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PROLAPSO DE LA GLNDULA DEL TERCER PARADO

Introduccin
En el perro la protrusin de la glndula del tercer prpado (GTP) ha sido reportada por
ms de 30 aos en el mundo. De igual modo, existen reportes actuales que indican la
presentacin de esta patologa oftalmolgica en otras especies, como felinos y leporinos
(Chahory et al. 2004). Algunas razas de caninos, especialmente el Cocker Spaniel
Americano, Bulldog ingls, Beagle y Pequins en edades tempranas (Morgan et al.
1993), presentan predisposicin para desarrollar prolapso dorsal de la glndula del
tercer prpado. Se sabe que este proceso se desencadena por debilidad y desarrollo
incompleto de los ligamentos que sostienen la base de la glndula contra el tejido
periorbitario (Christmas 1992, Morgan et al 1993)

El sistema lacrimal del ojo canino est conformado por la glndula lacrimal, glndula del
tercer prpado, glndulas lacrimales accesorias, pelcula lacrimal precorneal,
secreciones mucosas, puntos y canalculos nasolacrimales, conducto nasolacrimal y
punto nasal (Slatter 2001).

En el pasado, errneamente se recomendaba la extirpacin de la glndula del tercer


prpado prolapsada (Dugan et al. 1992). Sin embargo, se pudo establecer una
correlacin entre la extirpacin de la glndula y el desarrollo de queratoconjuntivitis sicca
(Saito et al 2001). La remocin de la glndula, inicialmente desencadena cambios
cualitativos en las lgrimas, con incremento del pH lacrimal y microlesiones del epitelio
queratoconjuntival y posteriormente se disminuye la cantidad de la produccin acuosa
lacrimal (Saito et al 2001, Slatter 2001).

Revisin bibliogrfica
Definicin:
Los perros y los gatos tienen dos glndulas lacrimales en cada ojo.

La glndula del tercer prpado o nictitante, se localiza en la base del cartlago hialino,
en la superficie bulbar entre la crnea y el prpado. Es responsable de la produccin del
30 a 50% de la porcin acuosa de la pelcula precorneal (Slatter, 2005).

El prolapso de la glndula, conocido como cherry eye, hipertrofia o hiperplasia


glandular, es el desorden primario ms comn en el tercer prpado.

Etiologa
Se relaciona habitualmente con la incapacidad del tejido conjuntival bulbar en la porcin
ventral del tercer prpado y los tejidos periorbitarios, para impedir que la glndula se
mueva dorsalmente; una vez se prolapsa, la exposicin crnica hace que duplique su
tamao y se inflame (Slatter, 2005; Plummer et al., 2008).
En esta etapa puede existir secrecin ocular mucopurulenta y suele acompaarse de
epfora por la alteracin funcional del lago lagrimal medial. La exploracin clnica suele
ser normal y en la exploracin oftalmolgica lo ms evidente es la presencia de esta
masa lisa, rosada en el canto medial. Puede cursar con hiperemia conjuntival leve y
escasa secrecin serosa pero sin blefaroespasmo ni otras molestias. Se observa que la
masa puede extenderse a partir de la conjuntiva bulbar del tercer prpado y que el borde
de avance de la membrana nictitante no es visible. Por lo general no existe ulceracin y
su diagnstico generalmente se lleva a cabo por la apariencia clnica. Debe descartarse
la eversin del cartlago a travs de la palpacin. Se debe considerar la aspiracin con
aguja fina para una citologa de manera de descartar una neoplasia (Morgan 2007,
Turner 2010).

La histopatologa bsica de las glndulas prolapsadas no es comprendida en su


totalidad; las biopsias indican una dacriocistitis con inflamacin intra y extra glandular
pero la condicin de la glndula lagrimal del mismo ojo an es desconocida (Morgan,
2007, Turner 2010).

Frecuentemente es unilateral y ocurre antes del primer ao de vida, siendo inusual


bilateral (Baungarten et al., 2008; Plummer et al., 2008) cuando sucede, la literatura
reporta que es simultneo o con mximo tres meses de diferencia entre uno y otro
(Mazzucchelli et al., 2009).

Muchas de las razas predispuestas a desarrollar queratitis sicca tambin tendran


tendencia a desarrollar prolapso de la glndula del tercer prpado (Carter y Colitz, 2002).

Figura N1: Anatoma del tercer prpado. 1. Figura N2: prolapso del tercer parpado.
Cartlago 2.Conjuntiva 3.Glndula del tercer
prpado 4.Retinculo fascial 5.Vasos
sanguneos.

Diagnostico:
Generalmente se lleva a cabo por la apariencia clnica.

Diagnstico diferencial:

Neoplasias glandulares, quistes congnitos, hipertrofia inmune del tercer prpado y


luxacin del cartlago del tercer prpado.
Tratamiento
El tratamiento es exclusivamente quirrgico y comprende la exresis de la glndula o la
fijacin y reposicionamiento de la misma (Plummer et al., 2008; Peixoto & Galera, 2009).
Generalmente se prctica la tcnica perfeccionada por el cirujano.

Anatoma quirrgica:
Mtodo del Bolsillo o Tcnica de Morgan.

1 Paso: Exposicin del tercer prpado afectado, mediante la colocacin de un clamp


conjuntival en cada extremo libre del tercer prpado. Tambin, en vez de usar los
clamps, se pueden pasar dos cabos de seda 3-0 USP. Posteriormente, se pasan dos
cabos de seda 3-0 USP por el borde libre de la glndula prolapsada. Este procedimiento
permitir una amplia retraccin y visualizacin de la base de la glndula.

