sociedades entre 20 y 25 intentos de suici-
dio6-9. Dato triplemente relevante: 1) por su importante pre-
valencia (ms de 200 casos/100.000 habitantes); 2) porque
es en la APS donde muchas de estas situaciones recalan; 3)
porque, en el mbito epidemiolgico, un intento previo de
suicidio es el factor de riesgo ms importante de suicidio en
la poblacin general: se estima que del 3-10% de estos pa-
cientes acaban suicidndose6.
Hoy por hoy, no hay datos, conocimientos o una perspec-
tiva terica claramente establecida que permita diferenciar
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suicidio y eutanasia e incluso es dudoso que muchos casos
de eutanasia activa puedan ser calificados de suicidio, un te-
ma de alta relevancia sanitaria, tica, ideolgica y social que
no podemos tocar aqu. Sin embargo, s se sabe que ms del
10% de los accidentes de automvil o con otras mquinas
(probablemente, muchos ms) pueden deberse a intentos
suicidas: aqu, como en la violencia domstica y de gnero,
la tristeza y la culpa se entremezclan con la ira, como emo-
ciones bsicas de la depresin real, con el resultado frecuen-
te de suicidios y homicidios concomitantes. Se trata de un
hecho que a menudo no puede ni entenderse a causa de la
banalizacin del diagnstico de la depresin, que ha llevado
a su sobrediagnstico y sobretratamiento en los pases desa-
rrollados29,30,40-43.
Adicionalmente, cada vez hemos de tener ms en cuenta
la importancia de Internet y las comunicaciones y redes so-
ciales informatizadas en estos campos. Por un lado, para la
prevencin y la atencin clnica. Por otro, por la prolifera-
cin de pginas web que estimulan al suicidio y dan vas y
medios para lograrlo44.
Suicidio y crisis social
Aunque, como era de esperar, se trata de un dato controverti-
do, hay estudios que indican que la tasa de suicidios en la
Unin Europea se encontraba en descenso hasta 2008, y que
con la crisis poltico-econmica desencadenada a partir de
2008, comenz a aumentar, siendo ahora un 20% superior al
nivel mnimo que haba sido alcanzado en 200745. En los pa-
ses ricos se suicidan 3 veces ms hombres que mujeres, pero
entre las personas de ingresos bajos y medianos, la razn
hombre:mujer es mucho menor: 1,5 hombres por cada mujer9.
Hay estudios que muestran una relacin aritmtica entre el
paro y la tasa de suicidios: 0,8% de aumento en la tasa de sui-
cidios por cada punto de aumento en el desempleo, as como
de algunos trastornos mentales como los basados en la ansie-
dad excesiva o la depresin45-48. El desempleo, los impagos y
los desahucios, vinculados a la crisis poltico-econmica ac-
tual estn pasando a ser factores de riesgo principales de sui-
cidio9,45: de ah que el ndice que antes mencionbamos se es-
t cumpliendo actualmente en el caso de pases como Grecia e
Irlanda y, probablemente, Espaa49,50.
En Espaa, hoy el suicidio es la principal causa externa
de mortalidad, y la tasa de 7,6%/100.000 personas es la ms
alta desde 2005, con un aumento entre 2011 y 2012 del
11,3%12.
En el mismo sentido, las situaciones de acoso laboral y
acoso social hacen aumentar el riesgo de suicidio entre los
acosados (y no hay duda de que, en la actual crisis poltico-
econmica, muchos de los despidos van precedidos de pro-
cesos ms largos o ms cortos de acoso laboral). Sin embargo,
como dijimos de entrada, en ningn caso las motivaciones
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para el suicidio son nicas o unidireccionales. Se suele nece-
sitar la concurrencia de diversos factores de riesgo para que,
en nuestra cultural, una persona escoja como proyecto vital
quitarse la vida.
Suicidio y organizaciones
de la relacin
Hay al menos 4 mbitos en los cuales e uso acrtico de la psi-
copatologa tradicional51, hoy ms una taxonoma de conduc-
tas que una autntica psicopatologa, est sumiendo en graves
problemas a los profesionales de atencin primaria (y, en ge-
neral, a todos los servicios comunitarios)39,52: 1) en la falta de
entrenamiento para diagnosticar y ayudar a los sujetos drama-
tizadores (o histrinicos); 2) en la tendencia al seudodiagns-
tico de depresin en cualquier trastorno relacional; 3) en el ca-
so del suicidio y los intentos e ideaciones suicidas, y 4) en el
caso de la violencia de gnero y domstica52,53.
Sin embargo, una aproximacin cuidadosa e integral al
suicidio y los intentos de suicidio podra proporcionar una
excelente orientacin a todo tipo de profesionales comunita-
rios. Para ello, tendramos que partir de una perspectiva ms
holstica de la psicopatologa36. En efecto: la primera re-
flexin clnica (y terica) debera ser si lo que se busca con
el intento suicida es la propia desaparicin (la muerte) o lo
que se busca es modificar actitudes, conductas de los allega-
dos y el contexto43,54.
De acuerdo con nuestra definicin inicial, muchos pacien-
tes con psicosis no se suicidan, aunque mueran po acciones
realizadas por ellos mismos: a menudo mueren por un com-
portamiento impulsivo o incluso accidentalmente, pues no han
podido, por ejemplo, calibrar el riesgo de ponerse a predicar
en un cruce de una carretera, o de exponerse a cualquier otro
tipo de peligro bajo la influencia de delirios o de ilusiones de
omnipotencia38. Esta ltima situacin, por ejemplo, ocurre a
menudo a las personas con un episodio manaco, inducido o
no por drogas, o por un trastorno bipolar: mueren por omnipo-
tencia, no por buscar el suicidio. O las personas con graves
necesidades dramatizadoras (histrinicas): para ellas, el inten-
to suicida es una forma de comunicar su necesidad de aten-
cin, cario, consideracin, honestidad en el trato. Suelen es-
coger por tanto medios ms dramatizados que eficaces de
atentar contra su integridad fsica, pero con cierta frecuencia
calculan mal los riesgos y mueren. Adems, nunca hay que ol-
vidar que, si bien el intento suicida puede ser poco real, poco
finalista, suele afectar de forma importante a los allegados del
sujeto (incluidos los profesionales de APS) y a la dinmica fa-
miliar y microsocial: por ejemplo, a hijos y padres de quien
realiza el intento39,43. En ese sentido, conviene tener en cuenta
las diferentes motivaciones, fantasas y cogniciones que pue-
den facilitar la ideacin suicida (tabla 3). Nos darn una ayu-
da inestimable para dilucidar cul es la organizacin relacio-
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nal que hay debajo de la ideacin suicida y, por lo tanto, la
orientacin fundamental para el tratamiento.
Si tenemos en cuenta al potencial suicida como persona,
como sujeto, tendramos que tener en cuenta sus motivacio-
nes personales. Al menos, las sealadas en la tabla 3. Tener-
las en cuenta, algo imprescindible para la atencin clnica de
estas personas, nos obligara a basar nuestras aproximacio-
nes clnicas en otro tipo de psicopatologa: no tanto una ina-
bordable psicopatologa con centenares de supuestas enfer-
medades (tipo DSM51), sino una psicopatologa basada en
las organizaciones o actitudes para la relacin43,54-61.
Hoy en da es de fundamental importancia para el profe-
sional de APS poder atender los problemas psicolgicos de
sus consultantes desde esa perspectiva. Los diversos cuadros
psicopatolgicos, tal como hoy son definidos por cualquier
psicopatologa, se muestran y estudian en la relacin, en la
interaccin. Una persona est loca, o es neurtica, ob-
sesiva, fbica o potencialmente suicida, por lo que hace y
dice a otras personas, delante de otras personas o ante s
misma. Lo que est alterado en todas las personas con cua-
dros psiquitricos, con psicologa patolgica, es su relacin
con las dems personas, con algunas de entre ellas, y/o con
ellos mismos38,52,54-59. En la atencin clnica a las personas
con ideacin suicida esas premisas resultan de fundamental
importancia7,43.
En nuestro tema, ello queda claro tanto en las motivacio-
nes y fantasas que acompaan u originan las conductas sui-
cidas y las ideaciones suicidas, como en el dato, repetidas
veces comprobado, de que el proyecto suicida nunca es im-
provisado, aunque la realizacin a veces parezca impulsiva:
tiene que ver con la organizacin mental y psicosocial del
sujeto, es decir, con el conjunto de sus relaciones introyecta-
dos y con el conjunto de sus relaciones con los dems y la
sociedad. Por eso, el suicidio y los intentos de suicidio son
siempre una comunicacin e implican una comunica-
cin54,59: as, casi siempre, el potencial suicida ha hablado
con alguien de sus ideas, con comunicaciones directas o con
comunicaciones alusivas. Por eso, con frecuencia estadsti-
camente significativa, el suicida ha visitado a su mdico de
cabecera en los meses o semanas anteriores62-66.
Recomendaciones clnicas
y preventivas consecutivas
Apuntes de salud pblica.
En pro de una respuesta integral para
la prevencin del suicidio
Las estrategias para contrarrestar estos factores de riesgo son
de 3 clases8,9. Las de prevencin universal, diseadas para
llegar a toda una poblacin: aumentar el acceso a la atencin
de salud, promover la salud mental, reducir el consumo no-
civo de alcohol y drogas o frmacos estimulantes, disminuir
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TABLA 3. Emociones, sentimientos, cogniciones y fantasas que suelen acompaar a la ideacin suicida

