BULAN :
TAHUN :
LOKASI :
CHEKLIST KETUNTASAN KEGIATAN PER-HARI
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai dengan cairan
pembersih
2 Mengosongkan tempat sampah
3
Membersihkan saringan(saluran)
air dari kotoran yang menyumbat
4 membersihkan dinding-dinding
5 Membersihkan langit-langit
6 Membersihkan ventilasi
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran
air
9
Mengecek alat/perlengkapan toilet
10 Mengecek kelayakan fungsi
pengharum ruangan
11 Mengecek kelayakan fungsi
engsel,gagang,kunci,gembok,geren
del pintu
12
Mengecek fungsi saklar dan lampu
13 Mengecek papan tulisan tata tertib
dan peringatan
14 Membersihkan keset
SUPERVISI (paraf) :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cikeusal
dr.ARI WIDODO
NIP.19760911 201001 1 006
CHEKLIST KEBERSIHAN MUSHOLA
BULAN :
TAHUN :