Figura N3. A) Glndula del tercer prpado prolapsada. B) Se


produce exposicin del tercer prpado afectado con la ayuda de
dos clamps conjuntivales pequeos y dos cabos de seda 3-0 USP.

2 Paso: Se realiza una incisin elptica completa de la mucosa conjuntival que recubre
la base de la glndula del tercer prpado prolapsada.

Figura N4. A) Se realiza una incisin


elptica a lo largo de la mucosa
conjuntival que recubre la base de la
glndula del tercer prpado.
3 Paso: Se hace diseccin roma de la mucosa conjuntival de la base glandular y se
crea un saco subconjuntival entre la porcin escleral y el cartlago del tercer prpado.

Figura N5. B) Se crea un saco


subconjuntival entre la porcin escleral
y el cartlago del tercer prpado.

4 Paso: Se practica diseccin y eliminacin completa de la conjuntiva periglandular de


la glndula prolapsada.

Figura N6. A) Se elimina la conjuntiva


periglandular prolapsada.

5 Paso: Se introduce la glndula del tercer prpado desprovista de su recubrimiento


conjuntival en el saco subconjuntival previamente creado.

Figura N7. B) Se introduce la glndula del tercer


prpado desprovista de su recubrimiento conjuntival
en el saco subconjuntival previamente creado.
6 Paso: Se suturan los bordes conjuntivales con PDS 6-0, mediante patrn de sutura
invaginante de Lembert. El nudo de anclaje debe ser submucoso y el nudo de remate
de la sutura debe ser terminado en la cara externa de la porcin medial del tercer
prpado.

Figura N 8. Tcnica de creacin de un


saco subconjuntival por conjuntivectoma
periglandular, para resolver el prolapso de la
glndula del tercer prpado en caninos. Se
suturan los bordes conjuntivales con un
patrn de Lembert. El punto de inicio debe
ser submucoso.

Instrumentos y materiales
Previa depilacin palpebral, el ojo afectado debe ser lavado copiosamente con solucin
de agua con yodo povidona (Lpez et al. 2011).

1. dos clamps conjuntivales pequeos.


2. porta agujas Derf.
3. mango y hoja de bistur.
4. pinza de Castroviejo.
5. Tijera.
6. Acido poliglicolico.

Tcnica de anestesia
Segn la evaluacin preanestesica, se trataba de u pasiente adulto joven, clnicamente
sano, sometido a un procedimiento quirrgico programado (ASA2). (Lpez et al. 2011).

PROTOCOLO

Cefalotina (30mg/kg)
Premedicacin Tramadol (2mg/kg)
Acepromacina (0,04/kg)

Ketamina (15mg/kg)
Diacepam (0,25 mg/kg)
Induccin Lidocana
Dexametazona (directo al ojo)

Mantenimiento Ketamina (0,5mg/kg)


Desxametaxona
Resultados y Discusin
Cada procedimiento tiene ventajas y desventajas de tipo tcnico y funcional, que
incluyen dificultad para colocar suturas, riesgo de perforacin del globo ocular,
ulceracin corneal, inflamacin, dehiscencia e inmovilidad del tercer prpado, entre
otros (Slatter 2001).

La tcnica de imbricacin conjuntival, descrita por Morgan (1993) ha ganado gran


aceptacin frente a la tcnica de fijacin rgida de la glndula prolapsada al periostio de
la rbita sea (Stanley y Kaswan 1994), ya que la primera es muy sencilla, en tanto que
la ltima es dificultosa y requiere que sea practicada por un cirujano experimentado
(Lackner 2001).

La tcnica propuesta por Plumer y col (2008) tiene como objetivo anclar al cartlago
nictitante la glndula prolapsada. Sin embargo, la colocacin de la sutura dentro de ste
podra potencialmente restringir el flujo sanguneo de vasos adyacentes, producir
inflamacin, dehiscencia o ruptura de los puntos de sutura y as generar recidiva del
prolapso de la glndula. Con la tcnica descrita en esta comunicacin, el cartlago no
es maltratado, con lo cual la inflamacin es mnima y se evita la ruptura de los puntos
de sutura.

La tcnica de conjuntivectoma periglandular descrita en este trabajo requiere de un


mayor refinamiento quirrgico que la tcnica descrita por Morgan y col (1993) y
ligeramente modificada por Rhea y col (1999). Cuando se practique este procedimiento
siempre se debe realizar diseccin y hemostasia meticulosas del sitio operatorio (Slatter
2001). Un punto crtico de este procedimiento, y quizs de todas las tcnicas empleadas
para el reposicionamiento de la glndula prolapsada, es la colocacin adecuada de las
suturas, ya que el traumatismo corneal yatrognico o la dehiscencia pueden ser dos
complicaciones previsibles en este tipo de ciruga (Lackner 2001).

La imbricacin conjuntival (Morgan y col 1993) no afecta la funcionalidad del tercer


prpado. Sin embargo, la mucosa periglandular queda invaginada dentro de un saco
subconjuntival, lo que puede desencadenar una reaccin inflamatoria (tipo cuerpo
extrao) acompaada de dehiscencia y recidiva del prolapso. Si esta condicin no es
tratada rpidamente se puede producir una infeccin ocular y arriesgar la viabilidad de
la glndula (Morgan y col 1993). Por esta razn es mejor la eliminacin de la mucosa
conjuntival periglandular a travs de una incisin elptica de la base de la mucosa
glandular y diseccin roma de la misma. Este nuevo procedimiento de conjuntivectoma
periglandular asegura una mejor reubicacin y fijacin de la glndula prolapsada.

En conclusin, yo prefiero la tcnica de Morgan, con algunas pequeas sutilezas,


dependiendo del ojo de cada paciente, ya que particularmente me resulta ms sencilla.
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