Importancia relativa de lo
Fantasas, cogniciones, emociones, sentimientos sociocultural (SC), lo psicolgico
(Ps) o lo psicopatolgico (PSPT)

Como va de escape para el sufrimiento emocional o psicolgico: con fantasas de evasin, de escaparse SC-Ps
del conflicto, deseos de liberacin...
Fantasas msticas y de paz eterna
Bsqueda de tranquilidad
Suicidios rituales y culturales (ej. Harakiri)
Deseo de recomenzar una vida nueva acompaado por la creencia de renacer despus de la muerte
Deseos altruistas: con la propia muerte mejorar la situacin de la familia, el pas, el grupo tnico,
el grupo religioso
Deseos de aniquilacin o disolucin del Yo (propias de algunas creencias orientalistas o esotricas)
Pensamientos acerca de la inutilidad de la existencia, de la vida, de las relaciones Ps-SC
Expiacin por alguna falta,culpa o pecado
Como forma de huir del dolor o el sufrimiento po renfermedades o minusvalas(difcil diferenciar
de la eutanasia)
Deseo apasionado de reunin ertica con una persona amada muerta
Como forma de lograr el amor de un objeto (persona o cosa amada) vivo
Sentimiento de soledad
Predominio de los sentimientos bsicos de desesperanza, desconfianza, desamor e incontinencia43,59
Fantasas manacas pstumas: solo as se lograr la rehabilitacin del prestigio, el honor o la gloria PSPT-SC
(mediante el suicidio)
Deseos de reconquista o de reivindicacin
Como escape a la tortura de la persecucin interna en los cuadros paranoides. PSPT:
organizacin relacional paranoide
Como expresin de deseos vengativos hacia otra persona, de control hostil del otro,de castigo del otro:
se le hace sentir culpable o que la sociedad le considere culpable.
Por prdida radical de la autoestima tras el fracaso de un plan de vida, o de objetivos vitales PSPT:
sobrevalorados organizacin relacional
melanclica (depresin
Por los repetidos fracasos a los que lleva una organizacin narcisista de la personalidad mayor)
Por fracasos repetidos a causa de una autoexigencia y esfuerzos desmedidos
Como colofn de una situacin vital dominada por la tristeza Combinada con otras emociones
primigenias: vergenza e ira, adems de culpa (sin ellas 4 no puede diagnosticarse una verdadera
depresin)
Por la ira contra uno mismo y/o contra los dems
Por el predominio abrumador de las cogniciones negativas sobre el pasado, el presente, el futuro,
uno mismo y/o el mundo.
Bsqueda de impacto dramtico en los allegados PSPT:
organizacin relacional
Deseos ms o menos inconscientes de promover cambios en las actitudes o sentimientos de los dems dramatizadora (histrinica)
mediante el intento de suicidio
Como deseo de conmover a otros, generarle sculpabilidad o perjudicarlos de alguna manera y hacerlos
sufrir
Ideas fantsticas de comprobar pstumamente si se es querido o no por los otros

