Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN CIKEUSAL
DESA SUKARATU
Jl. Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu, Serang 42175

SURAT PERNYATAAN
NO.

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Jabatan : Kepala Desa Sukaratu Kec. Cikeusal Kab. Serang
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh Masyarakat Desa Sukaratu Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang sudah terbebas dari dari kebiasaan Buang air besar di sembarang tempat. Oleh
karena itu kami mengajukan permohonan untuk dapat ditindak lanjuti dengan Verifikasi Desa
SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO TOKOH MASYARAKAT

1.
1

2.
2

3.
3

4.
4

5.
5

Cikeusal, 07 Agustus 2017


MENGETAHUI
KEPALA DESA SUKARATU

NIP.