Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175

LEMBAR SARAN INSPEKSI SANITASI SEKOLAH


DATA UMUM Luas Bangunan :
Nama Sekolah :
Luas Tanah :
Nama Kepala Sekolah :
Tanggal Penilaian :
Alamat :
Jumlah Murid Rata : Nama Petugas :
Berdiri Tahun :
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175

Kesimpulan
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175

Rekomendasi

DaftarHadir ( Terlampir )

Cikeusal, .2017
MengetahuiKepalaPuskesmas Notulensi

dr. Ari Widodo ( ..)


NIP : 197609112005011006 NIP..
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175

LEMBAR SARAN INSPEKSI SANITASI SEKOLAH


DATA UMUM Luas Bangunan :
Nama Sekolah :
Luas Tanah :
Nama Kepala Sekolah :
Tanggal Penilaian :
Alamat :
Jumlah Murid Rata : Nama Petugas :
Berdiri Tahun :

Rekomendasi
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175