las desigualdades sociales y los nichos de aislamiento social,
limitar el acceso a los medios utilizables para suicidarse (ar-
mas, plaguicidas), promover una informacin responsable
por parte de los medios de difusin Sin embargo, las pol-
ticas consecutivas requieren un conocimiento de los mtodos
preferidos en diversos grupos de la sociedad, y de la coope-
racin y colaboracin entre mltiples sectores e intervencio-
nes relacionadas8, elementos no siempre alcanzables para
una poltica dominada por la bsqueda de beneficios especu-
lativos o de beneficio privado a corto plazo. Las estrategias

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 Jorge L. Tizn. Aspectos clnicos del paciente con riesgo de suicidio: atender como enfermedad o como comunicacin?
de prevencin selectiva se dirigen a grupos vulnerables: las
personas que han padecido traumas o abusos, los afectados
por conflictos o desastres, los refugiados y migrantes y los
familiares de suicidas. En este sentido, se han usado acom-
paantes teraputicos o tutores adiestrados que ayudan a las
personas vulnerables, as como servicios de ayuda comuni-
tarios como los prestados por lneas telefnicas. En este sen-
tido, los modernos sistemas de comunicacin pueden jugar
un papel preventivo cuya eficiencia ha sido aquilatada en
una y otra ocasin. Por ejemplo, el telfono de la esperanza
y las webs para ayudar a personas solas, inmigradas, aisla-
das o sometidas a especficos8,22,49,50. Aunque en este cam-
po, hoy ya es bien visible en Internet el crecimiento de las
pginas e informaciones que promueven y facilitan el suici-
dio (y no tan solo la eutanasia)44. Las estrategias indicadas
se dirigen a personas especficamente vulnerables: se busca
entonces el apoyo de la comunidad, el seguimiento de quie-
nes salen de centros psiquitricos, la capacitacin del perso-
nal de salud, los pacientes expertos y acompaantes terapu-
ticos, una mejora en la formacin y la atencin de los
factores de riesgo clnicamente accesibles8-10. Hoy est claro
que la existencia de servicios comunitarios de salud mental
bien desarrollados, formados y supervisados, con la partici-
pacin directa de la comunidad, es una va ms eficaz y efi-
ciente que los servicios de salud mental hospitalocntricos y
profesionalistas o la ausencia de ellos8-10,67-72.
La prevencin tambin puede desarrollarse fortaleciendo
los factores protectores, como las relaciones personales sli-
das, un sistema personal de creencias y estrategias de afron-
tamiento positivas, la disminucin de las desigualdades so-
ciales 9,13-15,73 , la proteccin de las personas y grupos
vulnerables por su aislamiento y/o su sentimiento de sole-
dad, la proteccin social en los grupos aislados, marginaliza-
dos, explotados o abusados, etc. Todo ello implica el rechazo
directo a las polticas que hacen caer los sistemas de previ-
sin social, educacin, sanidad, cultura y medioambien-
te18,19,42,45,49,52.
Hoy ya tenemos suficientes conocimientos sobre factores
de riesgo y proteccin del suicidio y la ideacin suicida co-
mo para establecer estrategias de salud pblica sobre el te-
ma, incluso en los pases, como los de la cuenca mediterr-
nea, en los cuales, por motivos religiosos y culturales, es
todava un tema relativamente controvertido. A nivel mun-
dial hay 28 pases que han realizado esa planificacin en el
mbito nacional8. Adems, durante los ltimos cincuenta
aos, numerosos pases han despenalizado el suicidio, lo que
facilita la atencin preventiva y clnica a estos problemas8,9.
Pero hay que tener en cuenta que la prevencin del suicidio
es siempre multisectorial, como su objeto de trabajo. Ha de
involucrar a agentes muy diversos: sanitarios, educativos, de
empleo, de bienestar y seguridad social, de justicia, medios
de comunicacin, medios culturales y otros muchos, y debe
ser adaptada a cada contexto sociocultural8,67,74.
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Apuntes clnicos: cuatro grupos de riesgo
en relacin con el suicidio
Una premisa bsica: la idea de que alguien que habla de sui-
cidarse no lo har es falsa. Toda comunicacin de ideacin
suicida debe ser tomada seriamente8,43,54. Para la prctica
clnica de la APS pueden determinarse 4 grupos de riesgo,
que implican conocimientos y actitudes clnicas diferencia-
das: suicidas y familiares, personas en riesgo de suicidio,
personas con intento de suicidio y personas con ideacin
suicida (tabla 4)6-11. Asimismo, hay que tener en cuenta que
siempre existen al menos 3 grupos poblacionales afectados
por el suicidio y las ideaciones e intentos suicidas: los pro-
pios sujetos, los familiares y allegados del suicida (en el ca-
so de los nios, sus compaeros de escolaridad) y los equi-
pos profesionales (de APS, de SM, de SS policiales, de
intervencin en duelos y catstrofes).
Para una visin ms completa, habra que aadir el grupo
de pacientes con conductas parasuicidas: se entiende por ta-
les conductas los comportamientos arriesgados que pueden
poner en peligro la propia vida, con consciencia de que la
intencin de la accin iniciada puede conllevar lesiones. Es
un grupo de gran complejidad, que hoy no podemos tratar
aqu.
Algunos apuntes clnicos para cada grupo
de riesgo
Aunque se trata de otro tema debatido75,76, hoy en da no
hay suficiente evidencia para concluir que deba hacerse el
cribado universal desde APS del riesgo de suicidio en jve-
nes, adolescentes, adultos o personas mayores. Tampoco
existen cuestionarios o entrevistas estandarizadas suficiente-
mente probadas en este campo9-11,27,77,78. Como en muchos
otros temas de la atencin primaria a la salud mental79, el
elemento preventivo bsico, tal como siempre ha mantenido
el PAPPS-SM, es la formacin para la entrevista y la forma-
cin en salud mental relacional del equipo de atencin pri-
maria6,7.El PAPPS de la SEMYFC ha sido pionero en la pro-
puesta de una actitud clnica y preventiva desde la APS ante
la ideacin suicida (tabla 5), una aportacin que en su mayor
parte sigue siendo vigente desde sus primeras propuestas
hasta hoy6,7,80. En sus apartados clnicos ha propuesto algu-
nos desarrollos que, si bien no han sido evaluados emprica-
mente, pueden proporcionar una gua al angustiado profesio-
nal que enfrenta un suicidio, un intento de suicidio o la
ideacin suicida en un consultante81-83. Complementando
algunas de sus propuestas, que son la base para los algorit-
mos resumidos en las figuras 1 y 2, aadiremos, por un lado,
una serie de propuestas clnicas, mostradas en las tablas 6 y
7. Por otro lado, dada la amplitud y complejidad del tema,
aqu solo podremos aadir unas observaciones puntuales so-
bre aspectos muy concretos y determinados de la clnica de
la ideacin suicida en APS.
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TABLA 4. La APS y el problema del suicidio y los intentos de suicidio

Grupo Actitud clnica global en APS Actitud del profesional de APS Importancia de la organizacin social

Suicidas Duelo por la prdida. Discusin o
sesin clnica en el equipo sobre
el tema
Duelo por lo que podra haberse
hecho y no se ha hecho
Prevencin de los problemas de SM
en familiares y allegados del
suicida6,7,43
Aproximacin basada en la atencin
al duelo y los procesos de duelo
Formacin y entrenamiento de
psicopatologa basada en la
relacin
Disponibilidad de armas de fuego,
cuidados sociales de duelos y
traumas
Existencia o no de un plan nacional
de prevencin del suicidio
Equidad social/sociedades con graves
desigualdades

Riesgo de suicidio Prevencin clnica Aproximacin segn la psicopatologa dem

basada en la relacin ++Importancia de la contencin
comunitaria y la equidad social
+++Importancia de los programas
preventivos organizados a nivel
nacional. Importancia de la
organizacin sanitaria

Intentos de suicidio Prevencin en funcin de las Aproximacin segn la psicopatologa dem

organizaciones de la relacin basada en la relacin Importancia de la organizacin
sanitaria
Y de la actitud clnica en APS,
SS y servicios de enseanza

Ideacin suicida Prevencin con fundamento clnico Exploracin no universal, sino +++Importancia de la organizacin
indicada: en los casos con social y la contencin comunitaria
factores de riesgo especficos por +++Importancia de los SS
sus componentes biopsicosociales +++Importancia de la actitud clnica
especficos en APS y SS.
Jvenes inestables, ancianos solos o
en duelo, antecedentes de intentos
de suicidio, personasconfamiliares
oallegadossuicidas ocon
historiadesuicidios

TABLA 5. Recomendaciones del Subprograma de Salud Mental del PAPPS para la prevencin del suicidio6,7

Se recomienda prestar atencin especial a la posibilidad de suicidio en pacientes con un diagnstico positivo de depresin, determinados
casos de ansiedad excesiva y cuando existan otros factores de riesgo

Se propone realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando establecer una relacin emptica con el paciente. Si se sospecha potencial
suicida, no dejar de aclarar el tema. Por ejemplo: Ha llegado a encontrarse tan mal que pens que no vala la pena continuar...?. (Si es
preciso, si no lo comprende...continuar: Qu no merece la pena vivir?)

Atender a la ideacin suicida o interrogar sobre ella no pone esas ideas en la mente de tales pacientes; las tenan ya de antemano. Por el
contrario, a menudo el paciente se siente reconfortado por el valor del profesional que es capaz de hablar delo que a l le asusta tanto

No se deben banalizar ni despreciar las amenazas suicidas

No hay que confiarse en las sbitas e inesperadas mejoras. Una mejora inexplicable puede estar producida por el alivio que siente el paciente
al haber determinado la realizacin suicida

Es conveniente valorar los sentimientos de desesperanza

Explorar con el paciente que admite ideacin suicida la intencin y planificacin (modo, medios, consecucin de los mismos...)

En caso de detectarse una idea de suicidio seria y suficientemente elaborada, debera derivarse al paciente a los servicios de salud mental
para su tratamiento y eventual hospitalizacin

Con permiso del paciente, y a ser posible en una entrevista conjunta, se recomienda informar a los familiares de la gravedad de la situacin,
as como de la necesidad de vigilancia

A los familiares habr que advertirles sobre las precauciones que se han de tomar para evitar el acceso a armas letales, frmacos peligrosos
o a situaciones de riesgo o aislamiento del sujeto

En caso de no detectarse ideacin suicida, el seguimiento del paciente puede indicarnos la necesidad de volver a explorar estos aspectos
segn la evolucin del proceso

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Atencin a los familiares segn los procedimientos

Suicidio
de Procesos de Duelo Complicados36

Derivacin a SM colaboracin en el seguimiento

Intento de suicidio
con los elementos de la tabla 5

Ideacin suicida o
riesgo de suicidio

Explorar factores de riesgo

Explorar estresores actuales

Explorar emociones, sentimientos,

pensamiento y fantasas bsicos (tabla 3)

Explorar abuso o dependencia de drogas

(incluidas las legales)

Hay abuso o dependencia? S Derivar a tratamiento integral adaptado a las necesidades (TIANC)53
No Colaboracin en el seguimiento

Explorar depresin mayor S Derivacin a SM y /o tratamiento provisional84

No Colaboracin en el seguimiento

Explorar depresin mayor S Colaboracin en el tratamiento integral adaptado a las necesidades (TIANC)52,53
No Colaboracin en el seguimiento

Aplicar las indicaciones

de las tablas 6 y 7

Se sigue apreciando el riesgo? No Seguimiento cuidadoso

S Interconsulta con SM

Aplicar indicaciones
de la tabla 8

El riego es reciente o se
recrudece?
S
Realizar las tres exploraciones
Para decidir si:
bsicas:
2
&+ )'&*,$+
Lo sigue pensando?
2
 )#-#7&
Cmo?
2
 )#-#7&
,)" &+
Tiene los medios?

Figura 1. Pautas de actuacin para las entrevistas en APS ante el suicidio o el riesgo de suicidio.

Como hemos visto, no se puede mantener que exista un
solo perfil psicolgico ni una estructura de personalidad es-
pecfica en las personas con conducta suicida6. Como tampo-
co existen frmacos especficos para el suicidio en general ni
para la ideacin suicida. Hemos recordado, adems (tabla 3),
que los sentimientos y cogniciones asociados a la motiva-
cin suicida son variados, si bien suele predominar la tris-
teza profunda, la desesperanza, la intolerancia al dolor men-
tal y al sufrimiento, y el sentimiento de culpa consciente o
inconsciente, que a menudo se asocia a ir contra el propio
sujeto y contra los dems (tabla 3). Como ya dijimos, siem-
pre hay un componente de culpa, vergenza y/o ira en el sui-
cidio, dirigido contra uno mismo y/o contra los dems. En
resumen que, como muestran algunos suicidios aparatosos
que han llegado a la opinin pblica como catstrofes, la or-
ganizacin de la relacin que existe bajo las tendencias sui-

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Riesgo elevado o inminente?

S No

Otros cuadros y situaciones Abuso de alcohol Depresin mayor

Aplicar las indicaciones de las tablas 6 a 9

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y/o tratamiento
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Figura 2. Valoracin del riesgo suicida y pautas consecutivas (derivada de6).
TABLA 6.Clnica de atencin primaria a la salud mental en los diversos grupos de riesgo de suicidio
Grupo clnico
Suicidas
Familiares del suicida
Riesgo de suicidio
Intento de suicidio
Ideacin suicida
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-


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Actitud clnica
Atencin a los propios equipos clnicos: en cada
equipo clnico debe haber un equivalente del
comit de la muerte y el comit o la sesin
del suicidio
Atencin como procesos de duelo complicados43
Vinculacin con el sujeto Exploracin de los factores
de riesgo. Exploracin de la inminencia (los
3 temas o preguntas clave)
Aplicacin de los 5 elementos secuenciales
expuestos en la tabla 8. En caso de riesgo grave,
derivacin (urgente o no) a SM
Pactos a 3 bandas para asegurar la colaboracin
del paciente y de la familia o allegados39
Vinculacin con el sujeto. Exploracin de la
organizacin de la relacin que ha llevado al I.S.
Valoracin del riesgo vital y del riesgo psicolgico
(personal y familiar)
Actitud clnica segn dicha organizacin de la
relacin. Interconsulta con servicios de SM
Vinculacin con el sujeto. Exploracin de la
organizacin de la relacin que lleva a tal ideacin
Actitud clnica segn dicha organizacin de la
relacin. Interconsulta con servicios de SM
psicolgicamente orientados
-
# #%0"
"

-
# #%0"
"


&(!"'# &(!"'#
Actividades fuera de la consulta
Influenciar desde la APS a la comunidad, sus
organizaciones, sus medios de comunicacin, su
cultura Evitar los nichos de aislamiento y Equidad,
equidad y equidad
Indispensable el apoyo comunitario
En caso de riesgo grave, derivacin urgente a
dispositivos de SM, incluso hospitalarios
Indispensable el apoyo familiar y comunitario:
gestionarlo unto con SM y SS
Pacientes suicidiarios o con intentos de suicidio graves
y o retirados (ms de 1): derivacin (urgente o no)
a SM. Indispensable la atencin a la familia o medio
ntimo del sujeto
Para que colabore en su contencin
Para la mejor adaptacin posible al grave proceso
de duelo que supone el IS
Para establecer pactos a 3 bandas39
En casos no graves o urgentes: interconsulta
o derivacin a SM
Pacientes suicidiarios o con intentos de suicidio
previos graves y o retirados (ms de 1): interconsulta
y/o derivacin (urgentes) a SM
Indispensable decidir quin va a ser el clnico principal
del paciente (SMoAPS)
Indispensable decidir si se hace jugar un papel a los
familiares y allegados
En casos no graves o urgentes: interconsulta con SM
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TABLA 7. Indicadores clnicos de potencialidad suicida
(derivada de6,7)
Reduccin de los intereses vitales y relacionales
Inhibicin en la conducta y comunicacin
Aumento del aislamiento
Alta impulsividad
Ansiedad intolerable
Deseos de muerte no ambivalentes e idealizacin del suicidio
Desesperanza
Aumento de la desconfianza
Suicidio reciente de un familiar o amigo
Antecedentes de intentos anteriores
El entrevistador se siente asustado, inhibido, impotente
o enfadado frente al paciente
cidas ms graves es una organizacin melanclica, grave-
mente depresiva, as como elementos paranoides y/o
delirantes ms o menos descollantes. El alcohol, las drogas y
varios tipos de psicofrmacos pueden agravar la tendencia
suicida. En ocasiones an ms frecuentes, la clnica suicida
aparece vinculada a la organizacin dramatizadora (histri-
nica) de la relacin36,84.
En la APS, la principal medida preventiva parece ser la
capacitacin en la tcnica de entrevista clnica con fines
diagnsticos y de contencin psicolgica y para su aplica-
cin en las entrevistas de los pacientes en riesgo o con facto-
res der iesgo importantes6,7,80 (figs. 1 y 2). Se trata de inten-
tar vincularles con la asistencia y lograr una vinculacin
personal, que pueden resultar protectoras67-72,85,86. Como en
el tema de los procesos de duelo o las entrevistas motivacio-
nales, que muestran que es posible capacitar a los profesio-
nales de APS para las aproximaciones fundamentales que
precisan estos problemas43,87, estudios sobre el suicidio co-
mo el realizado en la isla sueca de Gotland donde otros evi-
dencian que la formacin de los mdicos en la prevencin y
tratamiento de las depresiones hace descender la tasa de sui-
cidio de los aos siguientes. Hoy se sabe que dicho descenso
es solo temporal, por lo que se deduce que la formacin de-
be ser continuada6: no basta con cursos y seminarios puntua-
les, sino que, salvo excepciones, se necesitan reciclajes pe-
ridicos y/o bien la participacin en grupos tipo Balint6,88.
Como en otros muchos temas de salud mental, la personali-
dad y actitudes de los profesionales juegan un papel deter-
minante en la asistencia continuada89.
El perfil ms frecuente del paciente con riesgo de suicidio
suele ser el de un varn adulto, con una adiccin crnica al
alcohol de ms de 9 aos de evolucin, con un consumo cr-
nico y persistente y de inicio precoz. No es infrecuente que
presente antecedentes de sobredosis6. En la base existen
siempre trastornos de personalidad graves y un trastorno de-
presivo asociado, pero habr que explorar la posibilidad de
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una psicosis (delirante o desintegrativa) ms o menos encu-
bierta. El otro perfil descollante es el del varn de ms de
65 aos separado o divorciado, aislado socialmente, con un
trastorno mental grave y/o con prdidas, duelos o enferme-
dades recientes.
Tan solo algunos comentarios para la atencin
a alguno de los grupos poblacionales afectados
por el suicidio
Los tratamientos ms eficaces para reducir el intento suicida
son el tratamiento de la adiccin, si esta existe, y diversas
formas de psicoterapia6,8,10,90. No hay un frmaco para la
idea de la adiccin, si esta existe, y diversas formas de psi-
coterapia para la ideacin suicida ni una psicoterapia fcil y
rpida para esas comunicaciones y sentimientos53,54. Ade-
ms, como en el caso de la depresin, no est demostrada la
eficacia de los antidepresivos para estos cuadros, particular-
mente en los jvenes y adolescentes, pero tampoco en los
adultos30,91,92. Por tanto, el uso de antidepresivos sin un
diagnstico de qu tipo de relacin suponen esas comunica-
ciones o intentos est contraindicado: varios antidepresivos
aumentan la impulsividad, particularmente en adolescentes,
ancianos y sujetos predispuestos, con lo que se puede estar
facilitando el suicidio30,75,86,91,90.
Si el mdico de APS decide que el tratamiento farmacol-
gico es imprescindible y urgente, debe escoger frmacos an-
tidepresivos con espectro sedante y con escasa potencialidad
letal, es decir, antidepresivos que no sean potentes anticoli-
nrgicos. Tambin debe poner especial cuidado en que el pa-
ciente no acumule dosis letales del frmaco prescrito: pres-
cripciones subclnicas y en envases y dosis pequeos pueden
llevar ms trabajo a los profesionales de APS, porque hacen
que el paciente nos visite ms. Pero esas mismas visitas pue-
den servir como forma de vincularle y, adems, evitan un
desenlace trgico de la situacin usando para ello los psico-
frmacos prescritos por el profesional.
Como decamos, las intervenciones fundamentales son psi-
coteraputicas. Por su mayor facilidad de estudio, las interven-
ciones psicoteraputicas ms estudiadas y halladas eficaces
son las cognitivo-conductuales y similares, incluyendo la psi-
coterapia cognitivo-conductual dialctica, la terapia de resolu-
cin de problemas, la psicoterapia racional-emotiva y determi-
nadas formas de psicoterapia de grupo. Otras aproximaciones
psicoteraputicas que se han mostrado tiles son la psicotera-
pia psicodinmica o psicoanaltica y la terapia interperso-
nal6,10,11,30,89. Salvo excepciones, tales formas especficas de
psicoterapia no pueden ser realizadas por los profesionales
de APS, pero estos deben conocerlas, saber cmo vincularse
con el paciente, cmo proporcionarle seguimiento y apoyo a lo
largo del proceso y cmo coordinarse con otros profesionales
de salud mental y servicios sociales10,11,67-72,74,85,86,.
En ese sentido, para el profesional de APS puede ser acon-
sejable seguir algunos de los protocolos relacionados con las
FMC. 2016;23(2):61-76 71
Jorge L. Tizn. Aspectos clnicos del paciente con riesgo de suicidio: atender como enfermedad o como comunicacin?
crisis suicidas publicados en la literatura92,93, que resumimos
en las tablas 8 y 9. Parecen razonables desde nuestra experien-
cia clnica y la literatura que conocemos, aunque no sabemos
de estudios empricos que los apoyen especficamente.
Dadas las limitaciones de este trabajo, sintetizamos otras
indicaciones fundamentales para la atencin clnica a estos
problemas: las enfermedades somticas crnicas altamente
incapacitantes, dolorosas o graves se relacionan con una ma-
yor tendencia al suicidio, porque se asocian al dolor, al sufri-
TABLA 8. Componentes secuenciales de la atencin al riesgo de suicidio desde la atencin primaria a la salud mental
Qu hacer
Primer Atender a sus ideas.
elemento: Creerle
vinculacin Tener en cuenta sus afecciones biolgicas
emocional con Atender a sus emociones
el consultante Empatizar y reflejar sus sentimientos
Poder hablar de sus motivaciones
Segundo Facilitar la expression abierta
elemento: Preguntas abiertas
gravedad Men de sugerencias sobre sus sentimientos
del riesgo y posibilidades en la vida
Revisar los protocolos clnicos y preventivos sobre
el suicidio
Los 3 temas clave: Lo ha pensado recientemente?
Sabe cmo lo hara? Tiene ya los medios y/o
la preparacin? (Y, si es necesario, las 7W)
Tercer Explorar interactivamente si hay otras soluciones
elemento: la Explorar los pros y contras de las mismas
idea suicida Insistir en la irreversibilidad del suicidio
como problema Mientras que los problemas suelen ser temporales,
a pesar de graves
Cuarto A tiempo. No precipitarse pero, desde luego, no
elemento: demorarla: interconsulta o derivacin a SM, involucrar
actividad a familiares, involucrar a un tutor o acompaante
asistencial teraputico, recomendar firmemente un tratamiento,
consecuente indicar la hospitalizacin (en este caso, ha de ser
inmediata), etc.
En este momento, suele ser conveniente mostrarse
firme, seguro y directivo. Si el riesgo es grave, ver
cmo evitar que el sujeto se quede solo
Si el riesgo no es tan grave, utilizar un Familiar o una
persona profesional, semiprofesional o de la
comunidad como Acompaante teraputico
Quinto Programar un seguimiento. Primero prximo; luego
elemento: espaciarlo progresivamente (esta medida, en s
seguimiento misma, es teraputica)
Evaluar en esas visitas tanto la evolucin de sus
sentimientos y actitudes como la ideacin suicida
Convocar una sesin clnica sobre el suicidio y la
ideacin suicida en el centro de Salud: imprescindible
en el caso de pacientes conocidos que se suicidan
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miento emocional, a la desesperanza y a una prdida impor-
tante de autonoma. Una atencin primaria a la salud mental
ha de estar siempre atenta al componente afectivo que las
acompaa y explorarlo habitualmente59,61,79.
Las situaciones de duelo en general deben considerarse
como un factor de riesgo30. No solo el duelo por la prdida
de un familiar cercano, sino tambin por las prdidas econ-
micas y/o de empleo, el descenso en la posicin social y la
migracin.
Qu no hacer
(cada elemento incluye los anteriores)
No dedicarle el tiempo o la repeticin de citas necesaria
Quitarle importancia a la comunicacin y centrarse tan solo
en la depresin como enfermedad
Evitar los sentimientos del paciente
La falsa empata y el empatismo
Discutir de entrada sus motivaciones
Echarle en cara cmo deja a los dems: hijos, pareja,
allegados
Juzgarle: an no tenemos ni idea de su mundo interno ni de sus
sufrimientos
Contar de entrada nuestra historia, ponerse como ejemplo,
manifestar como ejemplo nuestras normas oactitudes
No tener en cuenta las recomendaciones anteriores
Preguntas cerradas
No soportar el silencio del depresivo real o su llanto, su tristeza,
su culpa o su ira
Aceptar la irreversibilidad de la idea de suicidio sin transmitir que
no podemos quedarnos detenidos ante la misma, que ambos
tenemos la obligacin de actuar
Por ejemplo, recomendando el ingreso sin ms en casos graves
o con gran ansiedad
Dejar de explorar, acoger y empatizar con las dificultades vitales
si el sujeto no toma esa solucin definitiva
No interconsultar con SM
Derivar inmediatamente sin haberse vinculado y/o haber
reflexionado conjuntamente sobre el problema: muestra
nuestra vulnerabilidad y puede facilitar la ideacin suicida
Deberamos trabajar nuestras actitudes y conocimientos para no
mostrarnos dubitativos, tmidos, ignorantes o desbordados por
esta situacin, que s es propio de la APS: con esas actitudes
podramos favorecer el suicidio
Dejar solo al sujeto: fsicamente, o sin poder compartir sus
sentimientos e ideas
Deshacerse del consultante inmediatamente, mediante el envo
a urgencias u otras vas
No interesarse por su evolucin
No revisar los protocolos clnicos y preventivos sobre el suicidio
No reflexionar sobre el tema en equipo
Abstenernos de evaluar la situacin con nuestros propios medios,
independientemente de que existan profesionales ms
conocedores del tema
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TABLA 9. Algunas preguntas bsicas que pueden orientar al
mdico de atencin primaria en la evaluacin de un paciente
con un intento suicida reciente (derivada de98).
Fue peligroso el mtodo elegido?
Crea el paciente que iba a funcionar el mtodo elegido?
Est sorprendido de haber sobrevivido?
Haba posibilidades de que fuera descubierto?
Sinti alivio al ser salvado?
Intentaba el paciente transmitir un mensaje o solo quera
morir?
Se trataba de un intento impulsivo o planeado?
Han cambiado las circunstancias psicolgicas y vitales que
determinaron el intento?
Existen numerosos programas y protocolos aplicables pa-
ra la atencin primaria a los procesos de duelo, comenzando
por la mayora de los subprogramas de salud mental del
PAPPS6,7,43,80 que el profesional de APS ha de saber poner
en prctica. El riesgo de suicidio disminuye en los pacientes
depresivos tratados de forma continuada y en los que se rea-
liza una prevencin de las recurrencias6,67,72. No sabemos si
por la vinculacin a un tratamiento (y a unas personas: los
cuidadores) o por los propios efectos de los antidepresi-
vos90-92. La recurrencia en los episodios depresivos aumenta
el riesgo. Un momento de especial riesgo se da en el inicio
del tratamiento con frmacos antidepresivos, cuando la inhi-
bicin puede disminuir antes que la ansiedad, los sentimien-
tos de culpa y de desesperanza6. El profesional de APS pue-
de jugar un inestimable papel en la vinculacin con estos
pacientes, en ofrecerse como persona de referencia y conten-
cin y en la aplicacin de algunas medidas cognitivo-con-
ductuales de psicoterapia.
Las psicosis y la as llamada esquizofrenia supone otro
importante grupo psiquitrico de riesgo en APS: se piensa
que ms de un 10% de los pacientes esquizofrnicos consu-
ma el suicidio, en especial en la juventud y en los momentos
iniciales del tratamiento (s este es integral); en cualquier
otro momento, en el caso de los tratamientos unidimensiona-
les habitualmente administrados a los pacientes con psicosis
en nuestras sociedades37-39. Aqu el papel del mdico de fa-
milia debera consistir en intentar ayudar a deslindar las mo-
tivaciones y sentimientos de la ideacin suicida: alucinacio-
nes auditivas, delirios o desilusiones que impulsan al
suicidio u homicidio, desesperanza tras percibir realistamen-
te en qu se va a convertir la vida futura?37,38. Pero su papel
fundamental consiste en asegurar el seguimiento del pacien-
te, ayudar a que el tratamiento sea lo ms integral posible39,
proponerse asimismo como una figura de vinculacin y con-
tinuidad, y ayudar en los cuidados biolgicos del trastorno,
as como de las enfermedades intercurrentes, evitando la in-
dicacin o el uso disparatado de psicofrmacos que a menu-
do hoy se realiza38,39.
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Los consultantes que, probablemente, comunican ms a
menudo la ideacin suicida y realizan ms intentos de suici-
dio son las personas con un trastorno lmite o borderline de
la personalidad (que hoy deberamos entender como un tras-
torno por disregulacin emocional)94. Su dinmica psicol-
gica interna es la que les lleva a ello: sus relaciones internas
y externas suelen estar marcadas por una elevada impulsivi-
dad, sentimientos de desesperanza y de culpa, por masoquis-
mo y rupturas de los tratamientos en curso, adems de ras-
gos de conducta agresiva y una elevada tendencia a necesitar
controlar a los dems mediante actuaciones iracundas o dra-
mticas, entre las que puede incluirse la actuacin suicida.
El riesgo en este grupo de pacientes se eleva si se asocia el
abuso de drogas o trastornos en la alimentacin6,80. Como
en todos los grupos anteriores, la concomitancia de afeccio-
nes somticas mal o insuficientemente tratadas empeora el
pronstico31,32,65,66,95-97, por lo que el profesional de APS
tiene un importante papel en el cuidado de estos pacientes
asegurando el mejor tratamiento posible de las mismas, con
evitacin del dolor y la ansiedad, ayudando a que el trata-
miento psicolgico-psiquitrico sea lo ms integral posible y
vigilando la dispensacin de psicofrmacos, que a menudo
son utilizados para los intentos de suicidio por estos pacientes.
En cualquiera de los grupos o personas, ya hemos dicho
que no debe banalizarse ninguna comunicacin de intencin
suicida. Tampoco confiar en sbitas e inesperadas mejoras
en un paciente que ha presentado potencialidad suicida. Una
mejora inexplicable puede ser debida a una mayor determi-
nacin a suicidarse6,43,57. Por eso es importante haber habla-
do previamente con el paciente de los motivos de sus ideas
suicidas (en relacin con qu sentimientos, fantasas o ansie-
dades y de qu modo siente que el suicidio es la solucin a
su problema). Tambin deben investigarse los planes suici-
das (cmo, cundo, en relacin con qu acontecimientos y
con qu medios realizarlo), ya que pueden ayudar a prevenir
situaciones desencadenantes y a alejar del paciente los me-
dios para el suicidio. Para ello, a menudo son sumamente
tiles tcnicas de entrevista familiar como el pacto a 3 ban-
das entre el paciente, el profesional y los familiares o allega-
dos ms prximos39.
Como muestran las tablas y figuras, la asociacin de tras-
torno psiquitrico e ideacin o antecedentes de conducta sui-
cida siempre debe ser un criterio de derivacin a salud men-
tal. Si el riesgo suicida parece elevado o inminente, la
derivacin ha de hacerse con urgencia y debe contemplarse
la posibilidad de un ingreso hospitalario (fig. 2). Todo ello
no obsta para que, en el futuro, vuelvan a ser necesarios los
pactos a 3 bandas para prevenir nuevos intentos de suicidio.
Para realizar las indicaciones que venimos mencionando,
la tcnica fundamental para el mdico o enfermera de APS
es la entrevista clnica (como en otras muchas intervencio-
nes en atencin primaria y, en especial, en la atencin prima-
ria a la salud mental)98. En estos casos, las entrevistas deben
FMC. 2016;23(2):61-76 73
Jorge L. Tizn. Aspectos clnicos del paciente con riesgo de suicidio: atender como enfermedad o como comunicacin?
tener suficiente frecuencia y continuidad como para asegurar
la vinculacin. Deben realizarse de forma tranquila y abier-
ta, no protocolizadas, procurando establecer una relacin
emptica con el paciente y explorando con su ayuda los ele-
mentos expuestos en las tablas 6 a 9. Si se sospecha poten-
cial suicida, es necesario explorar y aclarar el asunto, lo cual
incluye los temas perentorios incluidos en las tablas 7 a 9. El
hecho de atender a la ideacin suicida e interrogar sobre la
misma no pone esas ideas en la mente del paciente. Al con-
trario: a menudo, el paciente torturado por sus ideas de sui-
cidio suele sentirse reconfortado al poder hablar de ello con
tranquilidad, sin rias ni espantos suplementarios por parte
del interlocutor, as como por el valor y el inters del mdico
en compartir y enfrentar esas ideas conjuntamente.
Agradecimientos
Al Dr. Ramon Ciurana, por sus recomendaciones editoriales.
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